تصف المخطوطة تقنية لاستئصال البنكرياس بمساعدة الروبوتية. المريضة الممثلة هي أنثى تبلغ من العمر 42 عامًا لديها تاريخ سابق من IPMN ، قدمت ظهورًا حادًا من التهاب البنكرياس. وكشف التصوير التشخيصي بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب، والموجات فوق الصوتية بالمنظار عن كتلة متشدّدة متشدّدة تبلغ 3.3 سنتيمتراً.
كان العمل الكيميائي الحيوي طبيعيًا. وقد أوصي بها لـ "رابد" الروبوتية. يتم وضع المريض في موقف supine على طاولة الساقين مع الذراع الأيمن مدسوس، ونقاط الضغط مبطن.
يتم تشغيل جدول التشغيل 45 درجة لاستيعاب الروبوت SI. يمكن رسو روبوت شي من الجانب. يتم وضع المنافذ الروبوتية ومساعد في المراسلات مع الشكل.
يتم وضع ناظر الكبد إلى المنفذ الجانبي أقصى اليسار. يعمل الدافير الكبد أفضل إذا تراجع المرارة، ويرفع الكبد تفوقا خلال كامل استئصال. بدأت مرحلة استئصال مع مدخل إلى الكيس أقل.
يتم تنفيذ الوصول إلى كيس أقل من خلال أكبر omentum تحت pedicle المعدة للأمعاء. يوفر المساعد تراجعًا مضادًا لطيفًا. يتم تشريح على طول انحناء أكبر نحو البواثر.
يتم تعبئة القولون بالكامل قبالة الاثنيع. يتم الحفاظ على pedicle المعدة للepiploic، وليس transected في هذه المرحلة. يتم تنفيذ الكشرير من الاثنيين.
يتم فهم الألياف الجانبي من الاثني عشر وtransected. يوفر مساعد السرير تراجعًا مضادًا لطيفًا للمثني. يتم تعبئة الاثنيع بما في ذلك الجزء الثالث والرابع في الرباط Treitz.
التراجع الأمامي والقحفي الديناميكي من الاثنيين مع A3 هو المفتاح للتعرض ممتازة. الكشرية واسعة يسمح للتصور الكامل للكافا الوريد السفلي، وإدخال الوريد الكلوي الأيسر، والأبهر. الافراج الكامل عن الرباط من Treitz يسمح للتعرض jejunum القريب.
ثم يتم استخراج jejunum من خلال الرباط من عيب Treitz في الربع العلوي المغص متفوقة الحق. بعد ذلك ، يتم قياس jejunum من حوالي 10 سنتيمترات إلى الرباط تريتز. السفن الميناتاريا تأخذ مع جهاز ختم السفينة.
استخدام دباسة الأوعية الدموية الخطية، يتم تحويل jejunum. يتم تنفيذ الخطية من الاثني عشر في ربط متتابع من الأوعية mesenteric من jejunum القريبة حتى عملية غير مفكك. flaccida بارس مفتوحة ، ويتم اتخاذ الرعاية لعدم دخول الشريان الكبدي اليسار الشاذ.
تؤخذ نقطة النقل من المعدة حوالي خمسة سنتيمترات قريبة إلى البواقل. يتم ربط الأوعية المعدية الهاتية اليمنى باستخدام جهاز السدادة السفينة. ثم يتم تحويل المعدة باستخدام حمولة دباسة خطية سميكة.
الشريان المعدة الحق هو ربط مع التيتانيوم بالمنظار الأوعية الدموية 10 مقاطع ملليمتر على مقربة من إقلاعه من الشريان الكبدي السليم. ثم يتم ربطه باستخدام جهاز ختم السفينة تلميح غير حاد. A3 الاستيلاء على خط الأساسية المعدة القعر، ويسحب العينة بشكل متأخر ودوني وضع الشريان الكبدي المشترك، وبورتا الكبد تحت التوتر.
يستمرّ التشريح من خلال الحافة متفوقّة من البنكرياس, وإلى ال بورتا هباتيس. يتم تحديد العقدة الليمفاوية الشريانية الكبدية الشائعة واستئصالها. يتم استرجاعها مع حقيبة استرجاع عينة بالمنظار 10 ملليمتر ، وبالتالي ، يتم إرسالها للتحليل المرضي الدائم.
وهذا يسمح للتصور الكامل من الشريان المعدية. يتم تحديد الشريان المعدية المعوية عند الإقلاع من الشريان الكبدي المشترك. يتم استخدام الكوتري هوك الروبوتية لتشريح محيطي بالكامل الشريان المعدية.
يتم تمرير حلقة وعاء حول GDA. يتم تحويل GDA مع دباسة الأوعية الدموية. يتم تعزيز الجذع القريب مع مقاطع الأوعية الدموية التيتانيوم بالمنظار 10 ملليمتر.
يتم تشريح الوريد المدخل لمدة 2-3 سم في اتجاه السيفال. يتم تحديد الطائرة بين القناة الصفراوية المشتركة ، والوريد المدخلي وتطويره بشكلٍ ما بعدي. يتم تحويل القناة الصفراوية المشتركة مع 60 ملليمتر منحنية طرف الأوعية الدموية الخطية الدباسة فوق مستوى الدعامة الصفراوية.
يتم تشريح الحدود الجانبي للوريد المدخلي باستخدام الكوتري الخطاف الروبوتي. وكثيرا ما يواجه الشريان البنكرياسية متفوقة، و ligated الاستفادة من جهاز ختم السفينة تلميح غير حادة مساعد. يستمر التسلخ الأعلى للوران السفلي للوريد المدخلي إلى الحدود العليا للبنكرياس.
هذا التشريح يسمح للتعرض للنفق متفوقة. A3 الاستيلاء على ويتراجع خط الأساسية المعدة قعدة في بعض الأحيان وcephalic لوضع الوريد المعدية على امتداد لأنها تدخل SMV الداخلية. يتم فتح الأنسجة الدهنية بالقرب من الحدود أدنى البنكرياس باستخدام الكيوتري الكهربائية.
وVMV الآن تصور. يوفر المساعد تشريح لطيف لجعل النفق دونية. يتم تتبع الوريد المعدي المعوي الأيمن إلى إدراجه في SMV.
يتم تشريحه ، يتم وضع حلقة السفينة ، ويتم ربطه باستخدام جهاز ختم السفينة الطرف غير الحاد الخاص بـ المساعد. A3 يتراجع الآن العينة في خط الأساسية المعدة البعيدة بشكل كبير لوضع الرقبة البنكرياس على امتداد. يتم نقل البارينشيما البنكرياس باستخدام مقص المنحني monopolar مع الكيوتري الكهربائية.
يتم أخذ الرعاية لتحديد القناة الرئيسية. يوفر المساعد رفعًا أماميًا من البنكرياس من SMV أثناء عملية نقل البارينشمال. يتم تحويل القناة الرئيسية البنكرياس باستخدام مقص دون الكي الكهربائية.
يتم وضع أربعة إلى خمسة دعامات قناة البنكرياس الفرنسية في القناة الرئيسية لضمان هويتها. يتم نقل ما تبقى من parenchyma البنكرياس باستخدام الكيوتري الكهربائية. هذا الجزء من استئصال يتطلب بطيئة، تشريح دقيق كما قد يحدث نزيف كبير في غياب دقة المشغل.
المفتاح لرئاسة تشريح غير متبّه أثناء هذه المرحلة هو A3، الذي يوفر تراجعًا أعلى واتّصالي للعينة. A3 هو دينامية أثناء استئصال، ويتطلب تقييم متكرر لوضعها. تتكون العملية غير الموحدة من ثلاث طبقات متميزة.
تتكون الطبقة الأولى من الألياف الخيطية بين الوريد المدخل SMV ، ورأس البنكرياس ، وعملية غير nate. يتم استبدال A1 مع هوك كوتري الذي يستخدم أساسا لتشريح لها. تتكون الطبقة الثانية من الوريد الججوني الأول ، وريد بلتشر ، والفروع غير المُنمَرة.
A1 ومساعد التلميح حادة ختم السفينة يستخدم أساسا لتشريح وربط. الطبقة الثالثة هي هامش تعديل الصفاق SMA. يتم تدوير SMV والوريد المدخل على الفور مع A2 من قبل المساعد.
ويستخدم جهاز ختم السفينة المساعد لهذا الربط. يتم تنفيذ استئصال البنكرياس في طبقة من طبقتين، نهاية إلى جنب، القناة إلى الغشاء المخاطي، في تقنية Blumgart معدلة. وغالبا ما تستخدم A3 للاستيلاء على الغرز وضعت سابقا لتوفير التراجع الجمجمة والتعرض.
يتم وضع اثنين من جميع الحرير عبر البنكرياس خياطة فراش أفقي لتأمين parenchyma البنكرياس إلى jejunum. يتم وضع ثلاثة خياطة، واحد أعلاه الذي يظهر هنا، واحد أدناه، وواحد متداخلة. جميع الغرز الثلاثة مربوطة، ويتم الاحتفاظ بالإبر على الغرز.
يتم أخذ الرعاية عند ربط خياطة الأوسط الذي يمتد على القناة الرئيسية البنكرياس لتجنب ربط القناة العرضية. وعادة ما تستخدم دعامة القناة البنكرياسية لاستجواب الزهة من القناة. ثم يتم تحويل A1 إلى مقص monopolar التي تستخدم لأداء enterotomy.
ثم يتم استبدال هذا إلى برنامج تشغيل إبرة. انقطاع 5-0 تستخدم خياطة PDS لتقريب الغشاء المخاطي jejunum إلى قناة البنكرياس. يمكن وضع ما لا يقل عن ستة خياطة دائما.
ويمكن وضع المزيد من الغرز إذا كان حجم القناة أكبر. ثم تناسب دعامة قناة البنكرياس من خلال enterotomy, قبل وضع خياطة 5-0 PDS الأمامي. مرة واحدة في أنستامسيس كاملة، نفس 3-0 خياطة الحرير التي كانت تستخدم سابقا لوضع الطبقات الخلفية يتم إعادة استخدامها للطبقة الأمامية من استئصال البنكرياس.
يتم إجراء استئصال الكبد 10 سنتيمترات تقريبا لاستئصال نقومي البنكرياس. يتم تنفيذ مرض الورم في طبقة واحدة ، إما في طريقة توقف أو تشغيل. A1 مع مقص المنحني monopolar يستخدم لتنبيب خط مشترك القناة الصفراوية الأساسية.
وتستخدم ملقط التمسك الصفراوية لجعل jejunum أقرب إلى القناة الصفراوية المشتركة. A1 هو إعادة تسليحها مع مقص المنحني monopolar، ويستخدم لجعل enterotomy. يتم تنفيذ سحّة الدم باستخدام 5-0 خياطة PDS بطريقة متقطعة لالقنوات التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد.
بالنسبة لمجاري أكبر، يتم استخدام خياطة شائكة من 4 إلى 0 على التوالي في طبقة واحدة بطريقة مستمرة. لانقطاع مرض الاستئصال ، يتم وضع الخيوط الخلفية لأول مرة وتعادل. بالنسبة لالقنوات التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد ، غالبًا ما نستخدم دعامة صفراء فرنسية من أربعة إلى خمسة للحفاظ على صبغة الورم العصبي.
المقبل، يتم وضع خياطة إضافية 5-0 PDS لإكمال استوم الدم الأمامي. مرة واحدة يتم وضع جميع الغرز، يتم ربط الغرز، واكتمال مرض الاستئصال. استئصال المعدة هو مخيط يدويًا ومضاد للمغص من end-to-side هو أنستووميسيس.
يتم وضع اثنين، 3-0 غرز وضع علامات الحرير على jejunum ما يقرب من 40 إلى 60 سم منسّق إلى استئصال الكبد. وهذا يمثل القريبة وsetaltal، تدل على أطرافه afferent وefferent من jejunum. يتم استبدال A1 و A2 مع شريط استيعاب ملقط.
مساعد بالمنظار يعكس omentum والنيسكوبول الذي يسمح للجراح لتحديد موقع نيودوودينيوم. ثم يتم تقليل jejunum عناء، ووضعها مرة أخرى في المقصورة الافراكوليك. يتم تحديد غرز وسم اثنين، ويتم جلب jejunum في المضادة للمغص، والأزياء isoperisaltic تصل إلى المعدة.
يتم استبدال A1 و A2 مع السائقين إبرة مزدوجة الأداء كبيرة. يتم وضع طبقة خارجية متقطعة مع اثنين من الغرز الحرير كله. يتم عقد معظم خياطة السيفالو من قبل A3، وتستخدم كخياطة التراجع.
يتم استبدال A1 بمقص منحني احتكاري. ويستخدم هذا لإعادة خط المعدة الأساسية. ويستخدم أيضا مقص لوضع enterotomy في jejunum.
يتم تنفيذ خياطة الاستئصال باستخدام اثنين، 3-0 خياطة شائكة بطريقة قناة تشغيل. يتم وضع الطبقة الخارجية المتقطعة مع 2-0 خياطة حريرية لإكمال عملية استئصال المعدة. بعد الانتهاء من مرض الورم، يتم وضع هجرة قناة مستديرة 19 الفرنسية في الجزء الأمامي من استئصال نقومي البنكرياس واستئصال الكبد.
ويستخدم شكل كاذبة رفرف الرباط لتغطية جذع GDS. تتم إزالة الأدوات ويتم إلغاء إرساء الروبوت. يتم إغلاق اللفافة والشقوق في طبقات.
كان إجمالي وقت التشغيل 225 دقيقة، وقدرت خسارة الدم كانت 25 mLs، لم يكن هناك مضاعفات بعد العملية الجراحية. كشفت الأمراض النهائية عن سرطان الغدة الغازي المعتدل المتمايز الناجم عن القناة الفرعية IPMN. تقدم المخطوطة الخطوات التفصيلية لاستئصال البنكرياس بمساعدة الروبوت، كما تم إجراؤه في المركز الطبي بجامعة بيتسبرغ.
