Die Rolle der Indocyaningrün-Fluoreszenz bei der komplexen laparoskopischen Cholezystektomie Navigation

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Schritte für die fluoreszenzgesteuerte laparoskopische Cholezystektomie und erläutert die Rolle der Fluoreszenznavigation in verschiedenen chirurgischen Szenarien.

Zusammenfassung

Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) ist der Goldstandard bei der Behandlung von Cholelithiasis und Cholezystitis. In schwierigen Fällen mit schweren Entzündungen und Verwachsungen ist das Risiko einer Gallengangsverletzung (BDI) deutlich höher. Die genaue Identifizierung der anatomischen Gallenstrukturen ist unerlässlich, um solche Verletzungen zu vermeiden. Konventionelle intraoperative Visualisierungstechniken (IVT) sind aufgrund ihrer Komplexität, ihres erhöhten Traumas und ihrer hohen Fehlerquoten nur begrenzt klinisch anwendbar. Die Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung (NIRF), bei der Indocyaningrün (ICG) als Fluoreszenzfarbstoff verwendet wird, hat sich zu einer innovativen IVT-Technik entwickelt. Es wird zunehmend als praktikabler, sicherer und effektiver Ansatz für LC anerkannt. Die Wirksamkeit von NIRF bei schwierigen LC-Verfahren ist jedoch nach wie vor unklar, und der optimale Zeitpunkt und die Dosierung der ICG-Verabreichung müssen noch festgelegt werden. In diesem Artikel werden die wichtigsten Schritte für die Durchführung einer fluoreszenzgesteuerten schwierigen LC bei einem Patienten mit akuter gangränöser Cholezystitis skizziert und die bildgebenden Effekte der NIRF in verschiedenen Szenarien bewertet. Der Patient wurde in Rückenlage gelagert, wobei vier Trokare platziert wurden. Beim Umschalten in den Fluoreszenzmodus waren die fluoreszenzmarkierten Gallengänge leicht zu identifizieren. Einer Fluoreszenzanleitung folgend, wurde das Calot-Dreieck sorgfältig präpariert. Der Ductus cysticus (CD) und die Arteria cystica (CA) wurden einzeln identifiziert und abgeschnitten, bevor die Gallenblase extrahiert wurde. Schließlich wurde das Operationsfeld im Fluoreszenzmodus inspiziert, um Gallenleckagen zu erkennen. Mit einer zufriedenstellenden ICG-Bildgebung und einem reibungslosen Ablauf verlief die postoperative Genesung des Patienten ohne Zwischenfälle. NIRF ist eine sichere und effektive Technologie, die für zukünftige klinische Anwendungen vielversprechend ist.

Einleitung

Etwa 20 % der Erwachsenen weltweit sind von Gallensteinen betroffen, die zu akuter Cholezystitis führen können – einer schmerzhaften, schnell fortschreitenden und potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung¹. Für Patienten mit Cholezystitis ist ein rechtzeitiger chirurgischer Eingriff unerlässlich. Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) hat sich als Standardbehandlung für diese Erkrankung durchgesetzt.

Konventionelle chirurgische Ansätze können jedoch in komplexen Fällen erhebliche Herausforderungen mit sich bringen. Schwere Entzündungen oder Verwachsungen können die Gallenwege undeutlich machen, was das Risiko einer versehentlichen Verletzung der Gallenwege oder Arterien erhöht². Die Gallengangsverletzung (BDI) ist eine der schwersten und häufigsten Komplikationen bei diesen komplexen LC-Eingriffen. Sie führt oft zu irreversiblen, lebenslangen Folgen und in schweren Fällen zu tödlichen Folgen³. Die genaue Identifizierung kritischer Gallenstrukturen, wie z. B. des Calot-Dreiecks, ist unerlässlich, um chirurgische Eingriffe zu erleichtern und potenzielle Schäden zu minimieren⁴.

Traditionelle intraoperative Visualisierungstechniken (IVT) integrieren Cholangiographie, Ultraschall und Choledochoskopie und ermöglichen so eine Echtzeitüberwachung der Gallenwege. Bedenken wie die Strahlenbelastung, eine bemerkenswerte Fehlerquote⁵ und umständliche Verfahren haben jedoch die breite Einführung der IVT behindert.

Die Nahinfrarot-Fluoreszenz (NIRF) ist eine hochmoderne Technik, die ein einfaches Umschalten zwischen Fluoreszenz- und Weißlichtmodus über ein einziges Laparoskop ermöglicht und so die Echtzeit-Visualisierung der Gallenwege während der Operation ermöglicht. Diese Technik bietet eine hohe Sensitivität, Spezifität und Gewebepenetrationsfähigkeit⁶. Die NIRF kann eine Gallengangsverletzung (BDI) während der laparoskopischen Cholezystektomie (LC) wirksam verhindern, insbesondere in komplexen Fällen mit schweren Entzündungen oder Adhäsionen⁷.

Im Vergleich zur herkömmlichen IVT ist die NIRF einfacher zu implementieren, bietet eine klarere Visualisierung der Gallenwege und verursacht kein zusätzliches Trauma ^8,9,10. Sein Fluoreszenzfarbstoff Indocyaningrün (ICG) wurde von der Food and Drug Administration als sicher für den menschlichen Gebrauch eingestuft¹¹. ICG wird in der Regel vor der Operation intravenös injiziert; Der Zeitpunkt und die Dosierung der ICG-Injektion bleiben jedoch ungewiss ^12,13. Diese Faktoren sind entscheidende Determinanten für eine qualitativ hochwertige Fluoreszenzbildgebung. Eine optimale ICG-Leistung erzielt ein starkes Fluoreszenzsignal in den Gallengängen bei gleichzeitiger Minimierung der Hintergrundfluoreszenz aus Lebergewebe¹⁴.

Durch umfangreiche Untersuchungen haben wir den optimalen Zeitpunkt und die optimale Dosierung der ICG-Injektion als 0,25 mg identifiziert, die 45 Minuten präoperativ verabreicht werden. Ziel dieser Studie ist es, die bildgebenden Effekte dieses Timings und dieser Dosierung in verschiedenen komplexen chirurgischen Szenarien zu demonstrieren.

Protokoll

Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Fünften angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität durchgeführt. Für die Teilnahme an dieser Studie wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt. Zu den Kriterien für eine komplexe laparoskopische Cholezystektomie (LC) gehörten: Gallenblasenwandödem mit Verdickung ≥4 mm; gangränöse Cholezystitis mit oder ohne Perforation; eine Vorgeschichte von Oberbauchoperationen; impaktierte Steine im Gallenblasenhals; Mirizzi-Syndrom oder Variationen des extrahepatischen Gallengangs; und Fälle, die eine transzystische Exploration des Gallengangs erfordern. Einzelheiten zu den verwendeten Reagenzien und Geräten finden Sie in der Materialtabelle.

1. Vorbereitung der Fluoreszenzbildgebung und Patientenpositionierung

1. Verabreichen Sie 0,25 mg ICG über eine periphere Veneninjektion 45 Minuten vor der Operation.
   HINWEIS: Lösen Sie 1 Durchstechflasche ICG (25 mg) in 10 ml normaler Kochsalzlösung auf. Injizieren Sie 1 ml der Lösung zur Verdünnung in 100 ml normale Kochsalzlösung. Verabreichen Sie 10 ml der verdünnten Lösung durch intravenöse Injektion 45 Minuten vor der Operation.
2. Richten Sie das DPM-I-Fluoreszenzsystem ein, ein bildgeführtes Zweikanal-Gerät, das im Weißlichtspektrum (380-665 nm) und im nahen Infrarot (810-1200 nm) betrieben werden kann.
3. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage. Nachdem Sie eine Vollnarkose eingeleitet haben (gemäß den institutionell anerkannten Protokollen) und alle Sicherheitsverfahren (Haube, sterile Handschuhe und steriles Peeling) abgeschlossen haben, erstellen Sie ein steriles Feld. Führen Sie das Einsetzen des Trokars mit einem Vier-Port-Verfahren¹⁵ durch.

2. Fluoreszenzgesteuerte Visualisierung und Identifizierung von Gallenstrukturen

1. Wechseln Sie in den Fluoreszenzmodus, um die Gallengänge zu lokalisieren.
   HINWEIS: Im Fluoreszenzmodus kann die gefärbte Gallengangsstruktur direkt sichtbar sein oder nach einfacher Trennung von inzystiertem Fettgewebe sichtbar sein oder sichtbar werden (Abbildung 1A).
2. Folgen Sie der Fluoreszenznavigation, um den Ductus cysticus (CD) und die Arteria cystica (CA) mit einem Kauterhaken sorgfältig zu präparieren und zu isolieren, um die kritische Sicht der Sicherheit zu erreichen, die auch als Calot-Dreieck bekannt ist.
   HINWEIS: Im Fluoreszenzmodus zeigt die CD ein Fluoreszenzsignal an, während die CA kein Fluoreszenzsignal anzeigt.
3. Bringen Sie Hem-O-Lock-Clips sowohl auf der CD als auch auf der CA an, nachdem Sie die Gallengänge identifiziert und unterschieden haben. Platzieren Sie zwei Clips proximal und einen distal auf der CD. Platzieren Sie einen Clip proximal und einen Clip distal auf der CA.
   HINWEIS: Identifizieren Sie den Übergang zwischen Zöliakie und dem gemeinsamen Gallengang (CBD) sorgfältig, um eine versehentliche Verletzung des CBD zu vermeiden.

3. Entfernung der Gallenblase

1. Präparieren Sie die Gallenblase von ihrer Fossa aus, teilen Sie den Ductus cysticus (CD) und die Arteria cysticus (CA) mit einer Schere zwischen den Clips und legen Sie die Gallenblase in einen Extraktionsbeutel.
2. Verwenden Sie den Weißlichtmodus, um Blutungen zu erkennen, und wechseln Sie in den Fluoreszenzmodus, um zu bestätigen, dass nach Abschluss der Cholezystektomie keine Galle austritt.
3. Entfernen Sie die Gallenblase aus der Bauchhöhle, legen Sie einen Drainageschlauch an die Gallenblasengrube und verschließen Sie den Bauch mit 4-0 Polyglactin. Vernähen Sie die Haut mit einer nicht resorbierbaren Naht 3-0.
   HINWEIS: Schneiden Sie die CD erst, nachdem Sie bestätigt haben, dass ein einzelner Gang in die Gallenblase eintritt, insbesondere bei Variationen der Gallenanatomie, wie z. B. einem rechten akzessorischen Lebergang.

4. Postoperative Überwachung und Management

1. Überprüfen Sie die Entzündungsmarker postoperativ.
2. Entfernen Sie den Bauchdrainageschlauch, wenn die Drainage klar ist und weniger als 50 ml pro Tag beträgt.
3. Verabreichen Sie prophylaktische Antibiotika nach Bedarf, basierend auf dem klinischen Zustand des Patienten und der Empfehlung des Chirurgen.
4. Überwachen Sie den Patienten auf Anzeichen einer Infektion, einschließlich Fieber, Rötung oder Schwellung an der Operationsstelle.
5. Vereinbaren Sie innerhalb von 7-10 Tagen einen Folgetermin, um die Genesung zu beurteilen.

Ergebnisse

Im Anschluss an das im Protokoll beschriebene chirurgische Verfahren (Abbildung 2) wurde bei drei Patienten mit schwierigen Gallenblasen eine fluoreszenzgesteuerte laparoskopische Cholezystektomie (LC) erfolgreich durchgeführt. Es gab keine Umstellungen auf eine offene Operation und keine Gallengangsverletzungen (BDI) während des Eingriffs. Im Fluoreszenzmodus wurde kein Gallenaustritt beobachtet, wie im begleitenden Video gezeigt. Die intraoperativen und ...

Diskussion

Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) gilt seit langem als Goldstandard bei der Behandlung von Cholelithiasis und Cholezystitis. Konventionelle chirurgische Ansätze stellen jedoch oft erhebliche Herausforderungen dar, wenn es sich um akute Entzündungen, Gangrän, Perforationen und anatomische Variationen handelt, die zusammen als schwierige Gallenblasen bezeichnet werden¹⁶. Diese schwierigen Bedingungen erhöhen das Risiko einer Schädigung des Gallengangs (...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 MERSILK	JOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD.	SA84G	The Suture Material
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	H380022041YF	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye