有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查

该协议旨在通过调查有胆道手术史的患者腹腔镜胆总管探查（LCBDE）的手术方法和解剖标志来开发程序。基于手术方法和解剖标志的程序化手术可以帮助缩短手术时间，减少并发症，提高手术安全性，并进一步促进该技术的应用。在肝圆韧带入路中，分离并释放沿肝圆韧带到下肝缘的腹粘连，然后到肝氦以暴露胆总管或CBD。

在肝十二指肠前韧带入路中，将十二指肠与肝门向下分开，使 CBD 暴露在肝十二指肠韧带的前部。在右肝十二指肠韧带入路中，分离粘附在肝门上的结肠的肝弯曲，从肝十二指肠韧带的右侧侧向下，露出右肝下间隙和网膜孔之间的区域，从而确定CBD的位置。在混合方法中，结合两种或三种已证明的方法，这主要取决于粘附的位置。

如果前腹壁中间有粘连，请使用肝圆韧带入路。如果CBD的前部和两侧存在粘连，请使用前肝十二指肠韧带方法。如果右上腹部有粘连，请使用右肝十二指肠韧带入路。

如果腹腔内有广泛的粘连，请使用混合方法。灵活交替地使用这三种方法，从近到远，从简单到复杂，从松散组织到粘附和致密组织开始分离。识别顶腹膜和胃肠道肝硬化。

使用无创抓钳夹住和拉动胃肠道，以适当的牵引张力粘附在腹壁上。然后，分离并释放靠近壁腹膜和胃肠道肝硬化的粘连。用钝性解剖或超声波手术刀分离松散的粘连。

然后，用剪刀释放致密的粘连或涉及肠道的粘连，以避免热损伤。接下来，确定肝圆韧带标志。在有胆道手术史的患者中，胃窦、十二指肠、肝和腹壁之间通常存在相互粘连。

通过沿肝圆韧带向上分离粘连并暴露胃窦和十二指肠来找到下肝缘。通过肝圆韧带暴露下肝缘后，沿肝脏内脏表面向下分离粘连，进一步暴露胃窦和十二指肠。如果损伤不可避免，应根据损伤肝脏而不是胃肠道的原则，将靠近肝脏的粘连分开。

胃窦和十二指肠的第一和第二节倾向于向上移动并通过粘连封住第一肝门区域。将沿肝脏内脏表面向下的粘连与下肝缘分开，并暴露胃窦和十二指肠。然后，降低胃窦和十二指肠以进一步暴露 CBD。

通过识别结肠的肝弯曲来暴露CBD，分离右上腹部网膜，肠和腹壁之间的粘连，并找到结肠的肝弯曲。将结肠的肝弯曲与右下肝缘分开并降低。通过将粘连从右侧肝下空间分离到网膜孔来暴露 CBD。

要用镊子进行腹腔镜截石术，请使用无创抓钳推动CBD的下段，并将大结石挤压到CBD的切口。用镊子直接取出结石。要通过盲篮提取进行腹腔镜截石术，请将石篮插入 CBD 并打开它。

然后，在没有结肠镜协助的情况下反复上下拉篮子。通过盲篮提取去除无法挤压到CBD切口的结石，这大大缩短了结肠镜截石术的时间。要通过用盐水冲洗 CBD 来去除结石，请将硅胶管插入 CBD。

使用50毫升注射器通过硅胶管将盐水注入CBD，并冲洗掉小结石。要进行结肠镜截石术，请将结肠镜插入CBD，并通过结肠镜冲洗通道连续注入盐水。通过结肠镜的仪器通道将取石篮放入CBD。

打开篮子，然后在结肠镜的直接视野下取出结石。共有174例患者成功接受了CBD探查，3例患者因CBD壁术中出血转为剖腹手术。平均手术时间约为163.72分钟。

术中平均失血量约为87.51毫升。到第一次肠胃气胀的时间是28.94小时。术后平均引流量约为196.27毫升。

住院时间为6.93天。术后并发症发生率9.0%术后胆漏3例，术后出血1例，残余结石5例，腹部感染1例，切口感染6例。为了获得成功的手术结果，在根据解剖标志进行粘附分离和CBD暴露时要格外小心，这一点至关重要。