Le rôle de la fluorescence du vert d’indocyanine dans la navigation de la cholécystectomie laparoscopique complexe

Résumé

Ce protocole décrit les étapes de la cholécystectomie laparoscopique guidée par fluorescence et élucide le rôle de la navigation par fluorescence dans divers scénarios chirurgicaux.

Résumé

La cholécystectomie laparoscopique (LC) est le traitement de référence pour la cholélithiase et la cholécystite. Dans les cas difficiles d’inflammation et d’adhérences sévères, le risque de lésion des voies biliaires (BDI) est nettement plus élevé. L’identification précise des structures biliaires anatomiques est essentielle pour prévenir de telles blessures. Les techniques conventionnelles de visualisation peropératoire (IVT) ont une application clinique limitée en raison de leur complexité, de l’augmentation des traumatismes et des taux d’erreur élevés. L’imagerie par fluorescence proche infrarouge (NIRF), utilisant le vert d’indocyanine (ICG) comme colorant fluorescent, est devenue une technique IVT innovante. Il est de plus en plus reconnu qu’il s’agit d’une approche réalisable, sûre et efficace pour la LC. Cependant, l’efficacité de la NIRF dans les procédures difficiles de LC reste incertaine, et le moment et la posologie optimaux de l’administration de l’ICG n’ont pas encore été établis. Cet article décrit les principales étapes de la réalisation d’une LC difficile guidée par fluorescence chez un patient atteint de cholécystite gangreneuse aiguë et évalue les effets d’imagerie de la NIRF dans divers scénarios. Le patient était positionné en décubitus dorsal, avec quatre trocarts placés. Lors du passage en mode fluorescence, les canaux biliaires marqués par fluorescence ont été facilement identifiés. En suivant le guidage de fluorescence, le triangle de Calot a été soigneusement disséqué. Le canal cystique (CD) et l’artère kystique (AC) ont été identifiés individuellement et coupés avant l’extraction de la vésicule biliaire. Enfin, le champ opératoire a été inspecté en mode fluorescence pour détecter les fuites biliaires. Grâce à une imagerie ICG satisfaisante et à un déroulement sans heurts, le rétablissement postopératoire du patient s’est déroulé sans incident. Le NIRF est une technologie sûre et efficace qui est très prometteuse pour les applications cliniques futures.

Introduction

Environ 20 % des adultes dans le monde sont touchés par des calculs biliaires, qui peuvent entraîner une cholécystite aiguë - une maladie douloureuse, à progression rapide et potentiellement mortelle¹. Une intervention chirurgicale rapide est impérative pour les patients atteints de cholécystite. La cholécystectomie laparoscopique (LC) est devenue largement acceptée comme le traitement standard de cette maladie.

Cependant, les approches chirurgicales conventionnelles peuvent présenter des défis importants dans les cas complexes. Une inflammation ou des adhérences sévères peuvent rendre les voies biliaires indistinctes, augmentant le risque de lésion par inadvertance des voies biliaires ou des artères². Les lésions des voies biliaires (BDI) sont l’une des complications les plus graves et les plus courantes de ces procédures complexes de LC. Elle entraîne souvent des conséquences irréversibles à vie et, dans les cas graves, des conséquences fatales³. L’identification précise des structures biliaires critiques, telles que le triangle de Calot, est essentielle pour faciliter les interventions chirurgicales et minimiser les dommages potentiels⁴.

Les techniques traditionnelles de visualisation peropératoire (IVT) intègrent la cholangiographie, l’échographie et la cholédochoscopie, permettant une surveillance en temps réel des voies biliaires. Cependant, des préoccupations telles que l’exposition aux rayonnements, une marge d’erreur notable⁵ et des procédures lourdes ont entravé l’adoption généralisée de l’IVT.

La fluorescence proche infrarouge (NIRF) est une technique de pointe qui permet de basculer facilement entre les modes de fluorescence et de lumière blanche à l’aide d’un seul laparoscope, ce qui permet de visualiser en temps réel les voies biliaires pendant l’opération. Cette technique offre une sensibilité, une spécificité et des capacités de pénétration tissulaire élevées⁶. La NIRF peut prévenir efficacement les lésions des canaux biliaires (BDI) lors de la cholécystectomie laparoscopique (LC), en particulier dans les cas complexes impliquant une inflammation ou des adhérences sévères⁷.

Par rapport à l’IVT traditionnel, le NIRF est plus facile à mettre en œuvre, offre une visualisation plus claire des voies biliaires et ne provoque pas de traumatisme supplémentaire ^8,9,10. Son colorant fluorescent, le vert d’indocyanine (ICG), a été prouvé sans danger pour l’homme par la Food and Drug Administration¹¹. L’ICG est généralement injecté par voie intraveineuse avant la chirurgie ; cependant, le moment et la posologie de l’injection d’ICG restent incertains^12,13. Ces facteurs sont des déterminants essentiels d’une imagerie de fluorescence de haute qualité. Les performances optimales de l’ICG permettent d’obtenir un signal de fluorescence fort dans les voies biliaires tout en minimisant la fluorescence de fond du tissu hépatique¹⁴.

Grâce à une exploration approfondie, nous avons identifié le moment et la posologie optimaux de l’injection d’ICG à 0,25 mg administré 45 minutes avant l’opération. Cette étude vise à démontrer les effets d’imagerie de ce moment et de ce dosage dans divers scénarios chirurgicaux complexes.

