Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

يحدد هذا البروتوكول خطوات استئصال المرارة بالمنظار الموجه بالفلورة ويوضح دور التنقل الفلوري في السيناريوهات الجراحية المتنوعة.

Abstract

استئصال المرارة بالمنظار (LC) هو العلاج القياسي الذهبي لتحص صفراوي والتهاب المرارة. في الحالات الصعبة مع الالتهاب الشديد والالتصاقات ، يكون خطر إصابة القناة الصفراوية (BDI) أعلى بكثير. يعد التحديد الدقيق للهياكل الصفراوية التشريحية أمرا ضروريا لمنع مثل هذه الإصابات. تقنيات التصور التقليدية أثناء الجراحة (IVT) لها تطبيق سريري محدود بسبب تعقيدها وزيادة الصدمات ومعدلات الخطأ العالية. ظهر التصوير الفلوري القريب من الأشعة تحت الحمراء (NIRF) ، باستخدام الإندوسيانين الأخضر (ICG) كصبغة فلورية ، كتقنية IVT مبتكرة. يتم التعرف عليه بشكل متزايد على أنه نهج مجدي وآمن وفعال لخطاب الاعتماد. ومع ذلك، لا تزال فعالية NIRF في إجراءات LC الصعبة غير واضحة، ولم يتم تحديد التوقيت الأمثل وجرعة إعطاء ICG بعد. توضح هذه المقالة الخطوات الرئيسية لإجراء LC الصعب الموجه بالفلورة في مريض مصاب بالتهاب المرارة الغرغريني الحاد وتقيم تأثيرات التصوير ل NIRF في سيناريوهات مختلفة. تم وضع المريض في وضع ضعيف ، مع وضع أربعة مبازل. عند التبديل إلى وضع التألق ، تم تحديد القنوات الصفراوية ذات العلامات الفلورية بسهولة. بعد توجيه التألق ، تم تشريح مثلث كالوت بعناية. تم تحديد القناة الكيسية (CD) والشريان الكيسي (CA) بشكل فردي وقصها قبل استخراج المرارة. أخيرا ، تم فحص المجال الجراحي في وضع التألق للكشف عن تسرب الصفراء. مع تصوير ICG المرضي والإجراء السلس ، كان تعافي المريض بعد الجراحة هادئا. NIRF هي تقنية آمنة وفعالة تظهر وعدا كبيرا للتطبيقات السريرية المستقبلية.

Introduction

يتأثر ما يقرب من 20٪ من البالغين في جميع أنحاء العالم بالحصوات الصفراوية ، والتي يمكن أن تؤدي إلى التهاب المرارة الحاد - وهي حالة مؤلمة وسريعة النمو ومهددة للحياة1. التدخل الجراحي في الوقت المناسب أمر حتمي للمرضى الذين يعانون من التهاب المرارة. أصبح استئصال المرارة بالمنظار (LC) مقبولا على نطاق واسع كعلاج قياسي لهذه الحالة.

ومع ذلك ، قد تمثل الأساليب الجراحية التقليدية تحديات كبيرة في الحالات المعقدة. يمكن أن يؤدي الالتهاب أو الالتصاقات الشديدة إلى جعل المسالك الصفراوية غير واضحة ، مما يزيد من خطر الإصابة غير المقصودة للقنوات الصفراوية أو الشرايين2. تعد إصابة القناة الصفراوية (BDI) واحدة من أشد المضاعفات وأكثرها شيوعا في إجراءات LC المعقدة هذه. غالبا ما يؤدي إلى عواقب لا رجعة فيها مدى الحياة ، وفي الحالات الشديدة ، نتائج مميتة3. يعد التحديد الدقيق للهياكل الصفراوية الحرجة ، مثل مثلث كالوت ، ضروريا لتسهيل العمليات الجراحية وتقليل الضرر المحتمل4.

تدمج تقنيات التصور التقليدية أثناء الجراحة (IVT) تصوير الأقنية الصفراوية والموجات فوق الصوتية وتنظير الصفراو ، مما يتيح المراقبة في الوقت الفعلي للقنوات الصفراوية. ومع ذلك ، فإن مخاوف مثل التعرض للإشعاع ، وهامش الخطأ الملحوظ5 ، والإجراءات المرهقة أعاقت اعتماد IVT على نطاق واسع.

التألق بالأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRF) هو تقنية متطورة تسمح بالتبديل السهل بين أوضاع التألق والضوء الأبيض من خلال منظار البطن الفردي ، مما يتيح التصور في الوقت الفعلي للقنوات الصفراوية أثناء الجراحة. توفر هذه التقنية حساسية عالية وخصوصية وقدرات اختراقالأنسجة 6. يمكن أن يمنع NIRF بشكل فعال إصابة القناة الصفراوية (BDI) أثناء استئصال المرارة بالمنظار (LC) ، خاصة في الحالات المعقدة التي تنطوي على التهاب شديد أو التصاقات7.

بالمقارنة مع IVT التقليدي ، فإن NIRF أسهل في التنفيذ ، ويوفر تصورا أوضح للقنوات الصفراوية ، ولا يسبب صدمة إضافية8،9،10. أثبتت صبغة الفلورسنت ، الإندوسيانين الأخضر (ICG) ، أنها آمنة للاستخدام البشري من قبل إدارة الغذاء والدواء11. عادة ما يتم حقن ICG عن طريق الوريد قبل الجراحة. ومع ذلك ، لا يزال توقيت وجرعة حقن ICG غير مؤكد12،13. هذه العوامل هي محددات حاسمة للتصوير الفلوري عالي الجودة. يحقق الأداء الأمثل لنظام ICG إشارة مضان قوية في القنوات الصفراوية مع تقليل تألق الخلفية من أنسجة الكبد14.

من خلال الاستكشاف المكثف، حددنا التوقيت الأمثل والجرعة المثلى لحقن ICG على أنها 0.25 ملغ تعطى قبل 45 دقيقة من الجراحة. تهدف هذه الدراسة إلى إظهار تأثيرات التصوير لهذا التوقيت والجرعة في سيناريوهات جراحية معقدة مختلفة.

Protocol

تم إجراء هذا البحث وفقا لإرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في المستشفى الخامس التابع لجامعة صن يات صن. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض للمشاركة في هذه الدراسة. تضمنت معايير استئصال المرارة بالمنظار المعقد (LC): وذمة جدار المرارة مع سماكة ≥4 مم. التهاب المرارة الغرغريني مع أو بدون ثقب ؛ تاريخ من جراحة الجزء العلوي من البطن. الحجارة المتأثرة في عنق المرارة. متلازمة ميريزي أو الاختلافات في القناة الصفراوية خارج الكبد; والحالات التي تتطلب استكشاف القناة الصفراوية المشتركة عبر الكيس. وترد تفاصيل الكواشف والمعدات المستخدمة في جدول المواد.

1. إعداد التصوير الفلوري ووضع المريض

  1. قم بتطبيق 0.25 ملغ من ICG عن طريق حقن الوريد المحيطي قبل 45 دقيقة من الجراحة.
    ملاحظة: قم بإذابة قارورة واحدة من ICG (25 مجم) في 10 مل من المحلول الملحي العادي. حقن 1 مل من المحلول في 100 مل من المحلول الملحي العادي للتخفيف. قم بإعطاء 10 مل من المحلول المخفف عن طريق الحقن الوريدي قبل 45 دقيقة من الجراحة.
  2. قم بإعداد نظام مضان DPM-I ، وهو جهاز موجه بالصور ثنائي القناة ، للعمل في أطياف الضوء الأبيض (380-665 نانومتر) والأشعة تحت الحمراء القريبة (810-1200 نانومتر).
  3. ضع المريض في وضع ضعيف. بعد تحريض التخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) واستكمال جميع إجراءات السلامة (غطاء المحرك والقفازات المعقمة والمقشر المعقم) ، قم بإنشاء مجال معقم. قم بإدخال المبزل باستخدام طريقة أربعة منافذ15.

2. التصور الموجه بالفلورة وتحديد الهياكل الصفراوية

  1. قم بالتبديل إلى وضع التألق لتحديد موقع القنوات الصفراوية.
    ملاحظة: في وضع التألق ، قد تكون بنية القناة الصفراوية الملطخة مرئية بشكل مباشر أو يتم الكشف عنها بعد الفصل البسيط للأنسجة الدهنية المكسوة (الشكل 1 أ).
  2. اتبع التنقل الفلوري لتشريح وعزل القناة الكيسية (CD) والشريان الكيسي (CA) بعناية باستخدام خطاف الكي لتحقيق الرؤية الحرجة للسلامة ، والمعروفة أيضا باسم مثلث كالوت.
    ملاحظة: في وضع التألق ، يعرض القرص المضغوط إشارة فلورية ، بينما لا يظهر CA أي إشارة فلورسنت.
  3. ضع مقاطع Hem-O-lock على كل من القرص المضغوط والCA بعد تحديد القنوات الصفراوية وتمييزها. ضع مقطعين بالقرب من القرص المضغوط. ضع مقطعا واحدا بالقرب من المرجع المصدق ومقطعا واحدا بعيدا على المرجع المصدق.
    ملاحظة: حدد تقاطع القناة الصفراوية المشتركة (CBD) بعناية لمنع الإصابة غير المقصودة لاتفاقية التنوع البيولوجي.

3. إزالة المرارة

  1. قم بتشريح المرارة من الحفرة ، وقسم القناة الكيسية (CD) والشريان الكيسي (CA) بين المشابك باستخدام المقص ، ثم ضع المرارة في كيس استخراج.
  2. استخدم وضع الضوء الأبيض للكشف عن أي نزيف والتبديل إلى وضع التألق لتأكيد عدم وجود تسرب للصفراء عند الانتهاء من استئصال المرارة.
  3. قم بإزالة المرارة من تجويف البطن ، ووضع أنبوب تصريف في حفرة المرارة ، وأغلق البطن باستخدام 4-0 بولي جلكتين. خياطة الجلد بخياطة 3-0 غير قابلة للامتصاص.
    ملاحظة: لا تقطع القرص المضغوط إلا بعد التأكد من وجود قناة واحدة تدخل المرارة ، خاصة في حالات اختلافات تشريح القناة الصفراوية مثل القناة الكبدية الملحقة اليمنى.

4. مراقبة وإدارة ما بعد الجراحة

  1. مراجعة علامات الالتهاب بعد الجراحة.
  2. قم بإزالة أنبوب تصريف البطن عندما يكون التصريف واضحا وأقل من 50 مل في اليوم.
  3. يجب إعطاء المضادات الحيوية الوقائية حسب الحاجة بناء على الحالة السريرية للمريض وتوصية الجراح.
  4. مراقبة المريض بحثا عن علامات العدوى ، بما في ذلك الحمى أو الاحمرار أو التورم في موقع الجراحة.
  5. حدد موعدا لاستشارة المتابعة في غضون 7-10 أيام لتقييم التعافي.

النتائج

بعد الإجراء الجراحي الموضح في البروتوكول (الشكل 2) ، تم إجراء استئصال المرارة بالمنظار الموجه بالفلورة (LC) بنجاح في ثلاثة مرضى يعانون من صعوبة في المرارة. لم تكن هناك تحويلات إلى الجراحة المفتوحة ولم تحدث إصابة القناة الصفراوية (BDI) أثناء العملية. لم يلاحظ ?...

Discussion

لطالما اعتبر استئصال المرارة بالمنظار (LC) العلاج القياسي الذهبي لتحص صفراوي والتهاب المرارة. ومع ذلك ، غالبا ما تشكل الأساليب الجراحية التقليدية تحديات كبيرة في الحالات التي تنطوي على التهاب حاد ، وغرغرينا ، وانثقاب ، والاختلافات التشريحية - يشار إليها مجتمعة باسم المر?...

Disclosures

ويعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

Acknowledgements

تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (المنحة رقم 82272105) ، مؤسسة قوانغدونغ للبحوث الأساسية والتطبيقية (رقم المنحة 2022A1515011244 ، 2023A1515011521 ، 2023A1515010475) ، مؤسسة البحث العلمي الطبي بمقاطعة قوانغدونغ الصينية (A2017421 ، 2016116212141586).

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 MERSILKJOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD. SA84GThe Suture Material
4-0 Coated VICRYLETHICONVCP310The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging SystemZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. H380022041YFFluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock ClipsSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for InjectionDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881Fluorescence Dye

References

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024 (2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388 (2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880 (2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314 (2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508 (2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794 (2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

215 IVT

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved