JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu protokol, floresan kılavuzluğunda laparoskopik kolesistektomi adımlarını ana hatlarıyla belirtir ve çeşitli cerrahi senaryolarda floresan navigasyonunun rolünü açıklar.

Özet

Laparoskopik kolesistektomi (LK), kolelitiazis ve kolesistit için altın standart tedavi yöntemidir. Şiddetli inflamasyon ve yapışıklıkları olan zor vakalarda, safra yolu yaralanması (BDI) riski önemli ölçüde daha yüksektir. Bu tür yaralanmaları önlemek için anatomik safra yapılarının hassas bir şekilde tanımlanması esastır. Konvansiyonel intraoperatif görüntüleme teknikleri (IVT) karmaşıklıkları, artmış travmaları ve yüksek hata oranları nedeniyle klinik uygulamaları sınırlıdır. Floresan boya olarak indosiyanin yeşili (ICG) kullanan yakın kızılötesi floresan (NIRF) görüntüleme, yenilikçi bir IVT tekniği olarak ortaya çıkmıştır. LC için giderek daha uygun, güvenli ve etkili bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, NIRF'nin zor LC prosedürlerinde etkinliği belirsizliğini korumaktadır ve ICG uygulamasının optimal zamanlaması ve dozu henüz belirlenmemiştir. Bu makale, akut gangrenöz kolesistitli bir hastada floresan kılavuzluğunda zor LK uygulamak için ana adımları özetlemekte ve çeşitli senaryolarda NIRF'nin görüntüleme etkilerini değerlendirmektedir. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve dört trokar yerleştirildi. Floresan moduna geçildikten sonra, floresan olarak işaretlenmiş safra kanalları kolayca tanımlandı. Floresan rehberliğini takiben, Calot'un üçgeni dikkatlice disseke edildi. Safra kesesi çıkarılmadan önce kistik kanal (CH) ve kistik arter (KA) ayrı ayrı belirlendi ve kliplendi. Son olarak, safra sızıntısını tespit etmek için cerrahi alan floresan modunda incelendi. Tatmin edici ICG görüntüleme ve sorunsuz bir prosedür ile hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi sorunsuz geçti. NIRF, gelecekteki klinik uygulamalar için büyük umut vaat eden güvenli ve etkili bir teknolojidir.

Giriş

Dünya çapında yetişkinlerin yaklaşık% 20'si safra taşlarından etkilenmektedir ve bu da akut kolesistite yol açabilir - ağrılı, hızla ilerleyen ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir durum1. Kolesistitli hastalar için zamanında cerrahi müdahale şarttır. Laparoskopik kolesistektomi (LK) bu durumun standart tedavisi olarak yaygın olarak kabul görmüştür.

Bununla birlikte, konvansiyonel cerrahi yaklaşımlar karmaşık vakalarda önemli zorluklar ortaya çıkarabilir. Şiddetli iltihaplanma veya yapışıklıklar safra yollarını belirsiz hale getirerek safra kanallarında veya arterlerde yanlışlıkla yaralanma riskini artırabilir2. Safra yolu yaralanması (BDH), bu karmaşık LC prosedürlerinde en ciddi ve en sık görülen komplikasyonlardan biridir. Genellikle geri dönüşü olmayan, yaşam boyu sürecek sonuçlara ve ciddi vakalarda ölümcül sonuçlara neden olur3. Calot üçgeni gibi kritik safra yapılarının hassas bir şekilde tanımlanması, cerrahi prosedürleri kolaylaştırmak ve potansiyel hasarı en aza indirmek için çok önemlidir4.

Geleneksel intraoperatif görselleştirme teknikleri (IVT), kolanjiyografi, ultrason ve koledokoskopiyi entegre ederek safra yollarının gerçek zamanlı olarak izlenmesini sağlar. Bununla birlikte, radyasyona maruz kalma, kayda değer bir hata payı5 ve hantal prosedürler gibi endişeler, IVT'nin yaygın olarak benimsenmesini engellemiştir.

Yakın kızılötesi floresan (NIRF), tek bir laparoskop aracılığıyla floresan ve beyaz ışık modları arasında kolay geçiş sağlayan ve ameliyat sırasında safra yollarının gerçek zamanlı olarak görüntülenmesini sağlayan son teknoloji bir tekniktir. Bu teknik, yüksek hassasiyet, özgüllük ve doku penetrasyon yetenekleri sunar6. NIRF, laparoskopik kolesistektomi (LC) sırasında, özellikle ciddi inflamasyon veya adezyonları içeren karmaşık vakalarda safra kanalı yaralanmasını (BDI) etkili bir şekilde önleyebilir7.

Geleneksel IVT ile karşılaştırıldığında, NIRF'nin uygulanması daha kolaydır, safra yollarının daha net görüntülenmesini sağlar ve ek travmaya neden olmaz 8,9,10. Floresan boyası olan indosiyanin yeşili (ICG), Gıda ve İlaç İdaresi tarafından insan kullanımı için güvenli olduğu kanıtlanmıştır11. ICG tipik olarak ameliyattan önce intravenöz olarak enjekte edilir; bununla birlikte, ICG enjeksiyonunun zamanlaması ve dozu belirsizliğini korumaktadır12,13. Bu faktörler, yüksek kaliteli floresan görüntülemenin kritik belirleyicileridir. Optimum ICG performansı, karaciğer dokusundan arka plan floresansını en aza indirirken safra kanallarında güçlü bir floresan sinyali sağlar14.

Kapsamlı incelemeler sonucunda, ICG enjeksiyonunun optimal zamanlamasını ve dozunu preoperatif 45 dakika içinde 0.25 mg olarak belirledik. Bu çalışma, çeşitli karmaşık cerrahi senaryolarda bu zamanlama ve dozajın görüntüleme etkilerini göstermeyi amaçlamaktadır.

Protokol

Bu araştırma, Sun Yat-sen Üniversitesi Beşinci Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik kurulunun yönergelerine uygun olarak yürütülmüştür. Bu çalışmaya katılım için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Kompleks laparoskopik kolesistektomi (LC) kriterleri şunları içeriyordu: kalınlaşma ≥4 mm ile safra kesesi duvarı ödemi; perforasyonlu veya perforasyonsuz kangrenli kolesistit; üst karın cerrahisi öyküsü; safra kesesi boynunda gömülü taşlar; Mirizzi sendromu veya ekstrahepatik safra kanalındaki varyasyonlar; ve transkistik koledok eksplorasyonu gerektiren olgular. Kullanılan reaktiflerin ve ekipmanın ayrıntıları Malzeme Tablosunda verilmiştir.

1. Floresan görüntüleme hazırlığı ve hasta konumlandırma

  1. Ameliyattan 45 dakika önce periferik ven enjeksiyonu yoluyla 0.25 mg ICG uygulayın.
    NOT: 1 şişe ICG'yi (25 mg) 10 mL normal salin içinde çözün. Seyreltme için 1 mL çözeltiyi 100 mL normal tuzlu suya enjekte edin. Ameliyattan 45 dakika önce intravenöz enjeksiyon yoluyla 10 mL seyreltilmiş çözelti uygulayın.
  2. Çift kanallı görüntü yönlendirmeli bir cihaz olan DPM-I floresan sistemini beyaz ışık (380-665 nm) ve yakın kızılötesi (810-1200 nm) spektrumlarında çalışacak şekilde ayarlayın.
  3. Hastayı sırtüstü pozisyonda konumlandırın. Genel anesteziyi indükledikten (kurumsal olarak onaylanmış protokolleri izleyerek) ve tüm güvenlik prosedürlerini (başlık, steril eldivenler ve steril ovma) tamamladıktan sonra steril bir alan oluşturun. Dört portlu bir yöntem15 kullanarak trokar yerleştirme işlemini gerçekleştirin.

2. Floresan eşliğinde görselleştirme ve safra yapılarının tanımlanması

  1. Safra kanallarını bulmak için floresan moduna geçin.
    NOT: Floresan modunda, lekeli safra kanalı yapısı, kistli yağ dokusunun basit bir şekilde ayrılmasından sonra doğrudan görülebilir veya ortaya çıkabilir (Şekil 1A).
  2. Kistik kanalı (CD) ve kistik arteri (CA) bir koter kancası kullanarak dikkatlice incelemek ve izole etmek için floresan navigasyonunu takip edin ve Calot Üçgeni olarak da bilinen kritik güvenlik görünümünü elde edin.
    NOT: Floresan modunda, CD bir floresan sinyali gösterirken, CA herhangi bir floresan sinyali göstermez.
  3. Safra kanallarını tanımladıktan ve ayırt ettikten sonra hem CD'ye hem de CA'ya Hem-O-lock klipsleri uygulayın. CD'ye proksimal olarak ve distal olarak iki klips yerleştirin. CA'nın üzerine bir klipsi proksimal olarak ve bir klipsi distal olarak yerleştirin.
    NOT: CBD'nin yanlışlıkla yaralanmasını önlemek için CD-ortak safra kanalı (CBD) bağlantısını dikkatlice tanımlayın.

3. Safra kesesinin çıkarılması

  1. Safra kesesini fossasından disseke edin, kistik kanalı (CD) ve kistik arteri (CA) makas kullanarak klipsler arasına bölün ve safra kesesini bir ekstraksiyon torbasına koyun.
  2. Herhangi bir kanamayı tespit etmek için beyaz ışık modunu kullanın ve kolesistektomi tamamlandıktan sonra safra sızıntısı olmadığını doğrulamak için floresan moduna geçin.
  3. Safra kesesini karın boşluğundan çıkarın, safra kesesi fossasına bir drenaj tüpü yerleştirin ve 4-0 poliglaktin kullanarak karnı kapatın. Cildi 3-0 emilmeyen sütür ile dikin.
    NOT: CD'yi ancak safra kesesine giren tek bir kanal olduğunu onayladıktan sonra, özellikle sağ aksesuar hepatik kanal gibi safra anatomisi varyasyonları durumunda kesin.

4. Ameliyat sonrası izleme ve yönetim

  1. Ameliyat sonrası inflamatuar belirteçleri gözden geçirin.
  2. Drenaj berrak olduğunda ve günde 50 mL'den az olduğunda abdominal drenaj tüpünü çıkarın.
  3. Hastanın klinik durumuna ve cerrahın tavsiyesine göre gerektiği gibi profilaktik antibiyotik uygulayın.
  4. Hastayı cerrahi bölgede ateş, kızarıklık veya şişlik gibi enfeksiyon belirtileri açısından izleyin.
  5. İyileşmeyi değerlendirmek için 7-10 gün içinde bir takip danışmanlığı planlayın.

Sonuçlar

Protokolde belirtilen cerrahi prosedürü takiben (Şekil 2), zor safra kesesi olan üç hastada floresan eşliğinde laparoskopik kolesistektomi (LK) başarıyla uygulandı. İşlem sırasında açık cerrahiye dönüşüm olmadı ve safra yolu yaralanması (BDI) oluşmadı. Ekteki videoda gösterildiği gibi floresan modunda safra sızıntısı gözlenmedi. İntraoperatif ve postoperatif sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir.

Tartışmalar

Laparoskopik kolesistektomi (LK) uzun zamandır kolelitiazis ve kolesistit için altın standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, konvansiyonel cerrahi yaklaşımlar, topluca zor safra kesesi olarak adlandırılan akut inflamasyon, kangren, perforasyon ve anatomik varyasyonları içeren vakalarda sıklıkla önemli zorluklar ortaya çıkarmaktadır16. Bu zorlu koşullar, safra yolu yaralanması (BDI) ve kistik arter (CA) yaralanması risklerini ...

Açıklamalar

Yazarlar, açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (hibe numarası 82272105), Guangdong Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma Vakfı (hibe numarası 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), Çin'in Guangdong Eyaleti Tıbbi Bilimsel Araştırma Vakfı (A2017421, 2016116212141586) tarafından desteklenmiştir.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 MERSILKJOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD. SA84GThe Suture Material
4-0 Coated VICRYLETHICONVCP310The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging SystemZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD. H380022041YFFluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock ClipsSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for InjectionDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD. H20055881Fluorescence Dye

Referanslar

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024 (2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388 (2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880 (2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314 (2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508 (2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794 (2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 215Laparoskopik KolesistektomiSafra Yolu YaralanmasAnatomik Safra YollarYak n K z l tesi FloresanCerrahi NavigasyonT p Bebek TeknikleriFloresan Rehberli inde CerrahiKistik KanalKistik ArterAkut Kangrenli KolesistitG r nt leme Etkinli iAmeliyat Sonras yile me

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır