Bu protokol, safra yolları cerrahisi öyküsü olan hastalarda laparoskopik kolektif safra kanalı eksplorasyonunun veya LCBDE'nin cerrahi yaklaşımlarını ve anatomik işaretlerini araştırarak programlanmış bir prosedür geliştirmeyi amaçlamaktadır. Cerrahi yaklaşımlara ve anatomik işaretlere dayanan programlanmış bir operasyon, operasyon süresini kısaltmaya, komplikasyonları azaltmaya, cerrahi güvenliği artırmaya ve bu tekniğin uygulanmasını daha da teşvik etmeye yardımcı olabilir. Hepatik yuvarlak ligament yaklaşımında, hepatik yuvarlak ligament boyunca abdominal adezyonları inferior karaciğer marjına ve daha sonra ortak safra kanalını veya CBD'yi açığa çıkarmak için hepatik helyuma ayırın ve serbest bırakın.
Anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımında, CBD anteriorunu hepatoduodenal ligamente maruz bırakmak için duodenumu hepatik hilumdan aşağıya doğru ayırın. Sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımında, sağ sub hepatik boşluk ile omental foramen arasındaki alanı açığa çıkarmak için hepatoduodenal ligamentin sağ lateral tarafından başlayarak hepatik hiluma yapışmış kolonun hepatik fleksurasını ayırın, böylece CBD'nin pozisyonunu belirleyin. Hibrit yaklaşımda, esas olarak yapışma yerine bağlı olan gösterilen yaklaşımlardan iki veya üçünü birleştirin.
Ön karın duvarının ortasında yapışıklık varsa, hepatik yuvarlak ligament yaklaşımını kullanın. CBD'nin önünde ve her iki tarafında adezyon varsa, anterior hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın. Sağ üst karın bölgesinde yapışıklık varsa, sağ hepatoduodenal ligament yaklaşımını kullanın.
Karın boşluğunda geniş bir yapışma varsa hibrid yaklaşımı kullanın. Her üç yaklaşımı da esnek ve dönüşümlü olarak kullanın ve ayırmaya yakından uzağa, basitten karmaşığa ve gevşek dokulardan yapışmış ve yoğun dokulara doğru ayrılmaya başlayın. Parietal periton ve gastrointestinal sirozu tanımlayın.
Uygun çekiş gerilimi ile karın duvarına yapışarak gastrointestinal sistemi sıkıştırmak ve çekmek için noninvaziv kavrama forsepsleri kullanın. Daha sonra, parietal peritona yakın ve gastrointestinal sirozdan uzaktaki adezyonları ayırın ve serbest bırakın. Gevşek yapışmaları künt bir diseksiyon veya ultrasonik neşter ile ayırın.
Daha sonra, termal hasarı önlemek için bağırsakları içeren yoğun yapışmaları veya yapışmaları makasla serbest bırakın. Ardından, hepatik yuvarlak ligament dönüm noktasını tanımlayın. Safra yolu cerrahisi öyküsü olan hastalarda sıklıkla gastrik antrum, duodenum, karaciğer ve karın duvarı arasında karşılıklı yapışıklıklar vardır.
Hepatik yuvarlak ligament boyunca yapışıklıkları yukarı doğru ayırarak inferior karaciğer marjını bulun ve gastrik antrum ve duodenumu açığa çıkarın. İnferior karaciğer marjını hepatik yuvarlak ligament boyunca açığa çıkardıktan sonra, karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu daha da açığa çıkarın. Yaralanma kaçınılmaz ise, karaciğere yakın yapışıklıkları, gastrointestinal sistem yerine karaciğere zarar verme prensibi altında ayırın.
Gastrik antrum ve duodenumun birinci ve ikinci segmentleri, ilk hepatik hiler bölgeyi adezyonlar yoluyla yukarı doğru hareket ettirme ve kapatma eğilimindedir. Karaciğerin viseral yüzeyi boyunca yapışıklıkları inferior karaciğer marjından aşağı doğru ayırın ve gastrik antrum ve duodenumu açığa çıkarın. Ardından, CBD'yi daha fazla açığa çıkarmak için gastrik antrum ve duodenumu indirin.
Kolonun hepatik fleksurasını tanımlayarak CBD'yi açığa çıkarmak için, sağ üst karın bölgesinin omentum, bağırsak ve karın duvarı arasındaki yapışıklıkları ayırın ve kolonun hepatik fleksurasını bulun. Kolonun hepatik fleksurasını sağ inferior karaciğer marjından ayırın ve düşürün. Yapışmaları sağ subhepatik alandan omental foramenlere ayırarak CBD'yi açığa çıkarın.
Forseps ile laparoskopik litotomi yapmak için, CBD'nin alt segmentini noninvaziv kavrama forsepsleri kullanarak itin ve büyük taşları CBD'nin insizyonuna doğru sıkın. Forseps kullanarak taşları doğrudan çıkarın. Kör sepet ekstraksiyonu yoluyla laparoskopik litotomi yapmak için, taş sepeti CBD'ye yerleştirin ve açın.
Ardından, sepeti kolodikoskopik yardım almadan tekrar tekrar yukarı ve aşağı çekin. CBD insizyonuna doğru sıkılamayan taşları, kolodyoskopik litotomi süresini önemli ölçüde kısaltan kör sepet ekstraksiyonu yoluyla çıkarın. CBD'nin salinle yıkanmasıyla taşları çıkarmak için, CBD'ye bir silikon tüp yerleştirin.
CBD'ye silikon tüpten salin enjekte etmek ve küçük taşları temizlemek için 50 mililitrelik bir şırınga kullanın. Kolodikoskopik litotomi yapmak için, kolodikoskopu CBD'ye yerleştirin ve kolodikoskop yıkama kanalından sürekli olarak salin enjekte edin. Taş çıkarma sepetini kolodikoskopun alet kanalından CBD'ye koyun.
Sepeti açın ve ardından kolodikoskopun doğrudan görüşü altındaki taşları çıkarın. Toplam 174 hastaya başarılı bir şekilde CBD eksplorasyonu yapıldı ve üç hasta CBD duvarının intraoperatif kanaması nedeniyle laparotomiye dönüştürüldü. Ortalama ameliyat süresi yaklaşık 163.72 dakika idi.
Ortalama intraoperatif kan kaybı yaklaşık 87.51 mililitre idi. ve ilk flatusa kadar geçen süre 28.94 saatti. Ortalama postoperatif drenaj hacmi yaklaşık 196.27 mililitre idi.
Hastanede kalış süresi ise 6.93 gündü. Postoperatif komplikasyon oranı %9.0 idi Üç olguda postoperatif safra kaçağı, bir olguda postoperatif kanama, beş olguda rezidüel taş, bir olguda abdominal enfeksiyon ve altı olguda insizyon enfeksiyonu olgusu vardı. Başarılı cerrahi sonuçlar için, anatomik yer işaretlerine dayalı olarak adezyon ayırma ve CBD maruziyeti gerçekleştirirken azami özen göstermek çok önemlidir.
