Une étude rétrospective sur la chirurgie endoscopique pour le traitement de l’abcès paravertébral chez les patients atteints de tuberculose spinale

Résumé

Cette étude a évalué le débridement endoscopique pour le traitement des abcès paravertébraux chez les patients atteints de tuberculose spinale. Par rapport à la chirurgie conventionnelle, elle a considérablement amélioré la durée de l’opération, la perte de sang, le séjour à l’hôpital, le soulagement de la douleur et les résultats neurologiques, avec moins de complications et aucune récidive. Ces résultats mettent en évidence son efficacité et son innocuité. D’autres études à long terme sont recommandées.

Résumé

La tuberculose spinale (TB) reste un problème de santé mondial important, nécessitant l’élaboration de stratégies de traitement innovantes. Cette étude clinique visait à évaluer l’efficacité et l’innocuité du débridement endoscopique en tant qu’approche peu invasive pour le traitement des abcès paravertébraux chez les patients atteints de tuberculose spinale. Au total, 52 patients diagnostiqués avec des abcès de la tuberculose paravertébrale ont été inclus dans cette étude rétrospective. Les patients ont été répartis en deux groupes : le groupe de débridement endoscopique (n = 30) et le groupe de chirurgie ouverte conventionnelle (n = 22), en fonction du type de chirurgie qu’ils ont reçu. Les résultats cliniques ont été évalués au départ, après le traitement et lors de visites de suivi à intervalles réguliers, y compris la durée de l’opération, la perte de sang peropératoire, la durée totale du séjour à l’hôpital, le soulagement de la douleur et l’amélioration neurologique. Les résultats de cette étude démontrent que le débridement endoscopique est un traitement très efficace des abcès paravertébraux chez les patients atteints de tuberculose spinale. Les patients du groupe de débridement endoscopique ont constaté des améliorations significatives de la durée de l’opération, de la perte de sang peropératoire, de la durée totale du séjour à l’hôpital, du soulagement de la douleur et de l’amélioration neurologique par rapport à ceux du groupe de chirurgie ouverte conventionnelle. De plus, l’approche endoscopique a entraîné moins de complications, telles que les infections de la plaie et l’instabilité postopératoire, aucun cas de récidive n’ayant été observé pendant la période de suivi. Par conséquent, cette étude clinique met en évidence le potentiel du débridement endoscopique en tant que modalité de traitement sûre et efficace de la tuberculose spinale. La technique permet non seulement d’éliminer efficacement les tissus infectés, mais aussi d’accélérer le rétablissement du patient et de réduire les complications postopératoires. Des recherches supplémentaires et des études de suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer l’efficacité et l’innocuité à long terme du débridement endoscopique en tant que traitement standard de la tuberculose spinale.

Introduction

Le risque de tuberculose a augmenté au cours de la dernière décennie en raison de l’augmentation des souches bactériennes de tuberculose résistantes aux médicaments et de la prévalence des patients vivant avec le VIH. On estime que 10 millions de nouveaux cas de tuberculose et 1,6 million de décès dus à la tuberculose ont été signalés dans le monde rien qu’en 2021, soit une augmentation par rapport aux 1,5 million de 2020¹. La tuberculose des os et des articulations représente environ 1 à 2 % de tous les patients atteints de tuberculose, et la tuberculose spinale représente 50 % de tous les cas de tuberculose squelettique². La tuberculose spinale provoque souvent des douleurs et des symptômes d’empoisonnement systémique à la tuberculose. Dans les cas graves, elle peut entraîner une déformation cyphotique due à l’érosion vertébrale, à une lésion de la moelle épinière et à une paralysie. Un diagnostic et un traitement actifs peuvent aider à soulager les symptômes et à créer des conditions favorables à la récupération neuronale ^3,4.

La littérature sur les traitements de la tuberculose thoracique et lombaire décrit plusieurs protocoles, y compris un régime de médicaments antituberculeux tels que l’isoniazide, le pyrazinamide, la rifampicine et l’éthambutol, diverses approches chirurgicales telles que le débridement radical antérieur avec fusion du greffon ou le débridement postérieur avec fusion et fixation, ainsi que des méthodes peu invasives. La chimiothérapie antituberculeuse est établie comme le traitement principal de la tuberculose spinale (ST). La chirurgie est recommandée dans les cas présentant une instabilité vertébrale claire, une non-réponse à la chimiothérapie, une déformation croissante de la colonne vertébrale, des déficits neurologiques sévères ou de grands abcès paravertébraux (AP) avec ou sans compression de l’espace épidural. Les rapports indiquent que 10 à 43 % des cas de tuberculose spinale sont compliqués par une cyphose sévère et des lésions fonctionnelles neurales, nécessitant un traitement chirurgical principalement pour enlever la lésion et soulager la compression nerveuse ^5,6. L’objectif a toujours été de choisir une méthode sûre, efficace et moins invasive pour le traitement de la tuberculose spinale ^7,8. Les chirurgies mini-invasives de la colonne vertébrale (MIS) sont fréquemment utilisées pour traiter les troubles dégénératifs de la colonne vertébrale. Parmi celles-ci, les chirurgies endoscopiques complètes - un sous-ensemble établi du MIS - sont utilisées efficacement pour gérer les hernies discales et la sténose spinale. Néanmoins, leur efficacité dans le débridement des lésions de tuberculose vertébrale reste sous-explorée ^9,10.

Depuis janvier 2016, l’hôpital de l’amitié d’Urumqi a mis en place un débridement antérieur mini-invasif pour traiter la tuberculose lombaire avec abcès paravertébral. Afin de fournir une référence pour la pratique clinique future, nous avons comparé les résultats de cette méthode unique avec la fixation postérieure traditionnelle combinée à des techniques de débridement antérieur.

Protocole

Toutes les procédures impliquées dans l’étude actuelle ont été approuvées par le comité d’éthique de l’hôpital de l’amitié d’Urumqi, et tous les patients ont accepté la publication de leur matériel clinique, à condition que leur identité ne soit pas révélée. De janvier 2018 à janvier 2023, des matériaux cliniques et radiologiques, ainsi que des analyses sanguines de patients traités avec débridement antérieur pour une tuberculose lombaire avec abcès paravertébral, ont été analysés rétrospectivement. Le diagnostic de tuberculose spinale a été confirmé par des tests T-SPOT, des tests IRM et CT de la colonne vertébrale et des tests de culture de bacilles acido-résistants ^4,7,8. Les détails commerciaux de l’équipement concerné par cette étude sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation préopératoire

1. Effectuer des examens de laboratoire de routine, y compris des tests d’ESR, de RCP et d’anticorps antituberculeux pour tous les patients à l’admission.
2. Effectuer des examens radiologiques, tomodensitométriques et IRM pour la planification chirurgicale.
   REMARQUE : Les figures 1A et B représentent une vue IRM sagittale et horizontale représentative confirmant la présence de la tuberculose.
3. Enregistrez les informations de base, y compris les scores de lombalgie EVA¹¹, l’indice d’invalidité Oswestry (ODI)¹² et les scores ASIA de la moelle épinière¹³.
4. Administrer quatre médicaments antituberculeux (isoniazide, rifampicine, éthambutol, streptomycine/pyrazinamide) pendant 4 semaines avant l’opération.
5. Surveillez de près la fonction hépatique pendant le traitement.
6. Planifier l’intervention chirurgicale lorsque l’état général du patient est propice à l’intervention et lorsque la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) est inférieure à 40 mm/h.

