O papel da fluorescência verde de indocianina na colecistectomia laparoscópica complexa Navegação

Resumo

Este protocolo descreve as etapas para a colecistectomia laparoscópica guiada por fluorescência e elucida o papel da navegação por fluorescência em diversos cenários cirúrgicos.

Resumo

A colecistectomia laparoscópica (CL) é o tratamento padrão-ouro para colelitíase e colecistite. Em casos difíceis com inflamação e aderências graves, o risco de lesão do ducto biliar (BDI) é significativamente maior. A identificação precisa das estruturas anatômicas biliares é essencial para prevenir tais lesões. As técnicas convencionais de visualização intraoperatória (IVT) têm aplicação clínica limitada devido à sua complexidade, aumento do trauma e altas taxas de erro. A imagem de fluorescência no infravermelho próximo (NIRF), utilizando indocianina verde (ICG) como corante fluorescente, surgiu como uma técnica inovadora de IVT. É cada vez mais reconhecido como uma abordagem viável, segura e eficaz para a LC. No entanto, a eficácia do NIRF em procedimentos difíceis de LC permanece incerta, e o momento e a dosagem ideais da administração de ICG ainda não foram estabelecidos. Este artigo descreve as principais etapas para a realização de LC difícil guiada por fluorescência em um paciente com colecistite gangrenosa aguda e avalia os efeitos de imagem do NIRF em vários cenários. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal, com quatro trocartes colocados. Ao mudar para o modo de fluorescência, os ductos biliares marcados com fluorescência foram prontamente identificados. Seguindo a orientação de fluorescência, o triângulo de Calot foi cuidadosamente dissecado. O ducto cístico (DC) e a artéria cística (AC) foram identificados individualmente e clipados antes da extração da vesícula biliar. Finalmente, o campo cirúrgico foi inspecionado em modo de fluorescência para detectar vazamento biliar. Com imagens satisfatórias de ICG e um procedimento tranquilo, a recuperação pós-operatória do paciente ocorreu sem intercorrências. O NIRF é uma tecnologia segura e eficaz que mostra uma grande promessa para futuras aplicações clínicas.

Introdução

Aproximadamente 20% dos adultos em todo o mundo são afetados por cálculos biliares, que podem levar à colecistite aguda -^{uma condição dolorosa}, de rápida progressão e potencialmente fatal. A intervenção cirúrgica oportuna é imperativa para pacientes com colecistite. A colecistectomia laparoscópica (CL) tornou-se amplamente aceita como o tratamento padrão para essa condição.

No entanto, as abordagens cirúrgicas convencionais podem apresentar desafios significativos em casos complexos. Inflamações ou aderências graves podem tornar as vias biliares indistintas, aumentando o risco de lesão inadvertida dos ductos biliares ou artérias². A lesão do ducto biliar (BDI) é uma das complicações mais graves e comuns nesses procedimentos complexos de LC. Muitas vezes resulta em consequências irreversíveis ao longo da vida e, em casos graves, resultados fatais³. A identificação precisa de estruturas biliares críticas, como o triângulo de Calot, é essencial para facilitar os procedimentos cirúrgicos e minimizar possíveis danos⁴.

As técnicas tradicionais de visualização intraoperatória (IVT) integram colangiografia, ultrassom e coledocoscopia, permitindo o monitoramento em tempo real das vias biliares. No entanto, preocupações como a exposição à radiação, uma margem de erro notável⁵ e procedimentos complicados impediram a adoção generalizada da IVT.

A fluorescência de infravermelho próximo (NIRF) é uma técnica de ponta que permite alternar facilmente entre os modos de fluorescência e luz branca por meio de um único laparoscópio, permitindo a visualização em tempo real das vias biliares durante a cirurgia. Essa técnica oferece alta sensibilidade, especificidade e capacidade de penetração tecidual⁶. A NIRF pode efetivamente prevenir a lesão do ducto biliar (BDI) durante a colecistectomia laparoscópica (CL), particularmente em casos complexos envolvendo inflamação grave ou aderências⁷.

Em comparação com a TIV tradicional, a NIRF é mais fácil de implementar, fornece visualização mais clara das vias biliares e não causa trauma adicional ^8,9,10. Seu corante fluorescente, indocianina verde (ICG), foi comprovado como seguro para uso humano pela Food and Drug Administration¹¹. O ICG é normalmente injetado por via intravenosa antes da cirurgia; no entanto, o momento e a dosagem da injeção de ICG permanecem incertos^12,13. Esses fatores são determinantes críticos de imagens de fluorescência de alta qualidade. O desempenho ideal do ICG atinge um forte sinal de fluorescência nos ductos biliares, minimizando a fluorescência de fundo do tecido hepático¹⁴.

Por meio de extensa exploração, identificamos o momento e a dosagem ideais da injeção de ICG como 0,25 mg administrados 45 minutos antes da cirurgia. Este estudo tem como objetivo demonstrar os efeitos de imagem desse tempo e dosagem em vários cenários cirúrgicos complexos.

Protocolo

Esta pesquisa foi conduzida em conformidade com as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos do Quinto Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para participação neste estudo. Os critérios para colecistectomia (CL) laparoscópica complexa incluíram: edema da parede da vesícula biliar com espessamento ≥4 mm; colecistite gangrenosa com ou sem perfuração; história de cirurgia abdominal alta; pedras impactadas no colo da vesícula biliar; Síndrome de Mirizzi ou variações no ducto biliar extra-hepático; e casos que requerem exploração transcística do ducto colédoco. Detalhes dos reagentes e equipamentos usados são fornecidos na Tabela de Materiais.

1. Preparação da imagem de fluorescência e posicionamento do paciente

1. Administre 0,25 mg de ICG por meio de uma injeção venosa periférica 45 minutos antes da cirurgia.
   NOTA: Dissolva 1 frasco para injetáveis de ICG (25 mg) em 10 mL de solução salina normal. Injete 1 mL da solução em 100 mL de solução salina normal para diluição. Administre 10 mL da solução diluída por injeção intravenosa 45 minutos antes da cirurgia.
2. Configure o sistema de fluorescência DPM-I, um dispositivo guiado por imagem de canal duplo, para operar em espectros de luz branca (380-665 nm) e infravermelho próximo (810-1200 nm).
3. Posicione o paciente em decúbito dorsal. Depois de induzir a anestesia geral (seguindo os protocolos aprovados institucionalmente) e concluir todos os procedimentos de segurança (capuz, luvas estéreis e esfoliante estéril), crie um campo estéril. Realize a inserção do trocarte usando um método de quatro portas¹⁵.

2. Visualização guiada por fluorescência e identificação de estruturas biliares

1. Mude para o modo de fluorescência para localizar os ductos biliares.
   NOTA: No modo de fluorescência, a estrutura do ducto biliar corado pode ser diretamente visível ou revelada após a simples separação do tecido adiposo encistado (Figura 1A).
2. Siga a navegação de fluorescência para dissecar e isolar cuidadosamente o ducto cístico (CD) e a artéria cística (AC) usando um gancho de cautério para obter a visão crítica de segurança, também conhecida como Triângulo de Calot.
   NOTA: No modo de fluorescência, o CD exibe um sinal fluorescente, enquanto o CA não mostra nenhum sinal fluorescente.
3. Aplique clipes Hem-O-lock no CD e no CA depois de identificar e distinguir os ductos biliares. Coloque dois clipes proximalmente e um distalmente no CD. Coloque um clipe proximalmente e um clipe distalmente no CA.
   NOTA: Identifique cuidadosamente a junção CD-ducto biliar comum (CBD) para evitar lesões inadvertidas no CBD.

3. Remoção da vesícula biliar

1. Disseque a vesícula biliar de sua fossa, divida o ducto cístico (DC) e a artéria cística (AC) entre os clipes usando uma tesoura e coloque a vesícula biliar em uma bolsa de extração.
2. Empregue o modo de luz branca para detectar qualquer sangramento e mude para o modo de fluorescência para confirmar a ausência de vazamento de bile após a conclusão da colecistectomia.
3. Remova a vesícula biliar da cavidade abdominal, coloque um tubo de drenagem na fossa da vesícula biliar e feche o abdômen usando poliglactina 4-0. Suturar a pele com uma sutura não absorvível 3-0.
   NOTA: Corte o CD somente após confirmar que há um único ducto entrando na vesícula biliar, especialmente em casos de variações da anatomia biliar, como um ducto hepático acessório direito.

4. Monitoramento e manejo pós-operatório

1. Revise os marcadores inflamatórios no pós-operatório.
2. Remova o tubo de drenagem abdominal quando a drenagem estiver clara e inferior a 50 mL por dia.
3. Administre antibióticos profiláticos conforme necessário com base no estado clínico do paciente e na recomendação do cirurgião.
4. Monitore o paciente quanto a sinais de infecção, incluindo febre, vermelhidão ou inchaço no local da cirurgia.
5. Agende uma consulta de acompanhamento dentro de 7 a 10 dias para avaliar a recuperação.

Resultados

Após o procedimento cirúrgico descrito no protocolo (Figura 2), a colecistectomia laparoscópica (CL) guiada por fluorescência foi realizada com sucesso em três pacientes com vesícula biliar difícil. Não houve conversões para cirurgia aberta e nenhuma ocorrência de lesão do ducto biliar (BDI) durante o procedimento. Nenhum vazamento de bile foi observado no modo de fluorescência, conforme demonstrado no vídeo que acompanha. Os resultados intra e ...

Discussão

A colecistectomia laparoscópica (CL) tem sido considerada o tratamento padrão-ouro para colelitíase e colecistite. No entanto, as abordagens cirúrgicas convencionais muitas vezes apresentam desafios significativos em casos envolvendo inflamação aguda, gangrena, perfuração e variações anatômicas - coletivamente chamadas de vesículas biliares difíceis¹⁶. Essas condições desafiadoras aumentam significativamente os riscos de lesão do ducto biliar (BDI)...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 MERSILK	JOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD.	SA84G	The Suture Material
4-0 Coated VICRYL	ETHICON	VCP310	The Suture Material
Endoscopic Fluorescence Imaging System	ZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.	H380022041YF	Fluorescence Laparoscope Equipment
Hem-O-lock Clips	SINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.	B240714	Hem-O-lock Clips
Indocyanine Green for Injection	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.	H20055881	Fluorescence Dye