El yazması robotik destekli pankreatikoduodenektomi için bir teknik açıklar. Temsil edilen hasta, akut pankreatit başlangıcı ile başvuran 42 yaşında bir kadındır. BT taraması ve endoskopik ultrason dahil tanısal görüntüleme de 3.3 santimetre ölçülerinde karmaşık septated heterojen kitle saptandı.
Biyokimyasal çalışma normaldi. Robotik RAPD için tavsiye edildi. Hasta sağ kol sıkışmış bir bölünmüş bacak masada bir supine pozisyonda konumlandırılmış ve basınç noktaları yastıklı.
Ameliyat masası Si robotu için karşılamak için 45 derece döndürülür. Xi robot yandan kenetlenebilir. Robotik ve yardımcı portlar figürle yazışmaya yerleştirilir.
Karaciğer retraktörü en soldaki lateral porta yerleştirilir. Karaciğer retraktör ü safra kesesi geri çekiyorsa en iyi çalışır, ve rezeksiyon bütünü sırasında üstün karaciğer kaldırır. Rezeksiyon fazı daha küçük keseye giriş ile başlatılır.
Gastroepiploik pedikül altında büyük omentum ile küçük kese erişim gerçekleştirilir. Asistan nazik bir kaudal karşı-geri çekme sağlar. Diseksiyonu pylorus doğru büyük eğrilik boyunca taşınır.
Kolon duodenum tamamen seferber edilir. Gastroepiploik pedikül korunur ve bu noktada transekted değildir. Duodenumun kocherizasyonu yapılır.
Duodenumlateral lifleri kavranmış ve transekted. Başucu asistanı duodenum nazik bir medial karşı-retraction sağlar. Üçüncü ve dördüncü kısmı da dahil olmak üzere duodenum seferberliği Treitz ligament taşınır.
A3 ile duodenumun dinamik anterior ve kranial geri çekilmesi mükemmel bir pozlamanın anahtarıdır. Geniş kocherization inferior vena kava tam görselleştirme sağlar, sol renal ven ekleme, ve aort. Treitz ligament tam sürümü proksimal jejunum maruz kalma sağlar.
Jejunum sonra sağ superior kolik üst kadranda Treitz defektligament yoluyla ayıklanır. Daha sonra, jejunum Treitz ligament yaklaşık 10 santimetre distal dışarı ölçülür. Mezenterik damarlar bir gemi sızdırmazlık cihazıyla alıyor.
Lineer vasküler zımba kullanılarak jejunum transekted. Duodenumun doğrusallaştırılması, proksimal jejunumun mezenterik damarlarının sıralı bir ligasyonunda sinate proseste kadar yapılır. Pars flaccida açık, ve bakım anormal sol hepatik arter girmek için değil alınır.
Midenin transection noktası pylorus yaklaşık beş santimetre proksimal alınır. Doğru gastroepiploik damarlar damar sealer cihazı kullanılarak ligated vardır. Mide daha sonra kalın bir lineer zımba yükü kullanılarak transekted.
Sağ gastrik arter laparoskopik titanyum vasküler 10 milimetre klipsler uygun hepatik arterden kalkış yakın ile ligated olduğunu. Daha sonra künt uç damar sızdırmazlık cihazı kullanılarak ligated edilir. A3 distal gastrik zımba hattı kapmak, ve yanal ve inferiora ortak hepatik arter koyarak örnek geri çekilir, ve porta hepatis gerginlik altında.
Diseksiyon pankreasın üstün sınırından devam ediyor, ve porta hepatis içine. Yaygın hepatik arter lenf nodadı tanımlanır ve rezeke edilir. Kalıcı patolojik analiz için gönderilen 10 milimetrelik laparoskopik numune alma torbası ile alınır.
Bu gastroduodenal arter tam görselleştirme sağlar. Gastroduodenal arter ortak hepatik arterden kalkış tespit edilir. Robotik kanca kateter tamamen çevresel gastroduodenal arter diseksiyon için kullanılır.
GDA'nın etrafında bir gemi döngüsü geçti. GDA bir vasküler zımba ile transected olduğunu. Proksimal kütük laparoskopik titanyum vasküler 10 milimetre klipsile takviye edilmiştir.
Portal ven sefalik yönde 2-3 santimetre için kesilir. Ortak safra kanalı arasındaki düzlem, ve portal ven tanımlanır ve posteriora geliştirilir. Ortak safra kanalı safra stent seviyesinin üzerinde 60 milimetre kavisli ucu vasküler lineer zımba ile transekted.
Portal ven lateral sınır daha robotik kanca cautery kullanılarak kesilir. Superior pankreatikoduodenal arter sık sık karşılaşılan, ve asistanın künt ucu damar sızdırmazlık cihazı kullanılarak ligated. Portal ven inferior diseksiyonu üstün pankreas üstün sınır devam ediyor.
Bu diseksiyon üstün tünelin açığa çıkmasına izin verir. A3 kapmak ve distal gastrik zımba hattı yanal ve sefalik geri çekerek iç SMV girer gibi bir streç gastroepiploik ven koymak. Pankreas inferior sınır yakınındaki yağ dokusu elektrik cautery kullanılarak açılır.
SMV artık görselleştirildi. Asistan alt tünel yapmak için nazik diseksiyon sağlar. Sağ gastroepiploik ven SMV'ye yerleştirilmesine kadar takip edilir.
Bu diseksiyon edilir, damar döngü yerleştirilir, ve asistan künt ucu damar sızdırmazlık cihazı kullanılarak ligated. A3 şimdi bir streç üzerinde pankreas boyun koymak için yanal distal gastrik elyaf hattında örnek geri çekiyor. Pankreas parankim elektrik kedery ile monopolar kavisli makas kullanılarak transected olduğunu.
Ana kanalın belirlenmesine özen yapılır. Asistan parenkimal trankin sırasında SMV kapalı pankreas bir ön asansör sağlar. Ana pankreas kanalı elektrikli cautery olmadan makas kullanılarak transekse edilir.
Dört ila beş Fransız pankreas kanalı stent kimlik sağlamak için ana kanal içine yerleştirilir. Kalan pankreas parankim elektrik koutery kullanılarak transected olduğunu. Rezeksiyonun bu kısmı, operatör hassasiyetinin yokluğunda önemli kanamalar meydana gelebileceğinden yavaş ve titiz bir diseksiyon gerektirir.
Bu aşamada silikat olmayan bir diseksiyonun başına geçmenin anahtarı, numunenin üstün ve yanal geri çekilmesini sağlayan A3'tür. A3 rezeksiyon sırasında dinamiktir ve yerleşiminin sık sık değerlendirilmesi gerekir. Sinate işlemi üç farklı katmandan oluşur.
İlk katman SMV portal ven arasında ipliksi lifler oluşur, ve pankreas kafası, ve unsinat süreci. A1 esas olarak diseksiyon için kullanılan kanca kateter ile değiştirilir. İkinci tabaka ilk jejunal ven oluşur, Belcher ven, ve unsinat dalları.
A1 ve yardımcı künt uç damar sızdırmazlık cihazı esas olarak diseksiyon ve ligasyon için kullanılır. Üçüncü katman SMA retroperitoneale marjıdır. SMV ve portal ven asistanı tarafından Hemen A2 ile döndürülür.
Bu ligasyon için asistanın gemi sızdırmazlık cihazı kullanılır. Pankreaticojejunostomi modifiye Blumgart tekniğinde iki katmanlı, uç-uç, mukoza kanal yapılır. A3 genellikle kranial geri çekilme ve pozlama sağlamak için daha önce yerleştirilmiş dikiş kapmak için kullanılır.
Jejunum için pankreas parenkim güvenli iki all-ipek trans-pankreas yatay yatak sütür yerleştirilir. Üç dikiş yerleştirilir, biri yukarıda burada, biri aşağıda, diğeri de straddling'dir. Üç dikiş de bağlı ve iğneler dikişte tutuluyor.
Dikkatli yanlışlıkla duktal ligasyon önlemek için ana pankreas kanalı straddles orta sütür bağlarken alınır. Pankreas kanal stent genellikle kanalın açıklık sorgulamak için kullanılır. A1 daha sonra enterotomi gerçekleştirmek için kullanılan bir monopolar makas geçer.
Bu daha sonra iğne sürücüsü ne değiştirilir. Kesilen 5-0 PDS sütür pankreas kanalına jejunum mukozayaklaşık kullanılmaktadır. Her zaman en az altı dikiş konulabilir.
Kanal boyutu daha büyükse daha fazla dikiş konulabilir. Pankreas kanal stent sonra enterotomi ile uygun, ön yerleştirme önce 5-0 PDS sütür. Anastomoz tamamlandıktan sonra, daha önce arka katmanları yerleştirmek için kullanılan aynı 3-0 ipek dikişler pankreaticojejunostomi ön tabakası için yeniden kullanılır.
Hepaticojejunostomi pankreaticojejunostomi yaklaşık 10 santimetre distal yapılır. Anastomoz tek bir katmanda, ya kesintiye veya çalışan moda yapılır. Monopolar kavisli makas lı A1, ortak bir safra kanalı zımba hattını çevirmek için kullanılır.
Safra kavrama forceps ortak safra kanalı yakın jejunum getirmek için kullanılır. A1 monopolar kavisli makas ile yeniden silahlandırıldı ve enterotomi yapmak için kullanılır. Anastomoz çapı bir santimetreden az olan kanallar için kesintili bir şekilde 5-0 PDS dikişler kullanılarak gerçekleştirilir.
Büyük kanallar için, iki çalışan 4-0 dikenli dikiş tek bir katman sürekli moda kullanılmaktadır. Kesilen anastomoz için, posterior dikişler ilk yerleştirilir ve bağlı. Boyutu bir santimetreden daha küçük kanallar için, genellikle anastomoz açıklık tutmak için dört-beş Fransız safra stent istihdam.
Daha sonra, ek 5-0 PDS sütür ön anastomoz tamamlamak için yerleştirilir. Tüm dikişler yerleştirildikten sonra dikişler bağlanır ve anastomoz tamamlanır. Gastrojejunostomi elle dikilmiş, anti-kolik uç-to-side izoperistaltik anastomoz.
İki, 3-0 ipek işaretleme dikiş hepaticojejunostomi için yaklaşık 40-60 santimetre distal jejunum yerleştirilir. Bu jejunum un proksimal ve distal işaretlerini, afferent ve efferent uzuvları gösteren. A1 ve A2 çubuk kavrama parepleri ile değiştirilir.
Laparoskopik asistan omentum ve cerrah neoduodenum bulmak için izin mezokolon sefaliad yansıtır. Distal jejunum daha sonra azalır ve infrakolik bölmeye geri yerleştirilir. İki işaretleme dikiş tanımlanır, ve jejunum mideye kadar bir anti-kolik, izoperistaltik moda getirilir.
A1 ve A2 büyük çift fonksiyonlu iğne sürücüleri ile değiştirilir. İki tamamen ipek dikişli kesilen bir dış tabaka yerleştirilir. En sefalü sütür A3 tarafından tutulur ve bir retraksiyon sütür olarak kullanılır.
A1 monopolar kavisli makas ile değiştirilir. Bu bir mide zımba hattı transect için kullanılır. Makas da jejunum enterotomi yerleştirmek için kullanılır.
Anastomoz çalışan bir kanal moda iki, 3-0 dikenli dikiş kullanılarak yapılır. Gastrojejunostomi tamamlamak için 2-0 ipek sütür ile kesilen dış tabaka yerleştirilir. Anastomozun tamamlanmasının ardından, 19-Fransız yuvarlak kanal drenaj pankreaticojejunostomi ve hepaticojejunostomi anterior yerleştirilir.
Yanlış bir form ligament flep GDS kütük kapsayacak şekilde kullanılır. Aletler çıkarılır ve robot çıkarılır. Fasya ve kesiler katmanlar halinde kapatılır.
Toplam ameliyat süresi 225 dakika, tahmini kan kaybı 25 mLs idi, postoperatif komplikasyon yoktu. Son patolojide branş kanalı IPMN'den kaynaklanan invaziv orta-diferansiye adenokarsinom saptandı. El yazması, Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi'nde yapılan robotik destekli pankreatikoduodenektominin ayrıntılı adımlarını sunmaktadır.
