복잡한 복강경 담낭 절제술 탐색에서 인도시아닌 녹색 형광의 역할

요약

이 프로토콜은 형광 유도 복강경 담낭 절제술의 단계를 간략하게 설명하고 다양한 수술 시나리오에서 형광 탐색의 역할을 설명합니다.

초록

복강경 담낭 절제술(LC)은 담석증과 담낭염에 대한 황금 표준 치료법입니다. 심한 염증과 유착이 있는 어려운 경우, 담관 손상(BDI)의 위험이 훨씬 더 높습니다. 이러한 부상을 예방하기 위해서는 해부학적 담즙 구조를 정확하게 식별하는 것이 필수적입니다. 기존의 수술 중 시각화 기술(IVT)은 복잡성, 외상 증가 및 높은 오류율로 인해 임상 적용이 제한적이었습니다. 인도시아닌 그린(ICG)을 형광 염료로 활용하는 근적외선 형광(NIRF) 이미징은 혁신적인 IVT 기술로 부상했습니다. LC를 위한 실현 가능하고 안전하며 효과적인 접근 방식으로 점점 더 인식되고 있습니다. 그러나 어려운 LC 시술에서 NIRF의 효능은 여전히 불분명하며, ICG 투여의 최적 시기와 용량은 아직 확립되지 않았습니다. 이 논문에서는 급성 괴저성 담낭염 환자에서 형광 유도 까다로운 LC를 수행하기 위한 주요 단계를 간략하게 설명하고 다양한 시나리오에서 NIRF의 이미징 효과를 평가합니다. 환자는 4개의 투관침이 놓인 상태로 누운 자세로 배치되었습니다. 형광 모드로 전환하자 형광 표지된 담관을 쉽게 식별할 수 있었습니다. 형광 안내에 따라 Calot의 삼각형을 주의 깊게 해부했습니다. 낭포관(CD)과 낭포성 동맥(CA)을 개별적으로 확인하고 담낭을 적출하기 전에 잘라냈습니다. 마지막으로, 담즙 누출을 감지하기 위해 형광 모드에서 수술 부위를 검사했습니다. 만족스러운 ICG 영상과 원활한 시술로 환자의 수술 후 회복은 순조롭게 진행되었습니다. NIRF는 미래의 임상 응용 분야에 큰 가능성을 보여주는 안전하고 효과적인 기술입니다.

서문

전 세계 성인의 약 20%가 담즙결석을 앓고 있으며, 이는 고통스럽고 빠르게 진행되며 생명을 위협할 수 있는 급성 담낭염으로 이어질 수 있습니다¹. 담낭염 환자에게는 시기적절한 외과적 개입이 필수적입니다. 복강경 담낭 절제술(LC)은 이 질환의 표준 치료법으로 널리 받아들여지고 있습니다.

그러나 기존의 수술 접근법은 복잡한 사례에서 상당한 어려움을 겪을 수 있습니다. 심한 염증이나 유착은 담도를 불분명하게 만들어 담관이나 동맥에 부주의한 손상의 위험을 증가시킬 수 있다². 담관 손상(BDI)은 이러한 복잡한 LC 절차에서 가장 심각하고 흔한 합병증 중 하나입니다. 이는 종종 돌이킬 수 없는 평생 동안의 결과를 초래하며, 심한 경우 치명적인 결과를 초래하기도 한다³. 칼롯 삼각형(Calot's triangle)과 같은 중요한 담즙 구조를 정확하게 식별하는 것은 수술 절차를 용이하게 하고 잠재적 손상을 최소화하는 데 필수적이다⁴.

기존의 수술 중 시각화 기술(IVT)은 담관조영술, 초음파 및 담관경을 통합하여 담도를 실시간으로 모니터링할 수 있습니다. 그러나 방사선 노출, 현저한 오차 범위⁵, 번거로운 절차와 같은 우려로 인해 IVT의 광범위한 채택이 방해를 받고 있습니다.

근적외선 형광(NIRF)은 단일 복강경을 통해 형광과 백색광 모드를 쉽게 전환할 수 있는 최첨단 기술로, 수술 중 담도를 실시간으로 시각화할 수 있습니다. 이 기술은 높은 감도, 특이성 및 조직 침투 능력을 제공합니다⁶. NIRF는 복강경 담낭절제술(LC) 중 특히 심각한 염증이나 유착과 관련된 복잡한 사례에서 담관 손상(BDI)을 효과적으로 예방할 수 있습니다⁷.

기존의 IVT와 비교했을 때, NIRF는 시행이 더 쉽고, 담도를 더 명확하게 시각화할 수 있으며, 추가적인 외상을 일으키지 않습니다 ^8,9,10. 이 회사의 형광 염료인 인도시아닌 그린(ICG)은 미국 식품의약국(FDA)에 의해 인체 사용에 안전한 것으로 입증되었습니다¹¹. ICG는 일반적으로 수술 전에 정맥 주사합니다. 그러나 ICG 주입의 시기와 투여량은 여전히 불확실하다^12,13. 이러한 요인은 고품질 형광 이미징의 중요한 결정 요인입니다. 최적의 ICG 성능은 담관에서 강한 형광 신호를 달성하는 동시에 간 조직의 배경 형광을 최소화합니다¹⁴.

광범위한 연구를 통해 ICG 주사의 최적 시기와 용량은 수술 전 45분 동안 0.25mg을 투여하는 것으로 확인했습니다. 이 연구는 다양하고 복잡한 수술 시나리오에서 이러한 타이밍과 투여량의 이미징 효과를 입증하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

본 연구는 중산대학교 제5부속병원 인간연구윤리위원회의 지침에 따라 수행되었다. 이 연구에 참여하기 위해 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 복잡한 복강경 담낭 절제술(LC)의 기준은 다음과 같습니다: ≥4mm가 두꺼워지는 담낭벽 부종; 천공이 있거나 없는 괴저성 담낭염; 상복부 수술 병력; 담낭 목에 충격을 받은 결석; Mirizzi 증후군 또는 간외 담관의 변형; 및 경낭성 총담관 탐색이 필요한 사례. 사용된 시약 및 장비에 대한 자세한 내용은 재료 표에 나와 있습니다.

1. 형광 이미징 준비 및 환자 포지셔닝

1. 수술 45분 전에 말초정맥 주사 를 통해 ICG 0.25mg을 투여합니다.
   참고: ICG 1바이알(25mg)을 생리식염수 10mL에 용해시킵니다. 희석을 위해 100mL의 생리식염수에 용액 1mL를 주입합니다. 수술 45분 전에 희석 된 용액 10mL를 정맥 주사로 투여합니다.
2. 이중 채널 이미지 유도 장치인 DPM-I 형광 시스템을 설정하여 백색광(380-665nm) 및 근적외선(810-1200nm) 스펙트럼에서 작동하도록 합니다.
3. 환자를 누운 자세로 눕힙니다. 전신 마취를 유도하고(기관에서 승인한 프로토콜에 따라) 모든 안전 절차(후드, 멸균 장갑 및 멸균 스크럽)를 완료한 후 멸균 필드를 만듭니다. 4포트 방법¹⁵을 사용하여 투관침 삽입을 수행합니다.

2. 담즙 구조의 형광 유도 시각화 및 식별

1. 형광 모드로 전환하여 담관을 찾습니다.
   참고: 형광 모드에서는 염색된 담관 구조가 직접 보이거나 엔시스테드 지방 조직을 간단히 분리한 후에 드러날 수 있습니다(그림 1A).
2. 형광 내비게이션을 따라 소작기 고리를 사용하여 낭포관(CD)과 낭성 동맥(CA)을 주의 깊게 해부하고 분리하여 Calot's Triangle이라고도 하는 안전에 대한 비판적인 관점을 얻습니다.
   참고: 형광 모드에서 CD는 형광 신호를 나타내지만 CA는 형광 신호를 나타내지 않습니다.
3. 담관을 식별하고 구별한 후 CD와 CA 모두에 Hem-O-lock 클립을 적용합니다. 두 개의 클립을 CD에 근접 위치로, 다른 한 개의 클립을 원근 방향으로 배치합니다. 클립 하나를 CA에 근접하게 배치하고 다른 클립을 원위부로 배치합니다.
   참고: CBD에 대한 부주의한 부상을 방지하기 위해 CD-CBD(Common bile duct) 접합부를 주의 깊게 식별하십시오.

3. 담낭 제거

1. 담낭을 포사에서 절개하고, 가위를 사용하여 클립 사이의 낭포관(CD)과 낭성 동맥(CA)을 나누고, 담낭을 추출 백에 넣습니다.
2. 백색광 모드를 사용하여 출혈을 감지하고 형광 모드로 전환하여 담낭 절제술 완료 시 담즙 누출이 없는지 확인합니다.
3. 복강에서 담낭을 제거하고 담낭에 배액관을 놓고 4-0 폴리글락틴을 사용하여 복부를 닫습니다. 3-0 비흡수성 봉합사로 피부를 봉합합니다.
   알림: 특히 오른쪽 부속 간관과 같은 담즙 해부학적 변형의 경우 담낭으로 들어가는 단일 관이 있는지 확인한 후에만 CD를 절단하십시오.

4. 수술 후 모니터링 및 관리

1. 수술 후 염증 마커를 검토합니다.
2. 배액이 깨끗하고 하루에 50mL 미만일 때 복부 배액관을 제거하십시오.
3. 환자의 임상 상태와 외과의의 권고에 따라 필요에 따라 예방적 항생제를 투여합니다.
4. 수술 부위의 발열, 발적 또는 부기를 포함한 감염 징후가 있는지 환자를 모니터링합니다.
5. 회복을 평가하기 위해 7-10일 이내에 후속 상담을 예약하십시오.

결과

프로토콜에 요약된 수술 절차(그림 2)에 따라 형광 유도 복강경 담낭 절제술(LC)이 담낭이 어려운 3명의 환자에게 성공적으로 수행되었습니다. 개복 수술로의 전환은 없었으며 시술 중 담관 손상(BDI)의 발생도 없었습니다. 함께 제공된 비디오에서 입증된 바와 같이 형광 모드에서 담즙 누출이 관찰되지 않았습니다. 수술 중 및 수술 후 결과는 표...

토론

복강경 담낭절제술(LC)은 오랫동안 담석증과 담낭염에 대한 황금 표준 치료법으로 여겨져 왔습니다. 그러나 기존의 수술적 접근법은 급성 염증, 괴저, 천공 및 해부학적 변이(통칭하여 어려운 담낭이라고 함)와 관련된 사례에서 종종 심각한 문제를 제기합니다¹⁶. 이러한 까다로운 조건은 담관 손상(BDI) 및 낭성 동맥(CA) 손상의 위험을 크게 증가시킵니다.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 MERSILK	JOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD.	SA84G	The Suture Material
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	H380022041YF	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye