מחקר רטרוספקטיבי על ניתוחים אנדוסקופיים לטיפול במורסה פרה-חולייתית בחולי שחפת בעמוד השדרה

Summary

מחקר זה העריך דברידינג אנדוסקופי לטיפול במורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. בהשוואה לניתוח קונבנציונלי, הוא שיפר משמעותית את זמן הניתוח, אובדן הדם, האשפוז, שיכוך הכאבים והתוצאות הנוירולוגיות, עם פחות סיבוכים וללא הישנות. ממצאים אלה מדגישים את יעילותו ובטיחותו. מומלץ לבצע מחקרים ארוכי טווח נוספים.

Abstract

שחפת עמוד השדרה (TB) נותרה דאגה בריאותית עולמית משמעותית, המחייבת פיתוח אסטרטגיות טיפול חדשניות. מחקר קליני זה נועד להעריך את היעילות והבטיחות של דברידציה אנדוסקופית כגישה זעיר פולשנית לטיפול במורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. בסך הכל 52 חולים שאובחנו עם מורסות שחפת פרה-חולייתית נרשמו למחקר רטרוספקטיבי זה. המטופלים חולקו לשתי קבוצות: קבוצת הניתוח האנדוסקופי (n = 30) וקבוצת הניתוח הפתוח הקונבנציונלי (n = 22), בהתבסס על סוג הניתוח שקיבלו. התוצאות הקליניות הוערכו בנקודת ההתחלה, לאחר הטיפול ובביקורי מעקב במרווחי זמן קבועים, כולל זמן הניתוח, אובדן דם תוך כדי הניתוח, משך האשפוז הכולל, הקלה בכאב ושיפור נוירולוגי. תוצאות מחקר זה מוכיחות כי הכלה אנדוסקופית היא טיפול יעיל ביותר למורסות פרה-חולייתיות בחולים עם שחפת בעמוד השדרה. חולים בקבוצת הניתוח האנדוסקופי חוו שיפורים משמעותיים בזמן הניתוח, אובדן דם תוך ניתוח, משך האשפוז הכולל, הקלה בכאב ושיפור נוירולוגי בהשוואה לאלו בקבוצת הניתוח הפתוח הקונבנציונלי. בנוסף, הגישה האנדוסקופית הביאה לפחות סיבוכים, כגון זיהומים בפצעים וחוסר יציבות לאחר הניתוח, כאשר לא נצפו מקרים של הישנות במהלך תקופת המעקב. לכן, מחקר קליני זה מדגיש את הפוטנציאל של דברידמנט אנדוסקופי כשיטת טיפול בטוחה ויעילה לשחפת בעמוד השדרה. הטכניקה לא רק מבטלת ביעילות רקמות נגועות אלא גם מבטיחה החלמה מהירה יותר של המטופל ומפחיתה סיבוכים לאחר הניתוח. יש צורך במחקר נוסף ומחקרי מעקב ארוכי טווח כדי לאשר את היעילות והבטיחות ארוכת הטווח של דברידמנט אנדוסקופי כטיפול סטנדרטי לשחפת בעמוד השדרה.

Introduction

הסיכון לשחפת עולה בעשור האחרון עקב העלייה בזני חיידקי שחפת עמידים לתרופות ושכיחות החולים החיים עם HIV. על פי הערכות, בשנת 2021 לבדה דווח על 10 מיליון מקרים חדשים של שחפת ו-1.6 מיליון מקרי מוות כתוצאה משחפת, עלייה מ-1.5 מיליון בשנת 2020. שחפת של העצמות והמפרקים מהווה כ-1%-2% מכלל החולים בשחפת, ושחפת בעמוד השדרה מהווה 50% מכלל מקרי השחפת של השלד². שחפת בעמוד השדרה גורמת לרוב לכאבים ותסמינים של הרעלת שחפת מערכתית. במקרים חמורים, זה יכול להוביל לעיוות קיפוטי עקב שחיקת חוליות, פגיעה בחוט השדרה ושיתוק. אבחון וטיפול פעילים יכולים לעזור להקל על הסימפטומים וליצור תנאים נוחים להתאוששות עצבית ^3,4.

הספרות העוסקת בטיפולים בשחפת בית החזה והמותני מתארת מספר פרוטוקולים, כולל משטר של תרופות נגד שחפת כגון איזוניאזיד, פירזינמיד, ריפמפיצין ואתאמבוטול, גישות כירורגיות שונות כמו דברידמנט רדיקלי קדמי עם איחוי שתל או דברידמנט אחורי עם איחוי וקיבוע, כמו גם שיטות זעיר פולשניות. כימותרפיה נגד שחפת נקבעה כטיפול העיקרי בשחפת עמוד השדרה (ST). ניתוח מומלץ למקרים המפגינים חוסר יציבות חולייתית ברורה, אי תגובה לכימותרפיה, עיוות מוגבר בעמוד השדרה, ליקויים נוירולוגיים חמורים או מורסות פרה-חולייתיות גדולות (PA) עם או בלי דחיסה של החלל האפידורלי. דיווחים מצביעים על כך ש-10% עד 43% ממקרי השחפת בעמוד השדרה מסובכים על ידי קיפוזיס חמור ונזק תפקודי עצבי, המחייבים טיפול כירורגי בעיקר להסרת הנגע ולהקלה על דחיסת העצבים ^5,6. המטרה תמיד הייתה לבחור בשיטה בטוחה, יעילה ופחות פולשנית לטיפול בשחפת בעמוד השדרה ^7,8. ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים (MIS) משמשים לעתים קרובות לטיפול בהפרעות ניווניות בעמוד השדרה. בין אלה, ניתוחים אנדוסקופיים מלאים - תת-קבוצה מבוססת של MIS - מנוצלים ביעילות לניהול פריצות דיסק והיצרות עמוד השדרה. עם זאת, יעילותם בפירוק נגעי שחפת בחוליות נותרה לא נחקרת ^9,10.

מאז ינואר 2016, בית החולים לידידות אורומצ'י מיישם ניקוי קדמי זעיר פולשני לטיפול בשחפת מותנית עם מורסה פרה-חולייתית כדי לספק התייחסות לפרקטיקה קלינית עתידית, השווינו את התוצאות של שיטה ייחודית זו עם קיבוע אחורי מסורתי בשילוב טכניקות ניקוי קדמי.

Protocol

כל ההליכים המעורבים במחקר הנוכחי אושרו על ידי הוועדה האתית של בית החולים לידידות אורומצ'י, וכל המטופלים הסכימו לפרסום החומר הקליני שלהם, בתנאי שזהותם לא תיחשף. מינואר 2018 עד ינואר 2023 נותחו רטרוספקטיבית חומרים קליניים ורדיולוגיים, כמו גם בדיקות דם של חולים שטופלו בשחפת קדמית לשחפת מותנית עם מורסה פרה-חולייתית האבחנה של שחפת בעמוד השדרה אושרה על ידי בדיקות T-SPOT, בדיקות MRI ו-CT בעמוד השדרה, ובדיקות תרבית בצילים מהירות חומצה ברקמות ^4,7,8. הפרטים המסחריים של הציוד המעורב במחקר זה מפורטים בטבלת החומרים.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל בדיקות ESR, החייאה ונוגדנים לשחפת לכל החולים עם קבלתם.
2. לבצע בדיקות רנטגן, CT ו-MRI לתכנון כירורגי.
   הערה: איור 1A,B מתאר תצוגת MRI סגיטלית ואופקית מייצגת המאשרת נוכחות של שחפת.
3. רשום מידע בסיסי, כולל ציוני כאבי גב VAS¹¹, מדד הנכות של אוסווסטרי (ODI) ¹² וציוני ASIA של חוט השדרה¹³.
4. יש לתת ארבע תרופות נגד שחפת (איזוניאזיד, ריפמפיצין, אתאמבוטול, סטרפטומיצין/פירזינמיד) במשך 4 שבועות לפני הניתוח.
5. עקוב מקרוב אחר תפקוד הכבד במהלך הטיפול.
6. קבעו ניתוח כאשר מצבם הכללי של המטופל מתאים להתערבות וכאשר קצב שקיעת האריתרוציטים (ESR) נמוך מ-40 מ"מ לשעה.