2. Procédure chirurgicale de débridement endoscopique

1. Anesthésie et positionnement
   1. Administrer une anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’établissement) et effectuer une intubation trachéale¹⁴.
   2. Placez le patient en position couchée sur la table d’opération.
2. Préparation du site chirurgical
   1. Désinfectez soigneusement la zone chirurgicale pour maintenir des conditions aseptiques.
   2. Couvrez le patient avec une serviette stérile pour assurer un champ stérile autour du site chirurgical.
3. Planification de l’incision
   1. Utilisez la fluoroscopie à rayons X de l’arceau pour déterminer avec précision le point exact de l’incision chirurgicale.
   2. Après avoir identifié l’emplacement précis, faites une petite incision à l’endroit déterminé, en assurant une perturbation minimale des tissus.
4. Évaluation et planification du débridement
   1. Évaluez la gravité de l’infection et l’étendue des lésions tissulaires par une inspection visuelle et d’imagerie.
   2. Sur la base de cette évaluation, planifiez l’amplitude de débridement nécessaire pour traiter efficacement l’infection.
5. Procédure de débridement endoscopique
   1. Utilisez l’appareil à rayons X à arceau C pour déterminer la projection de surface de l’espace lésionnel. Sélectionnez le niveau foraminal droit de la lésion comme site de ponction de l’aiguille.
      1. Inclinez l’aiguille de ponction à 20-35 degrés par rapport au torse de la colonne vertébrale affectée pour faciliter l’expansion de la voie des tissus mous le long de l’aiguille vers le canal rachidien.
      2. Après avoir confirmé la position par fluoroscopie, faites une incision de 5 mm avec un scalpel pointu et établissez un tunnel sous-cutané à travers l’incision.
   2. Commencez la procédure en éradiquant complètement l’abcès paravertébral pour éliminer la principale source d’infection.
   3. Effectuer un traitement chirurgical de la tuberculose spinale lombaire, qui comprend la décompression du canal rachidien, la neurolyse, l’ablation par radiofréquence discale et l’insertion d’un cathéter spatial intervertébral ^3,5,10.
      1. Sous irrigation continue avec une solution saline stérile, utilisez une pince à nucléotomie et une pince à biopsie à travers l’endoscope foraminal pour éliminer les sécrétions purulentes et le tissu nécrotique caséeux, et pour exciser le séquestre, en nettoyant soigneusement la lésion.
      2. Prélever des échantillons de tissus de la lésion pour la culture bactériologique, les tests de sensibilité aux médicaments et l’examen pathologique. Obtenir un soulagement complet du bord avant du nerf et du sac de la dure-mère.
   4. Après la résection de la lésion, implantez une greffe osseuse autologue appropriée, généralement prélevée sur la crête iliaque postérieure, entre les vertèbres, en vérifiant l’efficacité de la fixation du greffon par rayons X.
   5. Administrer un traitement antibiotique localisé en plaçant 2 g de streptomycine et 0,3 g d’isoniazide directement dans la zone touchée pour améliorer le contrôle de l’infection et favoriser la guérison.
   6. Insérez un tube de drainage dans le site chirurgical pour permettre le drainage postopératoire des liquides, réduisant ainsi le risque d’accumulation de liquide et d’infection ultérieure.
   7. Fermez soigneusement l’incision, en vous assurant que toutes les couches sont solidement suturées à l’aide de sutures de taille 1 pour favoriser une cicatrisation optimale et minimiser le risque de complications postopératoires.
      REMARQUE : La figure 1C montre un tissu malade extrait à la suite d’une chirurgie endoscopique.

3. Soins postopératoires après un débridement endoscopique

1. Surveillez de près le drainage postopératoire et retirez le tube de drainage une fois que le débit est inférieur à 5 ml par jour, généralement dans les 2 à 4 semaines.
2. Poursuivre le traitement antituberculeux standard du patient, composé d’une association d’isoniazide (0,3 g, une fois par jour), de rifampicine (0,45 g, une fois par jour), de pyrazinamide (0,5 g, trois fois par jour) et d’éthambutol (0,75 g, une fois par jour) pendant les 2 premiers mois. Poursuivez avec une combinaison d’isoniazide (0,3 g, une fois par jour) et de rifampicine (0,45 g, une fois par jour) pendant les 4 prochains mois.
3. Examinez régulièrement le patient avec une imagerie de suivi et des tests sanguins pour surveiller la guérison et détecter rapidement tout signe de complication.

4. Débridement postérieur traditionnel

1. Administrer une anesthésie générale (selon les protocoles approuvés par l’établissement) et positionner le patient allongé sur la table d’opération.
2. Désinfectez soigneusement la zone chirurgicale et couvrez-la d’une serviette stérile pour maintenir un champ stérile. Utilisez la fluoroscopie à rayons X de l’arceau C pour déterminer et marquer le site de l’incision. Faites une incision longitudinale de 10 à 15 cm le long de la ligne centrale de la colonne vertébrale.
3. Exposez soigneusement les vertèbres affectées ainsi que 1 à 2 vertèbres normales adjacentes au-dessus et en dessous de la zone ciblée. Lavez soigneusement l’abcès avec une solution saline normale pour éliminer toute matière purulente et tout débris.
4. Administrer un traitement antibiotique localisé en plaçant 2 g de streptomycine et 0,3 g d’isoniazide directement dans la zone ciblée pour assurer l’éradication de l’infection bactérienne.
5. Insérez un tube de drainage dans le site chirurgical pour le drainage postopératoire. Fermez l’incision à l’aide de sutures de taille 1 en couches, en assurant une fermeture sûre de la plaie pour faciliter la cicatrisation et minimiser le risque d’infection.
6. Après l’opération, surveiller le débit de drainage et retirer le tube de drainage lorsque le volume est réduit à moins de 50 ml par jour. Poursuivre les protocoles postopératoires standard, y compris le traitement antituberculeux et l’imagerie et les analyses sanguines de suivi réguliers, afin d’assurer une bonne cicatrisation et de surveiller tout signe de complications.

5. Soins postopératoires après un débridement postérieur traditionnel

1. Retirez le tube de drainage lorsque le volume de drainage quotidien est inférieur à 20 ml, généralement 5 à 7 jours après la chirurgie.
2. Poursuivre le traitement antituberculeux standard du patient, composé d’une association d’isoniazide (0,3 g, une fois par jour), de rifampicine (0,45 g, une fois par jour), de pyrazinamide (0,5 g, trois fois par jour) et d’éthambutol (0,75 g, une fois par jour) pendant les 2 premiers mois. Poursuivez avec une combinaison d’isoniazide (0,3 g, une fois par jour) et de rifampicine (0,45 g, une fois par jour) pendant les 4 prochains mois.
3. Obtenir des radiographies 3 mois, 6 mois et 1 an après l’opération.
4. Vérifiez la VS dans le sang et les fonctions hépatiques et rénales à temps pendant le suivi.

6. Évaluation des résultats

1. Enregistrez le temps opératoire, l’hémorragie peropératoire et le volume de drainage postopératoire des deux groupes pendant et immédiatement après la chirurgie.
2. Observez le score EVA¹¹, le grade ASIA¹³, l’ODI¹², la durée de l’opération, l’hémorragie peropératoire, la durée du séjour à l’hôpital, les complications postopératoires et le taux de fusion du greffon osseux avant l’intervention et pendant le suivi.

7. Analyse statistique

1. Utilisez un logiciel d’analyse statistique pour analyser les données.
2. Exprimer les données de mesure en moyenne ± en écart-type.
3. Appliquez des tests t d’échantillon indépendant pour comparer les données de mesure et des tests du khi-deux pour les données nominales. Considérons P < 0,05 comme la norme de signification statistique.

Résultats

Cinquante-deux patients, dont 28 hommes et 24 femmes, âgés de 18 à 73 ans (50,2 ± 10,5) ont été inclus dans la présente étude. Trente patients ont été traités par débridement antérieur mini-invasif et fusion (groupe de chirurgie mini-invasive), tandis que 22 patients ont subi une chirurgie ouverte traditionnelle (groupe de chirurgie conventionnelle). Dans le groupe de chirurgie mini-invasive, il y avait 17 hommes et 13 femmes, âgés de 24 à 72 ans (51,4 ± 9,1), dont 18 co...

Discussion

La colonne vertébrale est l’un des endroits les plus courants de la tuberculose, en plus des poumons. Si elle n’est pas traitée en temps opportun, la fonction nerveuse peut être compromise, ce qui peut entraîner une paralysie et d’autres complications. La combinaison de médicaments antituberculeux et d’interventions chirurgicales est largement acceptée comme approche pour traiter la tuberculose spinale sévère. Le traitement chirurgical est la méthode la plus directe et l...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis