选择性化学腰椎交感神经切除术中灰色拉米关节的靶向性

摘要

我们提出了一个选择性化学腰椎交感神经切除术 (cls) 的方案, 它只停用灰色的拉米沟通, 而不是交感神经的躯干。选择性 cls 可帮助实现治疗效果的血管扩张, 汗液减少, 疼痛缓解, 可与传统的 cls, 严重的并发症, 特别是输尿管损伤, 可以减少。

摘要

化学腰椎交感神经切除术 (cls) 是一种常用的微创手术, 用于治疗包括下肢缺血性疾病、多汗症等在内的疾病。通常练习将穿刺针尖放置在腰大肌前筋膜前, 并在交感神经干周围注射激活剂, 这就是传统的 cls。输尿管损伤虽然比较罕见, 但却是常规 cls 最常见的并发症, 可对患者造成严重伤害。我们发现, 在前筋膜后面注射灭活剂, 只针对灰拉米通病, 有助于在血管扩张、汗液减少和止痛方面达到治疗效果, 与传统的 cls 相当, 而且很严重。并发症在很大程度上得到了减少。我们将此过程定义为选择性 cls。在这里, 我们提出了一个选择性 cls 协议。精确的针道和准确的评估的传播造影剂是至关重要的, 以确保药物注射后的前筋膜的前筋膜的腰大肌肉。针尖大约是腰椎 x 线外侧视图中椎体分界线的三分之一。对比主要局限在针尖周围, 沿腰肌纤维向外和向下扩散。这样, 前筋膜为输尿管区提供了天然屏障, 而腰肌为腰神经根提供了天然屏障。本文有几个亮点, 包括 1) 选择性 cls 过程的详细描述, 2) 对实施选择性 cls 的解剖基础的解释, 3) 选择性 cls 和传统的 cls。

引言

化学腰椎交感神经切除术 (cls) 已被证明是一种有效的治疗缺血性疾病^1,2,3,^{4, 5}包括血栓闭塞症 (有时称为 buerger 病), 缺血性糖尿病足, 雷诺氏病, 足底多汗症⁶, 红血球痛^7,8,^{9, 和}生活网状 10.由于一些优点, 它取代了开放手术。它是微创和经济上有吸引力, 它不需要全身麻醉和住院, 它可以反复进行。然而, 精致的精度是至关重要的。例如, 在 cls 中使用盲技术^{11 报告了}截瘫。通过放射线引导, 通过使用造影剂显示治疗区域, 极大地提高了手术的精度, 从而控制了穿刺针尖的准确位置以及穿刺路径和深度。然而, 即使有放射引导, 对邻近器官, 特别是输尿管器官的损害 12^{,13,14,15, 16, 1 7、1 8、1 9岁}仍有报道。

它是通常练习定位针尖以外的前筋膜的腰主要肌肉和注射药物周围的交感神经树干^8,12,¹³,^{14, 15},我们将其定义为传统的 cls。然而, 由于交感神经干和输尿管的位置都在前筋膜前面, 失活剂可能会扩散到输尿管, 造成损伤。在显示影像学图像^{12、13、14、15}的输尿管损伤报告中, 根据对比扩散情况, 药物被注射到前筋膜前。

根据我们以前执行 cls 程序的经验, 我们发现, 与针对交感神经主干相比, 瞄准灰色的 rami 通信器是非常有效和安全的。灰色 rami 通信是位于交感神经主干后面和在腰椎神经根前面的神经节后交感神经纤维, 沿着椎体的外侧边缘运行, 主要在腰大肌内。因此, 前筋膜为输尿管区提供了良好的屏障, 而腰肌为腰神经根提供了良好的屏障。我们将此过程定义为选择性 cls, 并在本协议中描述了选择性 cls 的技术细节。

研究方案

该议定书已得到当地医疗和道德委员会的批准。该程序持续约 15分钟, 每侧。

1. 适应症

1. 确保患者有以下提示 cls: 血栓闭塞症 (buerger 病), 缺血性糖尿病足, 雷诺氏病, 足底多汗症, 红斑痛, 血栓形成, 幻肢疼痛, 或下角的生活网肌四肢。

2. 禁忌症

1. 如果满足以下任何禁忌症, 则排除患者: 脊柱畸形、出血倾向、过程中涉及的区域中的任何感染、不稳定的生命体征、怀孕或任何能够符合程序。

3. 术前准备

1. 根据临床和实验室结果确认适应症的存在和禁忌症的缺乏。
2. 获得患者亲属的书面知情同意。

4. 治疗程序

1. 患者位置: 确保患者处于侧向脱位位置, 侧面朝上接受治疗, 下肢弯曲, 使背部尽可能伸展。
2. 消毒: 用2% 的诺碘对计划中的针状穿刺部位 (直径约30厘米) 的皮肤进行消毒, 两次。然后, 用手术毛巾覆盖病人的背部。
3. 在侧向透视指导下麻醉针道: 麻醉皮肤和整个针道与5-8 毫升的0.5% 利多卡因 (2% 利多卡因稀释在0.9% 生理盐水), 没有血管收缩。在局部麻醉下, 针逐渐向椎体表面推进。将针尖放置在最佳注射区域。
   请注意:皮肤上的穿刺点距离多侧线约7-8 厘米, 具体取决于身体形状。图 1a显示了针道。图 1b显示最佳注射区域, 在腰椎 x 线的侧视图中, 注射面积约为椎体分界线的三分之一。
4. 用造影剂确认针头位置的准确性: 在确保针尖在腰椎 x 线侧视图的最佳区域后, 注入 0.5 ml 造影剂, 以进一步评估针尖的正确位置。
   请注意:目标是保持造影剂主要局限于最佳区域, 然后沿腰大肌扩散。沿腰肌纤维的对比度分布是前筋膜后面成功注射的标志 (图 2)。
5. 注射灭活剂, 5% 苯酚: 吸入后, 为确保无穿刺事故, 将2毫升5% 的苯酚水溶液注入最佳区域 (调整针尖方向, 确保1毫升苯酚扩散到头部方向, 然后1毫升。酚的脚的方向)。然后, 从皮肤上取出针头, 用纱布压缩和覆盖穿刺部位, 以实现止血。
   请注意:步骤4.3 至4.5 分别在 l3 和 l4 执行。
6. 交感神经中断的疗效评估: 定义为在完成步骤4.5 后5分钟内皮肤温度至少上升2°c。如果未能实现令人满意的中断, 请对另一个最佳区域或 l5 进行补充注射, 双方的总苯酚体积不超过10毫升。如果需要, 以相同的方式执行另一侧。使用红外测温仪测量皮肤温度, 并计算胫骨、足底和背足温度升高的平均值。

5. 术后护理

1. 鼓励患者在手术结束后喝水和活动。第二天检查病人是否有任何不适, 特别是在腰部、腹股沟和大腿, 并改善症状和任何原发疾病的迹象。测量皮肤温度, 如步骤4.6 中所述。与患者进行相应的随访。

结果

针尖应处于最佳区域, 如图 1所示。在选择性 cls 中, 对比度被注射在腰大肌的前筋膜后面, 针对的是灰色的拉米通道。图 2显示了选择性 cls (a) 和传统 cls (b) 中对比度分布的比较。

预期的临床效果是血管扩张 (用于治疗雷诺氏综合征、生活网状、血栓闭塞性血管炎、缺血性糖尿病足和...

讨论

在这里, 我们将 cls 归类为常规或选择性 cls, 主要区别是针对交感神经主干与灰色的 rami 通信 (在前筋膜的前面注射苯酚与前筋膜后面的腰主要肌肉)。我们在年轻的女性网状子宫肌细胞患者、^7、9例红血球和晚期动脉硬化闭塞症和高危合症患者中实施了选择性 cls,我们已经确认了它持久、有益的效果和安全性。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352