2. הליך כירורגי של דברידמנט אנדוסקופי

1. הרדמה ומיקום
   1. מתן הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) וביצוע אינטובציה של קנה הנשימה¹⁴.
   2. הנח את המטופל במצב שכיבה על שולחן הניתוחים.
2. הכנת אתר ניתוח
   1. יש לחטא היטב את אזור הניתוח כדי לשמור על תנאים אספטיים.
   2. כסו את המטופל במגבת סטרילית כדי להבטיח שדה סטרילי סביב אתר הניתוח.
3. תכנון חתך
   1. השתמש בפלואורוסקופיה של צילום רנטגן בזרוע C כדי לקבוע במדויק את הנקודה המדויקת לחתך הניתוחי.
   2. לאחר זיהוי המיקום המדויק, בצע חתך קטן בנקודה שנקבעה, תוך הקפדה על הפרעה מינימלית לרקמות.
4. הערכה ותכנון הערכה
   1. להעריך את חומרת הזיהום ואת היקף הנזק לרקמות באמצעות בדיקה חזותית והדמיה.
   2. על סמך הערכה זו, תכנן את טווח הניקוי הדרוש לטיפול יעיל בזיהום.
5. הליך ניקוי אנדוסקופי
   1. השתמש במכונת הרנטגן C-arm כדי לקבוע את הקרנת פני השטח של חלל הנגע. בחר את מפלס הנקב הימני של הנגע כאתר ניקוב המחט.
      1. זווית את מחט הניקוב בזווית של 20-35 מעלות ביחס לפלג הגוף העליון של עמוד השדרה הפגוע כדי להקל על הרחבת מסלול הרקמות הרכות לאורך המחט לכיוון תעלת עמוד השדרה.
      2. לאחר אישור המיקום פלואורוסקופית, בצע חתך של 5 מ"מ עם אזמל מחודד וצור תעלה תת עורית דרך החתך.
   2. התחל את ההליך על ידי מיגור יסודי של המורסה הפרה-חולייתית כדי לחסל את מקור הזיהום העיקרי.
   3. בצע טיפול כירורגי בשחפת עמוד השדרה המותני, הכולל הפחתת לחץ של תעלת עמוד השדרה, נוירוליזה, אבלציה בגלי רדיו והכנסת קטטר חלל בין חולייתי ^3,5,10.
      1. בהשקיה רציפה עם מי מלח סטריליים, השתמש במלקחיים נוקלאוטומיה ובמלקחיים ביופסיה דרך האנדוסקופ הפורמינלי כדי להסיר הפרשות מוגלתיות ורקמה נמקית קזאוסית, וכדי לכרות את הקיבוע, לנקות היטב את הנגע.
      2. איסוף דגימות רקמה מהנגע לתרבית בקטריולוגית, בדיקת רגישות לתרופות ובדיקה פתולוגית. השג הקלה מלאה בקצה הקדמי של שק העצב והדורה מאטר.
   4. לאחר כריתת הנגע, השתל שתל עצם אוטולוגי מתאים, שנקצר בדרך כלל מפסגת הכסל האחורית, בין החוליות, כדי לוודא את יעילות קיבוע השתל על ידי צילום רנטגן.
   5. מתן טיפול אנטיביוטי מקומי על ידי הנחת 2 גרם סטרפטומיצין ו-0.3 גרם איזוניאזיד ישירות לאזור הפגוע כדי לשפר את בקרת הזיהום ולתמוך בריפוי.
   6. הכנס צינור ניקוז לאתר הניתוח כדי לאפשר ניקוז נוזלים לאחר הניתוח, ולהפחית את הסיכון להצטברות נוזלים ולזיהום לאחר מכן.
   7. סגור את החתך בזהירות, וודא שכל השכבות נתפרות היטב באמצעות תפרים בגודל 1 כדי לתמוך בריפוי מיטבי ולמזער את הסיכון לסיבוכים לאחר הניתוח.
      הערה: איור 1C מציג רקמה חולה שחולצה לאחר ניתוח אנדוסקופי.

3. טיפול לאחר ניתוח לאחר ניקוי אנדוסקופי

1. עקוב מקרוב אחר הניקוז לאחר הניתוח, והסר את צינור הניקוז ברגע שהתפוקה נמוכה מ-5 מ"ל ליום, בדרך כלל תוך 2-4 שבועות.
2. המשך את המטופל במשטר של טיפול סטנדרטי נגד שחפת, המורכב משילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום), ריפמפין (0.45 גרם, פעם ביום), פירזינמיד (0.5 גרם, שלוש פעמים ביום) ואתמבוטול (0.75 גרם, פעם ביום) במשך החודשיים הראשונים. לאחר מכן יש להשתמש בשילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום) וריפאמפין (0.45 גרם, פעם ביום) למשך 4 החודשים הבאים.
3. סקור את המטופל באופן קבוע עם הדמיית מעקב ובדיקות דם כדי לעקוב אחר הריפוי ולזהות מיד כל סימן לסיבוך.

4. דברידמנט אחורי מסורתי

1. יש לתת הרדמה כללית (בהתאם לפרוטוקולים שאושרו על ידי המוסד) ולהניח את המטופל על שולחן הניתוחים.
2. יש לחטא היטב את אזור הניתוח ולכסות אותו במגבת סטרילית לשמירה על שדה סטרילי. השתמש בפלואורוסקופיה רנטגן של זרוע C כדי לקבוע ולסמן את מקום החתך. בצע חתך אורכי של 10-15 ס"מ לאורך הקו המרכזי של עמוד השדרה.
3. חשוף בזהירות את החוליות הפגועות יחד עם 1-2 חוליות תקינות סמוכות מעל ומתחת לאזור הממוקד. שטפו היטב את המורסה במי מלח רגילים כדי לנקות כל חומר מוגלתי ופסולת.
4. מתן טיפול אנטיביוטי מקומי על ידי הנחת 2 גרם סטרפטומיצין ו-0.3 גרם איזוניאזיד ישירות לאזור המיקוד כדי להבטיח מיגור זיהום חיידקי.
5. הכנס צינור ניקוז לאתר הניתוח לניקוז לאחר הניתוח. סגור את החתך באמצעות תפרים בגודל 1 בשכבות, והבטיח סגירת פצע בטוחה כדי להקל על הריפוי ולמזער את הסיכון לזיהום.
6. לאחר הניתוח, עקוב אחר תפוקת הניקוז והסר את צינור הניקוז כאשר הנפח מצטמצם לפחות מ-50 מ"ל ליום. המשך בפרוטוקולים הסטנדרטיים לאחר הניתוח, כולל טיפול נגד שחפת ומעקב קבוע של הדמיה ובדיקות דם, כדי להבטיח ריפוי תקין ומעקב אחר כל סימן לסיבוכים.

5. טיפול לאחר הניתוח לאחר ניקוי אחורי מסורתי

1. הסר את צינור הניקוז כאשר נפח הניקוז היומי נמוך מ-20 מ"ל, בדרך כלל 5-7 ימים לאחר הניתוח.
2. המשך את המטופל במשטר של טיפול סטנדרטי נגד שחפת, המורכב משילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום), ריפמפין (0.45 גרם, פעם ביום), פירזינמיד (0.5 גרם, שלוש פעמים ביום) ואתמבוטול (0.75 גרם, פעם ביום) במשך החודשיים הראשונים. לאחר מכן יש להשתמש בשילוב של איזוניאזיד (0.3 גרם, פעם ביום) וריפאמפין (0.45 גרם, פעם ביום) למשך 4 החודשים הבאים.
3. השג סרטי רנטגן 3 חודשים, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח.
4. בדוק את ה-ESR בדם ואת תפקודי הכבד והכליות בזמן במהלך המעקב.

6. הערכת תוצאות

1. רשום את זמן הניתוח, הדימום התוך ניתוחי ונפח הניקוז לאחר הניתוח של שתי הקבוצות במהלך ומיד לאחר הניתוח.
2. שימו לב לציון VAS¹¹, דרגת אסיה¹³, ODI¹², זמן הניתוח, דימום תוך ניתוחי, משך האשפוז, סיבוכים לאחר הניתוח ויחס איחוי השתלת עצם לפני הניתוח ובמהלך המעקב.

7. ניתוח סטטיסטי

1. השתמש בתוכנת ניתוח סטטיסטי כדי לנתח את הנתונים.
2. בטא את נתוני המדידה כממוצע ± סטיית תקן.
3. החל מבחני t מדגמיים בלתי תלויים להשוואה של נתוני מדידה ומבחני חי בריבוע לנתונים נומינליים. קחו בחשבון את P < 0.05 כנורמה למובהקות סטטיסטית.

תוצאות

במחקר הנוכחי נכללו 52 חולים, כולל 28 גברים ו-24 נשים, בגילאי 18 עד 73 שנים (50.2 ±-10.5). שלושים חולים טופלו בניתוח ואיחוי קדמי זעיר פולשני (קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים), בעוד ש-22 חולים עברו ניתוח פתוח מסורתי (קבוצת ניתוחים קונבנציונליים). בקבוצת הניתוחים הזעיר פולשניים, היו 17 גברים ו-...

Discussion

עמוד השדרה הוא אחד המקומות הנפוצים ביותר לשחפת, מלבד הריאות. אם לא מטפלים בזמן, תפקוד העצבים עלול להיפגע, מה שעלול להוביל לשיתוק וסיבוכים אחרים. השילוב של תרופות נגד שחפת והתערבות כירורגית מקובל כגישה לטיפול בשחפת עמוד השדרה החמורה. טיפול כירורגי הוא השיטה הישירה והיעיל?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
C-arm fluoroscope	GE Healthcare	https://www.gehealthcare.com/products/surgical-imaging/c-arms-for-orthopedics
Endoscope	JIOMAX (Germany)	https://www.joimax.com/en/products/	used for the surgeical procedure
SPSS	IBM, Chicago, IL	version 24.0	software for statistocal analysis