Direcionamento de Rami cinza Communicantes em simpatectomia lombar química seletiva

Resumo

Apresentamos um protocolo para seletiva química simpatectomia lombar (CLS), que inactiva apenas rocha cinzenta communicantes e não o tronco simpático. CLS seletiva pode ajudar a alcançar eficácia terapêutica em vasodilatação, redução de suor e que são comparáveis a CLS convencional alívio da dor e complicações sérias, particularmente ureteric danos, podem ser reduzidas.

Resumo

Simpatectomia lombar química (CLS) é um procedimento minimamente invasivo, comumente usado para o tratamento de condições, incluindo doenças isquêmicas dos membros inferiores, hiperidrose, etc. É comumente praticada para posicionar a ponta da agulha de punção em frente a fáscia anterior do músculo psoas maior e injetar o agente inactivating em torno do tronco simpático, que é definido como CLS convencional. Embora relativamente raro, ureteric danos é a complicação mais frequentemente relatada do CLS convencional e podem causar sérios danos aos pacientes. Nós achamos que injetar o agente inactivating atrás da fáscia anterior, quais metas única cinza rocha communicantes, ajudou a alcançar eficácia terapêutica em vasodilatação, redução de suor e alívio comparável ao CLS convencional e grave da dor as complicações foram reduzidas em grande parte. Definimos este procedimento como CLS seletiva. Aqui, apresentamos um protocolo de CLS seletiva. O trato da agulha precisa e exata avaliação da propagação do agente de contraste são críticos para garantir que o medicamento é injetado para trás a fáscia anterior do músculo psoas maior. A ponta da agulha é de aproximadamente um terço da linha divisória do corpo vertebral na vista lateral de um raio-x lombar. O contraste é confinado principalmente em torno da ponta da agulha e se espalha para fora e para baixa ao longo das fibras do músculo psoas. Desta forma, a fáscia anterior fornece uma barreira natural para a área de ureteric, e o músculo psoas maior fornece uma barreira natural para a raiz do nervo lombar. Existem vários destaques do presente artigo, incluindo 1) uma descrição detalhada de procedimentos seletivos CLS 2) uma explicação da base anatômica para a implementação do CLS seletiva e 3) uma explicação das diferenças entre seletiva e CLS convencional.

Introdução

Simpatectomia lombar química (CLS) foi mostrada para ser um tratamento eficaz para doenças isquêmicas^1,2,3,4,5 incluindo Tromboangeíte Obliterante (às vezes chamada de doença de Buerger), pé diabético isquêmico, doença de Raynaud, parmoplantar hiperidrose⁶, Eritromelalgia^7,8,9e livedo reticular¹⁰. Ele substituiu a cirurgia aberta, devido a uma série de vantagens. É minimamente invasiva e economicamente atraente, não requer hospitalização e anestesia geral e pode ser realizada várias vezes. No entanto, a precisão requintado é crítico. Por exemplo, paraplegia tem sido relatada em CLS usando técnica cego¹¹. A precisão do procedimento é muito melhorada com orientação radiográficas para controlar a posição exata da ponta da agulha de punção e punção caminho e profundidade, através da utilização de meios de contraste para visualizar áreas de tratamento. Porém, mesmo com orientação radiográficas, danos aos órgãos adjacentes, particularmente ureteric órgãos^{12,13,14,15,16, 17,18,19}, ainda têm sido relatados.

É comumente praticada para posicionar a ponta da agulha para além da fáscia anterior do músculo psoas maior e injetar a droga em torno do tronco simpático^{8,12,13,14,15}, que definimos como CLS convencional. No entanto, porque a localização do tronco simpático e ureter são ambos na frente da fáscia anterior, inactivar os agentes pode se espalhar para o ureter e causar danos. Em relatórios de danos de ureteric que apresentaram imagens radiográficas^12,13,14,15, a droga foi injetada na frente da fáscia anterior, de acordo com contraste se espalhando.

Com base na nossa experiência prévia realização de procedimentos de CLS, encontramos que direcionamento communicantes rocha cinzenta comparavelmente eficazes e mais seguro em comparação com direcionamento do tronco simpático. Communicantes rocha cinza são fibras pós-ganglionares simpáticas, localizadas atrás do tronco simpático e na frente da raiz de nervo da madeira serrada, correndo ao longo da borda lateral do corpo vertebral, principalmente dentro do músculo psoas maior. Assim, a fáscia anterior fornece uma boa barreira para a área de ureteric, e o músculo psoas maior fornece uma boa barreira para a raiz do nervo lombar. Definimos este procedimento como CLS seletiva, e os detalhes técnicos do CLS seletiva são descritos no presente protocolo.

Protocolo

O protocolo foi aprovado pelas comissões locais médico e ética. O procedimento dura cerca de 15 min cada lado.

1. indicações

1. Garantir que o paciente tem as seguintes indicações para CLS: Tromboangeíte Obliterante (doença de Buerger), pé diabético isquêmico, doença de Raynaud, parmoplantar hiperidrose, Eritromelalgia, dor do membro fantasma ou livedo reticular do menor extremidades.

2. contra-indicações

1. Excluir o paciente se qualquer uma das contra-indicações seguintes forem satisfeitas: deformidade da coluna vertebral, hemorragia, tendência, qualquer infecção em áreas envolvidas-procedimento, os sinais vitais instáveis, gravidez ou quaisquer condições que processam a capacidade para o cumprimento do procedimento.

3. pré-preparação

1. Confirme a presença de indicações e ausência de contra-indicações baseiam na clínica e resultados laboratoriais.
2. Obter consentimento informado por escrito, o paciente/familiar.

4. tratamento procedimento

1. Posição do paciente: Certifique-se de que o paciente está na posição de decúbito lateral com o lado a ser tratada para cima e os membros inferiores flexionados para fazer a volta como esticada quanto possível.
2. Desinfecção: Desinfecte a pele no local da punção de agulha planejada (aproximadamente 30 cm de diâmetro) com entoiodine de 2%, duas vezes. Em seguida, cubra com toalhas cirúrgicas do paciente.
3. Anesthetization do tracto agulha sob orientação de fluoroscopia lateral: anestesiar a pele e trato de toda agulha com 5 a 8 mL de lidocaína a 0,5% (lidocaína a 2% diluída em solução salina 0,9%) sem vasoconstritores. Avance a agulha sob anestesia local para a superfície do corpo vertebral gradualmente. Posicione a ponta da agulha na área de injeção ideal.
   Nota: O ponto de punção na pele é aproximadamente 7 a 8 cm da linha dorsomedial, dependendo da forma do corpo. Figura 1 A mostra no trato de agulha. Figura 1 B mostra a área de injeção ideal, que é aproximadamente um terço da linha divisória do corpo vertebral na vista lateral de um raio-x lombar.
4. Confirmação da precisão da posição da agulha com o agente de contraste: depois de se assegurar que a ponta da agulha é na área ideal na vista lateral de um raio-x lombar, injetar 0,5 mL do agente de contraste para avaliar ainda mais a posição correta da ponta da agulha.
   Nota: O objetivo é manter o agente de contraste principalmente confinado à área ideal, então se espalhando ao longo do músculo psoas maior. Distribuição do contraste ao longo das fibras do músculo psoas é o marcador de sucesso injeção atrás da fáscia anterior (Figura 2).
5. Injeção de inactivar o agente, 5% de fenol: após a aspiração, para garantir que não há acidentes de punção, Injete 2 mL de solução aquosa a 5% de fenol a área ideal (ajustar a direção de ponta de agulha para garantir 1 mL de fenol se espalha para a direção da cabeça, em seguida, 1 mL de fenol à direção do pé). Em seguida, retirar a agulha da pele e compactar e cobrir o local de punção com gaze para obter hemostasia.
   Nota: 4.3 a 4.5 de etapas foram realizadas no L3 e L4, respectivamente.
6. Avaliação da eficácia da interrupção simpática: definir satisfatória interrupção simpática como um aumento pelo menos 2 ° C da temperatura de pele 5 min após a conclusão da etapa de 4.5. Se interrupção satisfatória não se concretizar, realize injeção suplementar para outra área ideal ou L5, com um volume de fenol total não superior a 10 mL para ambos os lados. Realizar do outro lado da mesma forma, se necessário. Medir a temperatura da pele, usando um termômetro infravermelho e calcular a média entre os aumentos de temperatura no pé canela, plantar e dorsal.

5. pós-operatório cuidados

1. Incentive o paciente a beber água e deambular após a conclusão do procedimento. Verifique o paciente no dia seguinte para qualquer desconforto, especialmente no lombo, virilha e coxa e para a melhoria dos sintomas e sinais de doença primária. Medir a temperatura da pele, conforme descrito na etapa 4.6. Follow-up com o paciente em conformidade.

Resultados

A ponta da agulha deve ser na área ideal, conforme mostrado na Figura 1. Na CLS seletiva, o contraste é injetado para trás a fáscia anterior do músculo psoas maior, visando communicantes rocha cinzenta. Uma comparação de contraste se espalhando na CLS seletivo (A) e CLS convencional (B) é mostrada na Figura 2.

Os efeitos clínicos esperados são vasodilatação ...

Discussão

Aqui classificamos CLS como CLS convencional ou seletiva, com a grande diferença, sendo o direcionamento do tronco simpático vs communicantes rocha cinzenta (injeção de fenol na frente vs. atrás da fáscia anterior do músculo psoas maior). Nós implementamos CLS seletiva em pacientes jovens, do sexo femininos com livedo reticular¹⁰, crianças com eritromelalgia^7,9e senis pacientes com estágio final arteriosclerose obliteran...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352