Protocole

Cette recherche a été menée conformément aux directives du comité d’éthique de la recherche humaine du cinquième hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen. Le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu pour participer à cette étude. Les critères de cholécystectomie laparoscopique complexe (LC) comprenaient : œdème de la paroi biliaire avec épaississement ≥4 mm ; cholécystite gangreneuse avec ou sans perforation ; des antécédents de chirurgie abdominale supérieure ; calculs inclus dans le col de la vésicule biliaire ; syndrome de Mirizzi ou variations du canal biliaire extrahépatique ; et les cas nécessitant une exploration du canal cholédoque transkystique. Les détails des réactifs et de l’équipement utilisés sont fournis dans la table des matériaux.

1. Préparation de l’imagerie par fluorescence et positionnement du patient

1. Administrer 0,25 mg d’ICG par injection dans la veine périphérique 45 minutes avant l’intervention.
   REMARQUE : Dissoudre 1 flacon d’ICG (25 mg) dans 10 mL de solution saline normale. Injecter 1 mL de la solution dans 100 mL de solution saline normale pour la dilution. Administrer 10 ml de la solution diluée par injection intraveineuse 45 minutes avant l’intervention.
2. Configurez le système de fluorescence DPM-I, un dispositif guidé par l’image à deux canaux, pour qu’il fonctionne dans les spectres de lumière blanche (380-665 nm) et de proche infrarouge (810-1200 nm).
3. Positionnez le patient en position couchée. Après avoir induit une anesthésie générale (en suivant les protocoles approuvés par l’établissement) et effectué toutes les procédures de sécurité (cagoule, gants stériles et gommage stérile), créez un champ stérile. Effectuez l’insertion du trocart à l’aide d’une méthode à quatre ports¹⁵.

2. Visualisation et identification des structures biliaires guidées par fluorescence

1. Passez en mode fluorescence pour localiser les canaux biliaires.
   REMARQUE : En mode fluorescence, la structure des canaux biliaires colorés peut être directement visible ou révélée après une simple séparation du tissu adipeux enkysté (Figure 1A).
2. Suivez la navigation par fluorescence pour disséquer et isoler soigneusement le canal cystique (CD) et l’artère kystique (AC) à l’aide d’un crochet de cautérisation afin d’obtenir la vue critique de la sécurité, également connue sous le nom de triangle de Calot.
   REMARQUE : En mode fluorescence, le CD affiche un signal fluorescent, tandis que le CA n’affiche aucun signal fluorescent.
3. Appliquez des clips Hem-O-lock sur le CD et l’AC après avoir identifié et distingué les canaux biliaires. Placez deux clips en position proximale et un en distal sur le CD. Placez un clip en position proximale et un clip en distal sur l’AC.
   REMARQUE : Identifiez soigneusement la jonction CD-canal cholédoque (CBD) pour éviter de blesser par inadvertance le CBD.

3. Ablation de la vésicule biliaire

1. Disséquez la vésicule biliaire à partir de sa fosse, divisez le canal cystique (CD) et l’artère kystique (AC) entre les clips à l’aide de ciseaux et placez la vésicule biliaire dans un sac d’extraction.
2. Utilisez le mode lumière blanche pour détecter tout saignement et passez en mode fluorescence pour confirmer l’absence de fuite de bile à la fin de la cholécystectomie.
3. Retirez la vésicule biliaire de la cavité abdominale, placez un tube de drainage au niveau de la fosse de la vésicule biliaire et fermez l’abdomen à l’aide de polyglactine 4-0. Suturez la peau avec une suture 3-0 non résorbable.
   REMARQUE : Coupez le CD seulement après avoir vérifié qu’il y a un seul canal entrant dans la vésicule biliaire, en particulier dans les cas de variations de l’anatomie biliaire telles qu’un canal hépatique accessoire droit.

4. Suivi et prise en charge postopératoires

1. Passez en revue les marqueurs inflammatoires après l’opération.
2. Retirez le tube de drainage abdominal lorsque le drainage est clair et inférieur à 50 ml par jour.
3. Administrer des antibiotiques prophylactiques au besoin en fonction de l’état clinique du patient et de la recommandation du chirurgien.
4. Surveillez le patient pour détecter des signes d’infection, notamment de la fièvre, une rougeur ou un gonflement au site chirurgical.
5. Planifiez une consultation de suivi dans les 7 à 10 jours pour évaluer le rétablissement.

Résultats

À la suite de l’intervention chirurgicale décrite dans le protocole (Figure 2), une cholécystectomie laparoscopique (LC) guidée par fluorescence a été réalisée avec succès chez trois patients présentant des vésicules biliaires difficiles. Il n’y a eu aucune conversion en chirurgie ouverte et aucun cas de lésion des voies biliaires (BDI) pendant l’intervention. Aucune fuite de bile n’a été observée en mode fluorescence, comme le montre ...

Discussion

La cholécystectomie laparoscopique (LC) a longtemps été considérée comme le traitement de référence pour la cholélithiase et la cholécystite. Cependant, les approches chirurgicales conventionnelles posent souvent des défis importants dans les cas d’inflammation aiguë, de gangrène, de perforation et de variations anatomiques, collectivement appelées vésicules biliaires difficiles¹⁶. Ces conditions difficiles augmentent considérablement les risques ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 MERSILK	JOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD.	SA84G	The Suture Material
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	H380022041YF	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye