Targeting Communicantes grises del Rami en Sympathectomy Lumbar químico selectivo

Resumen

Presentamos un protocolo de sympathectomy lumbar química selectivo (CLS), que hace inactivo sólo gris rami communicantes y no el tronco comprensivo. CLS selectiva puede ayudar a alcanzar la eficacia terapéutica en la vasodilatación, reducción del sudor y calmantes que son comparables a CLS convencional y complicaciones serias, particularmente daños ureteropélvica, pueden reducirse.

Resumen

Simpatectomía lumbar química (CLS) es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para el tratamiento de condiciones como enfermedades isquémicas de las extremidades inferiores, hiperhidrosis, etcetera. Comúnmente se practica para colocar la punta de la aguja de punción delante de la fascia anterior del músculo psoas mayor e inyectar al agente inactivador alrededor del tronco simpático, que se define como CLS convencional. Aunque es relativamente raro, daño ureteropélvica es la complicación más frecuentes de CLS convencional y puede causar graves daños a los pacientes. Encontramos que inyectando al agente inactivador detrás de la fascia anterior, que sólo objetivos gris rami communicantes, ayudó a lograr eficacia terapéutica en la vasodilatación, reducción del sudor y dolor alivio comparable al CLS convencional y serio las complicaciones se redujeron en gran medida. Entendemos este procedimiento selectivo CLS. Aquí, presentamos un protocolo de CLS selectiva. El tracto de la aguja precisa y exacta evaluación de la difusión del agente de contraste son fundamentales para asegurar que la droga se inyecta detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor. Punta de la aguja está en aproximadamente una tercera parte la línea divisoria del cuerpo vertebral en la vista lateral de una radiografía lumbar. El contraste se limita principalmente alrededor de la punta de la aguja y se extiende hacia afuera y hacia abajo a lo largo de las fibras del músculo psoas. De esta forma, la fascia anterior proporciona una barrera natural para la zona pieloureteral y músculo del músculo psoas mayor proporciona una barrera natural para la raíz de nervio lumbar. Hay varios aspectos destacados de este artículo, incluyendo 1) una descripción detallada de los procedimientos selectivos de CLS, 2) una explicación de la base anatómica para la aplicación de CLS selectiva y 3) una explicación de las diferencias entre selectiva y CLS convencional.

Introducción

Simpatectomía lumbar química (CLS) ha demostrado ser un tratamiento eficaz para enfermedades isquémicas^1,2,3,4,5 incluyendo la tromboangeítis obliterante (a veces llamado enfermedad de Buerger), pie diabético isquémico, enfermedad de Raynaud, parmoplantar hiperhidrosis⁶, Eritromelalgia^7,8,9y livedo reticularis¹⁰. Ha sustituido la cirugía abierta debido a una serie de ventajas. Es mínimamente invasiva y económicamente atractivo, no requiere hospitalización y anestesia general y puede realizarse varias veces. Sin embargo, la exquisita precisión es fundamental. Por ejemplo, paraplejia se ha divulgado en CLS usando persiana técnica¹¹. Guía radiográfica para controlar la posición exacta de la punta de la aguja de punción y puntura trazado y profundidad, mediante el uso de medios de contraste para visualizar áreas de tratamiento se mejora la precisión del procedimiento. Sin embargo, incluso con la Guía radiográfica, daños a órganos adyacentes, particularmente ureteropélvica órganos^{12,13,14,15,16, 17,18,19}, todavía se han divulgado.

Comúnmente se practica para colocar la punta de la aguja más allá de la fascia anterior del músculo psoas mayor e inyecte el fármaco alrededor del tronco comprensivo^{8,12,13,14,15}, que se define como CLS convencional. Sin embargo, debido a la ubicación del tronco comprensivo y el uréter son ambos delante de la fascia anterior, inactivar agentes puede difundir al uréter y causar daños. En informes de daño pieloureteral que presentó imágenes radiográficas^12,13,14,15, se inyectó la droga delante de la fascia anterior, según el contraste que se separa.

Basado en nuestra experiencia previa en realizar procedimientos de CLS, hemos encontrado que targeting communicantes grises del rami comparable eficaz y seguro comparado contra el tronco comprensivo. Communicantes grises del rami son fibras simpáticas postganglionares situadas detrás del tronco comprensivo y delante de la raíz de nervio de madera, a lo largo del borde lateral del cuerpo vertebral, sobre todo dentro del músculo del psoas mayor. Así, la fascia anterior proporciona una buena barrera para el área de ureteropélvica y del músculo del psoas mayor proporciona una buena barrera para la raíz de nervio lumbar. Definimos este procedimiento como CLS selectiva, y los detalles técnicos de CLS selectiva se describen en el presente Protocolo.

Protocolo

El protocolo ha sido aprobado por los comités locales de medicina y ética. El procedimiento dura aproximadamente 15 minutos por cada lado.

1. indicaciones

1. Asegurar que el paciente tiene las siguientes indicaciones para CLS: tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger), pie diabético isquémico, enfermedad de Raynaud, parmoplantar hiperhidrosis, Eritromelalgia, dolor del miembro fantasma o livedo reticularis de las inferiores extremidades.

2. Contraindicaciones

1. Excluye el paciente si se cumplen cualquiera de las siguientes contraindicaciones: deformidad espinal, hemorragia tendencia, cualquier infección en las áreas involucrados en procedimiento, signos vitales inestables, embarazo o alguna condición que la capacidad para el cumplimiento de la procedimiento.

3. preoperatoria preparación

1. Confirmar la presencia de las indicaciones y la falta de contraindicaciones basan en clínica y resultados de laboratorio.
2. Obtener el consentimiento informado por escrito del paciente/pariente.

4. procedimiento de tratamiento

1. Posición del paciente: asegurar que el paciente está en posición de decúbito lateral con el lado a ser tratada hacia arriba y las extremidades inferiores flexionadas para hacer la parte de atrás como estirada como sea posible.
2. Desinfección: desinfectar la piel en el sitio de punción de aguja prevista (aproximadamente 30 cm de diámetro) con entoiodine de 2%, dos veces. Luego, cubrir con toallas quirúrgicas del paciente.
3. Anestesia de la zona de la aguja bajo dirección de fluoroscopia lateral: anestesiar la piel y el tracto de la aguja entera con 5 – 8 mL de lidocaína al 0.5% (lidocaína al 2% diluida en solución salina 0.9%) sin vasoconstrictores. Avance la aguja bajo anestesia local a la superficie del cuerpo vertebral poco a poco. Coloque la punta de la aguja en el área de inyección óptima.
   Nota: El punto de punción en la piel es aproximadamente de 7 a 8 cm desde la línea de dorsomedial, dependiendo de la forma del cuerpo. Figura 1 A muestra el tracto de la aguja. Figura 1 B muestra el área de inyección óptima, que es aproximadamente una tercera parte la línea divisoria del cuerpo vertebral en la vista lateral de una radiografía lumbar.
4. Confirmación de la exactitud de la posición de la aguja con medio de contraste: después de asegurarse que la punta de la aguja está en el área óptima en la vista lateral de una radiografía lumbar, inyectar 0,5 mL del agente de contraste para evaluar la posición correcta de la punta de la aguja.
   Nota: El objetivo es que el agente de contraste confinado principalmente a la zona óptima entonces separarse a lo largo del músculo del psoas mayor. Distribución del contraste a lo largo de las fibras del músculo psoas es el marcador de la inyección de éxito detrás de la fascia anterior (figura 2).
5. Inyección de inactivar el agente, fenol 5%: después de la aspiración, para asegurar que no hay accidentes de punción, inyectar 2 mL de solución acuosa de fenol al 5% en el área óptima (ajustar la dirección de punta de aguja para asegurar 1 mL de fenol se extiende a la dirección de la cabeza y luego 1 mL de fenol a la dirección de los pies). A continuación, retire la aguja de la piel y comprimir y cubrir el sitio de punción con una gasa para conseguir la hemostasia.
   Nota: Se realizaron medidas 4.3 a 4.5 en L3 y L4, respectivamente.
6. Evaluación de la eficacia de la interrupción simpática: definir la interrupción simpática satisfactoria como un aumento de al menos 2 ° C en la temperatura de la piel 5 minutos después de la terminación del paso 4.5. Si no se logra la interrupción satisfactoria, realizar inyección complementaria a otra área óptima o L5, con un volumen de fenol total no más de 10 mL para ambos lados. Realizar el otro lado de la misma manera si es necesario. Medir la temperatura de la piel utilizando un termómetro infrarrojo y calcular el promedio entre aumentos de temperatura en el pie de shin, plantar y dorsal.

5. posoperatorio cuidado

1. Anime al paciente a beber agua y andar después de la terminación del procedimiento. Verifique al paciente al día siguiente para cualquier malestar, especialmente en el lomo, la ingle y el muslo y para la mejoría de los síntomas y signos de la enfermedad primaria. Medir la temperatura de la piel como se describe en el paso 4.6. Seguimiento con el paciente en consecuencia.

Resultados

Punta de la aguja debe estar en la zona óptima, como se muestra en la figura 1. En CLS selectiva, el contraste se inyecta detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor, targeting communicantes grises del rami. Una comparación de contraste en CLS selectivo (A) y CLS convencional (B) se muestra en la figura 2.

Los efectos clínicos esperados son vasodilatación...

Discusión

Aquí clasificamos CLS como CLS convencional o selectivo, con la diferencia importante es atacar el tronco comprensivo vs communicantes grises del rami (inyección de fenol frente vs. detrás de la fascia anterior del músculo psoas mayor). Hemos implementado CLS selectiva en pacientes jóvenes, mujeres con livedo reticularis¹⁰, niños con Eritromelalgia^7,9y pacientes seniles con fase final arteriosclerosis obliterante y comorbili...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 cm 9# puncture needle	Peking University Third Hospital	Not Applicable	7# for children
5% Phenol diluted in aqueous solution	Peking University Third Hospital	Not Applicable	10 mL
Aseptic puncture kit	Peking University Third Hospital	Not Applicable	6 pieces of surgical towel, gauze, cotton balls, blood vessel forceps, etc.
Infrared frontal thermometer	OMRON health care (China) Co.,Ltd.	MC-720
Iodophors skin disinfectants	Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd.	20180404
Sterile surgical gloves	Beijing Ruijing Latex products Co., Ltd.	2018070352