Il ruolo della fluorescenza del verde indocianina nella complessa navigazione della colecistectomia laparoscopica

Riepilogo

Questo protocollo delinea le fasi della colecistectomia laparoscopica guidata dalla fluorescenza e chiarisce il ruolo della navigazione della fluorescenza in diversi scenari chirurgici.

Abstract

La colecistectomia laparoscopica (LC) è il trattamento gold standard per la colelitiasi e la colecistite. Nei casi difficili con grave infiammazione e aderenze, il rischio di lesioni del dotto biliare (BDI) è significativamente più alto. L'identificazione precisa delle strutture biliari anatomiche è essenziale per prevenire tali lesioni. Le tecniche convenzionali di visualizzazione intraoperatoria (IVT) hanno un'applicazione clinica limitata a causa della loro complessità, dell'aumento del trauma e degli alti tassi di errore. L'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso (NIRF), che utilizza il verde indocianina (ICG) come colorante fluorescente, è emerso come una tecnica IVT innovativa. È sempre più riconosciuto come un approccio fattibile, sicuro ed efficace per la LC. Tuttavia, l'efficacia della NIRF nelle difficili procedure LC rimane poco chiara e la tempistica e il dosaggio ottimali della somministrazione dell'ICG devono ancora essere stabiliti. Questo articolo delinea i passaggi principali per l'esecuzione di LC difficile guidata da fluorescenza in un paziente con colecistite cancrenosa acuta e valuta gli effetti di imaging della NIRF in vari scenari. Il paziente è stato posizionato supino, con quattro trocar posizionati. Al passaggio alla modalità di fluorescenza, i dotti biliari marcati in fluorescenza sono stati prontamente identificati. Seguendo la guida della fluorescenza, il triangolo di Calot è stato accuratamente sezionato. Il dotto cistico (CD) e l'arteria cistica (CA) sono stati identificati individualmente e tagliati prima dell'estrazione della cistifellea. Infine, il campo chirurgico è stato ispezionato in modalità fluorescenza per rilevare la perdita di bile. Con un imaging ICG soddisfacente e una procedura regolare, il recupero postoperatorio del paziente è stato tranquillo. La NIRF è una tecnologia sicura ed efficace che si mostra molto promettente per le future applicazioni cliniche.

Introduzione

Circa il 20% degli adulti in tutto il mondo è affetto da calcoli biliari, che possono portare alla colecistite acuta, una condizione dolorosa, in rapida progressione e potenzialmente pericolosa per la^vita1. L'intervento chirurgico tempestivo è indispensabile per i pazienti con colecistite. La colecistectomia laparoscopica (LC) è diventata ampiamente accettata come trattamento standard per questa condizione.

Tuttavia, gli approcci chirurgici convenzionali possono presentare sfide significative nei casi complessi. Una grave infiammazione o aderenze possono rendere indistinte le vie biliari, aumentando il rischio di lesioni involontarie ai dotti biliari o alle arterie². La lesione del dotto biliare (BDI) è una delle complicanze più gravi e comuni in queste complesse procedure LC. Spesso si traduce in conseguenze irreversibili, per tutta la vita e, nei casi più gravi, esiti fatali³. L'identificazione precisa delle strutture biliari critiche, come il triangolo di Calot, è essenziale per facilitare le procedure chirurgiche e ridurre al minimo i potenziali danni⁴.

Le tradizionali tecniche di visualizzazione intraoperatoria (IVT) integrano la colangiografia, l'ecografia e la colediocoscopia, consentendo il monitoraggio in tempo reale delle vie biliari. Tuttavia, preoccupazioni come l'esposizione alle radiazioni, un notevole margine di errore⁵ e procedure macchinose hanno ostacolato l'adozione diffusa dell'IVT.

La fluorescenza nel vicino infrarosso (NIRF) è una tecnica all'avanguardia che consente di passare facilmente dalla modalità a fluorescenza a quella a luce bianca attraverso un singolo laparoscopio, consentendo la visualizzazione in tempo reale delle vie biliari durante l'intervento chirurgico. Questa tecnica offre un'elevata sensibilità, specificità e capacità di penetrazione dei tessuti⁶. La NIRF può prevenire efficacemente il danno del dotto biliare (BDI) durante la colecistectomia laparoscopica (LC), in particolare nei casi complessi che comportano gravi infiammazioni o aderenze⁷.

Rispetto all'IVT tradizionale, la NIRF è più facile da implementare, fornisce una visualizzazione più chiara delle vie biliari e non causa ulteriori traumi ^8,9,10. Il suo colorante fluorescente, il verde indocianina (ICG), è stato dimostrato sicuro per l'uso umano dalla Food and Drug Administration¹¹. L'ICG viene in genere iniettato per via endovenosa prima dell'intervento chirurgico; tuttavia, i tempi e il dosaggio dell'iniezione di ICG rimangono incerti^12,13. Questi fattori sono determinanti per l'imaging a fluorescenza di alta qualità. Le prestazioni ottimali dell'ICG raggiungono un forte segnale di fluorescenza nei dotti biliari riducendo al minimo la fluorescenza di fondo dal tessuto epatico¹⁴.

Attraverso un'ampia esplorazione, abbiamo identificato la tempistica e il dosaggio ottimali dell'iniezione ICG come 0,25 mg somministrati 45 minuti prima dell'intervento. Questo studio mira a dimostrare gli effetti di imaging di questa tempistica e dosaggio in vari scenari chirurgici complessi.

Protocollo

Questa ricerca è stata condotta in conformità con le linee guida del comitato etico per la ricerca umana del Quinto Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la partecipazione a questo studio. I criteri per la colecistectomia laparoscopica complessa (LC) includevano: edema della parete della cistifellea con ispessimento ≥4 mm; colecistite cancrenosa con o senza perforazione; una storia di chirurgia addominale superiore; calcoli impattati nel collo della cistifellea; Sindrome di Mirizzi o variazioni del dotto biliare extraepatico; e casi che richiedono l'esplorazione transcistica del dotto biliare comune. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono forniti nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione all'imaging a fluorescenza e posizionamento del paziente

1. Somministrare 0,25 mg di ICG tramite un'iniezione nella vena periferica 45 minuti prima dell'intervento.
   NOTA: Sciogliere 1 flaconcino di ICG (25 mg) in 10 mL di soluzione fisiologica. Iniettare 1 mL di soluzione in 100 mL di soluzione fisiologica normale per la diluizione. Somministrare 10 ml di soluzione diluita tramite iniezione endovenosa 45 minuti prima dell'intervento.
2. Configura il sistema di fluorescenza DPM-I, un dispositivo guidato da immagini a doppio canale, per funzionare in spettri a luce bianca (380-665 nm) e nel vicino infrarosso (810-1200 nm).
3. Posizionare il paziente in posizione supina. Dopo aver indotto l'anestesia generale (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati) e aver completato tutte le procedure di sicurezza (cappuccio, guanti sterili e camice sterile), creare un campo sterile. Eseguire l'inserimento del trocar utilizzando un metodo a quattro porte¹⁵.

2. Visualizzazione e identificazione delle strutture biliari guidate dalla fluorescenza

1. Passa alla modalità a fluorescenza per localizzare i dotti biliari.
   NOTA: In modalità fluorescenza, la struttura del dotto biliare colorato può essere direttamente visibile o rivelata dopo la semplice separazione del tessuto adiposo incistato (Figura 1A).
2. Segui la navigazione a fluorescenza per sezionare e isolare attentamente il dotto cistico (CD) e l'arteria cistica (CA) utilizzando un gancio cauterico per ottenere la visione critica della sicurezza, nota anche come triangolo di Calot.
   NOTA: In modalità fluorescenza, il CD mostra un segnale fluorescente, mentre il CA non mostra alcun segnale fluorescente.
3. Applicare le clip Hem-O-lock sia al CD che al CA dopo aver identificato e distinto i dotti biliari. Posizionare due clip prossimalmente e una distalmente sul CD. Posizionare una clip prossimalmente e una clip distalmente sul CA.
   NOTA: Identificare attentamente la giunzione CD-dotto biliare comune (CBD) per evitare lesioni involontarie al CBD.

3. Rimozione della cistifellea

1. Sezionare la cistifellea dalla sua fossa, dividere il dotto cistico (CD) e l'arteria cistica (CA) tra le clip usando le forbici e posizionare la cistifellea in una sacca di estrazione.
2. Utilizzare la modalità a luce bianca per rilevare eventuali sanguinamenti e passare alla modalità a fluorescenza per confermare l'assenza di perdite biliari al termine della colecistectomia.
3. Rimuovere la cistifellea dalla cavità addominale, posizionare un tubo di drenaggio sulla fossa della cistifellea e chiudere l'addome utilizzando poliglicetina 4-0. Sutura la pelle con una sutura 3-0 non assorbibile.
   NOTA: Tagliare il CD solo dopo aver verificato la presenza di un singolo dotto che entra nella cistifellea, soprattutto nei casi di variazioni dell'anatomia biliare come un dotto epatico accessorio destro.

4. Monitoraggio e gestione postoperatoria

1. Rivedere i marcatori infiammatori dopo l'intervento.
2. Rimuovere il tubo di drenaggio addominale quando il drenaggio è limpido e inferiore a 50 ml al giorno.
3. Somministrare antibiotici profilattici secondo necessità in base allo stato clinico del paziente e alla raccomandazione del chirurgo.
4. Monitorare il paziente per segni di infezione, tra cui febbre, arrossamento o gonfiore nel sito chirurgico.
5. Pianifica una consultazione di follow-up entro 7-10 giorni per valutare il recupero.

Risultati

A seguito della procedura chirurgica descritta nel protocollo (Figura 2), la colecistectomia laparoscopica guidata da fluorescenza (LC) è stata eseguita con successo in tre pazienti con cistifellea difficile. Non ci sono state conversioni alla chirurgia a cielo aperto e nessun evento di lesione del dotto biliare (BDI) durante la procedura. Non è stata osservata alcuna perdita di bile in modalità fluorescenza, come dimostrato nel video di accompagnamento. ...

Discussione

La colecistectomia laparoscopica (LC) è stata a lungo considerata il trattamento gold standard per la colelitiasi e la colecistite. Tuttavia, gli approcci chirurgici convenzionali spesso pongono sfide significative nei casi che coinvolgono infiammazione acuta, cancrena, perforazione e variazioni anatomiche, collettivamente denominate cistifellea difficile¹⁶. Queste condizioni difficili aumentano significativamente i rischi di lesioni del dotto biliare (BDI) e del...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 MERSILK	JOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD.	SA84G	The Suture Material
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	H380022041YF	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye