يهدف هذا البروتوكول إلى تطوير إجراء مبرمج من خلال التحقيق في الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار ، أو LCBDE ، في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية. يمكن أن تساعد العملية المبرمجة القائمة على الأساليب الجراحية والمعالم التشريحية في تقصير وقت العملية وتقليل المضاعفات وتحسين السلامة الجراحية وزيادة تعزيز تطبيق هذه التقنية. في نهج الرباط المستدير الكبدي ، افصل وحرر الالتصاقات البطنية على طول الرباط المستدير الكبدي إلى هامش الكبد السفلي ، ثم إلى الهيليوم الكبدي لفضح القناة الصفراوية المشتركة أو اتفاقية التنوع البيولوجي.
في نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي ، افصل الاثني عشر عن التلوم الكبدي لأسفل لتعريض CBD الأمامي للرباط الكبدي الاثني عشري. في نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن ، افصل الانثناء الكبدي للقولون الملتصق بالهيلوم الكبدي ، بدءا من الجانب الجانبي الأيمن من الرباط الكبدي الاثني عشر لأسفل لفضح المنطقة الواقعة بين الفضاء الكبدي الفرعي الأيمن والثقبة الفموية ، وبالتالي تحديد موضع اتفاقية التنوع البيولوجي. في النهج الهجين ، اجمع بين اثنين أو ثلاثة من الأساليب الموضحة ، والتي تعتمد بشكل أساسي على موقع الالتصاق.
إذا كان هناك التصاق في منتصف جدار البطن الأمامي ، فاستخدم نهج الرباط المستدير الكبدي. إذا كان الالتصاق موجودا في الجزء الأمامي وعلى جانبي اتفاقية التنوع البيولوجي ، فاستخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأمامي. إذا كان هناك التصاق في الجزء العلوي الأيمن من البطن ، استخدم نهج الرباط الكبدي الاثني عشر الأيمن.
استخدم النهج الهجين إذا كان هناك التصاق واسع في تجويف البطن. استخدم جميع الأساليب الثلاثة بمرونة وتناوب وابدأ الفصل من قريب إلى بعيد ، ومن البسيط إلى المعقد ، ومن الأنسجة الرخوة إلى الأنسجة الملتصقة والكثيفة. التعرف على الصفاق الجداري والكبد المعدي المعوي.
استخدم ملقط الإمساك غير الباضع لتثبيت وسحب الجهاز الهضمي ، والالتصاق بجدار البطن مع توتر الجر المناسب. ثم ، افصل وحرر الالتصاقات بالقرب من الصفاق الجداري وبعيدا عن تليف الكبد المعوي. افصل الالتصاقات السائبة بتشريح حاد أو مشرط بالموجات فوق الصوتية.
بعد ذلك ، حرر الالتصاقات الكثيفة أو الالتصاقات التي تنطوي على الأمعاء بالمقص لتجنب التلف الحراري. بعد ذلك ، حدد معلم الرباط المستدير الكبدي. في المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة القناة الصفراوية ، غالبا ما تكون هناك التصاقات متبادلة بين غار المعدة والاثني عشر والكبد وجدار البطن.
أوجد هامش الكبد السفلي عن طريق فصل الالتصاقات لأعلى على طول الرباط الكبدي المستدير وكشف الغار المعدي والاثني عشر. بعد تعريض هامش الكبد السفلي من خلال الرباط الكبدي المستدير ، افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد وكشف الغار المعدي والاثني عشر. إذا كانت الإصابة لا مفر منها ، افصل الالتصاقات القريبة من الكبد بموجب مبدأ إصابة الكبد بدلا من الجهاز الهضمي.
يميل الغار المعدي والجزءان الأول والثاني من الاثني عشر إلى التحرك لأعلى وإغلاق منطقة النقيرة الكبدية الأولى من خلال الالتصاقات. افصل الالتصاقات لأسفل على طول السطح الحشوي للكبد عن هامش الكبد السفلي وفضح غار المعدة والاثني عشر. ثم ، قم بخفض غار المعدة والاثني عشر لفضح اتفاقية التنوع البيولوجي بشكل أكبر.
لفضح اتفاقية التنوع البيولوجي عن طريق تحديد الانثناء الكبدي للقولون ، افصل الالتصاقات بين الثرب والأمعاء وجدار البطن في الجزء العلوي الأيمن من البطن وابحث عن الانثناء الكبدي للقولون. فصل وخفض الانثناء الكبدي للقولون من هامش الكبد السفلي الأيمن. فضح اتفاقية التنوع البيولوجي عن طريق فصل الالتصاقات من الفضاء تحت الكبدي الأيمن إلى الثقبة الفموية.
لإجراء بضع الحصوات بالمنظار بالملقط ، ادفع الجزء السفلي من اتفاقية التنوع البيولوجي باستخدام ملقط إمساك غير جراحي واضغط على الحجارة الكبيرة باتجاه شق اتفاقية التنوع البيولوجي. إزالة الحجارة مباشرة باستخدام ملقط. لإجراء بضع الحصوات بالمنظار عن طريق استخراج السلة العمياء ، أدخل السلة الحجرية في اتفاقية التنوع البيولوجي وافتحها.
ثم ، اسحب السلة مرارا وتكرارا لأعلى ولأسفل دون مساعدة تنظير القولون. قم بإزالة الحجارة التي لا يمكن ضغطها باتجاه شق CBD عن طريق استخراج سلة عمياء ، مما يقلل بشكل كبير من وقت بضع الحصوات بالمنظار. لإزالة الحجارة عن طريق شطف CBD بالمحلول الملحي ، أدخل أنبوب سيليكون في اتفاقية التنوع البيولوجي.
استخدم حقنة 50 ملليلتر لحقن محلول ملحي في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال أنبوب السيليكون وطرد الحجارة الصغيرة. لإجراء بضع الحصوات بالمنظار ، أدخل منظار القولون في اتفاقية التنوع البيولوجي وقم بحقن المحلول الملحي باستمرار من خلال قناة تنظيف منظار القولون. ضع سلة استخراج الحجر في اتفاقية التنوع البيولوجي من خلال قناة أداة منظار القولون.
افتح السلة ثم أخرج الحجارة تحت الرؤية المباشرة لمنظار القولون. خضع ما مجموعه 174 مريضا بنجاح لاستكشاف اتفاقية التنوع البيولوجي وتم تحويل ثلاثة مرضى إلى بضع البطن بسبب نزيف أثناء العملية في جدار اتفاقية التنوع البيولوجي. كان متوسط وقت التشغيل حوالي 163.72 دقيقة.
كان متوسط فقدان الدم أثناء العملية حوالي 87.51 ملليلتر. وكان الوقت المستغرق لأول مسطح هو 28.94 ساعة. كان متوسط حجم الصرف بعد العملية الجراحية حوالي 196.27 ملليلتر.
وكانت مدة الإقامة في المستشفى 6.93 يوما. كان معدل المضاعفات بعد العملية الجراحية 9.0٪ ، وكانت هناك ثلاث حالات من تسرب الصفراء بعد العملية الجراحية ، وحالة واحدة من النزيف بعد العملية الجراحية ، وخمس حالات من الحصوات المتبقية ، وحالة واحدة من التهاب البطن ، وست حالات من التهاب الشق. للحصول على نتائج جراحية ناجحة ، من الأهمية بمكان توخي أقصى درجات الحذر أثناء إجراء فصل الالتصاق والتعرض لاتفاقية التنوع البيولوجي بناء على المعالم التشريحية.
