通过经卡全线内窥镜方法进行逐步镫骨切除术

摘要

本文旨在为内镜镫骨手术提供一种从手术室设置和患者定位到术后护理的分步方法。这项工作将代表任何愿意用内窥镜经卡技术治疗耳硬化症的耳科医生的指南。

摘要

近年来，使用内窥镜治疗各种中耳病变（包括耳硬化症）的趋势越来越明显。几项比较传统显微镜和内镜镫骨手术的研究报告了相似的听力结果和总体低并发症发生率。内窥镜在苛刻的镫骨手术环境中已经充分发挥了其潜力，例如椭圆形窗口龛位的不利解剖结构或翻修病例。减少鼓室脊索的操作和低术后味觉障碍的发生率是内镜镫骨手术的进一步益处。

作为一种单手技术，对于新手内镜外科医生来说，治疗假体的出血、定位和压接可能具有挑战性，因此建议在进行内镜镫骨切开术之前进行一些内窥镜耳部手术培训。如果了解正确的器械定位，可以很容易地克服内窥镜和手术器械之间共享手术区域的问题。在耳道狭窄的空间内单手控制出血可能是鼓室 - 肉瓣抬高期间的问题，可能从手术的初步步骤开始就阻碍了外科医生。遵循适当的技术来抬高皮瓣，并与麻醉学团队合作保持低血压，在大多数情况下保证足够的出血控制。

本文的目的是描述经卡内窥镜镫骨切开术的整个外科手术过程，从手术室的设置和患者定位到术后护理。报告了手术操作的分步描述和技术提示，以指导外科医生完成整个过程，并允许任何耳外科医生在内窥镜下进行镫骨手术。

引言

自 20 世纪 90 年代首次应用以来，内窥镜在耳部手术中的使用逐渐增加，用于治疗各种中耳病变，包括耳硬化^症1。与显微镜相比，内窥镜保证了宽广的曝光区域，高放大倍率和分辨率的图像，减少了骨去除量，并显着改善了手术后的生活质量^2，3，4。

一只手的使用被认为是内窥镜技术的局限性，特别是在镫骨手术等功能性手术中^5，6。然而，越来越多的论文表明，内镜镫骨手术（EStS）是可行、安全的，并且具有良好的结果，类似于传统的镫骨切开术^7，8。此外，内窥镜已经充分发挥了其潜力，特别是在解剖结构不利的患者或翻修病例中，是在这些苛刻的环境中为外科医生提供支持的宝贵工具^9，10。对鼓室脊索的有限操作和术后味觉障碍的低发生率是该技术的进一步益处¹¹。

对于在使用内窥镜方面没有太多经验的外科医生来说，EStS可能具有挑战性。如果了解正确的器械处理，可以很容易地克服内窥镜和手术器械之间共享手术区域的问题。在外耳道（EAC）和鼓室狭窄空间内单手控制出血对于新手外科医生来说可能是令人沮丧的^12，13。此外，重要的是要正确定位患者并设置手术室，以确保外科医生在整个手术过程中的舒适设置。

本文的目的是展示经卡内膜专用镫镜镫骨切除术的外科手术过程，从手术室的设置和患者定位到术后护理。报告该过程的分步描述，以允许任何耳外科医生理解并可能重现这种干预。

我们报告了一名 56 岁女性因双侧耳硬化而接受右经经管 EStS 治疗的病例。患者报告进展缓慢，双侧听力损失（HL），无眩晕或耳鸣。虽然右耳镜检查正常，但听力测试显示右中度混合HL，术前平均骨传导纯音平均值（BC-PTA）为24 dB，术前平均空气传导纯音平均值（AC-PTA）为71 dB，平均术前空气 - 骨间隙（ABG）为47 dB。鼓室造影为双侧A型，无镬骨反射。认为没有必要进行CT扫描作为术前评估。

研究方案

这项研究是根据伦理原则进行的，包括世界医学协会赫尔辛基宣言（2002年）和机构人类研究伦理委员会的指导方针（Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord）。地方伦理委员会不对病例报告进行正式的伦理评估。

1. 患者的准备

1. 经口气管插管和全身麻醉后，将患者仰卧位，头部向患耳的另一侧倾斜，下巴略微过度伸展。尽可能拉下同侧肩部，在头部和肩部之间形成一个广角，以便更容易接近耳朵。
2. 使用带有G25 0.50 x 42mm针头的5 mL注射器，在EAC皮肤的四个主要点（后壁，上下角，椎间距区域）注射约1-2mL用血管收缩剂稀释的局部麻醉剂（例如，2%甲哌卡因和肾上腺素1:200，000）。

2. 无菌手术部位的准备

1. 使用碘伏维酮浸泡的纱布对整个外耳进行消毒，以形成无菌区域。
2. 确保碘伏维酮进入EAC并到达鼓膜。

3. 手术室和手术器械的准备

1. 将内窥镜塔或高分辨率监视器（如果可用）放在外科医生的前面，与他/她的眼平，保持足够的距离，以便在手术过程中保持头部和颈部的舒适位置。
2. 将直径 3 mm、长 14 cm、刚性内窥镜 0° 连接到高清数码相机和氙气光源。将光源保持在50%的强度，以防止热损伤内耳。
3. 通过按下相机头上的中央按钮来执行白平衡，并在开始手术之前通过转动其灰色轮来调整焦点。
4. 准备高质量的除雾（防雾）溶液来清洁内窥镜尖端。将化妆棉浸入此溶液中，并将其靠近外耳放置。
   注:用于镫骨手术的标准耳科器械设置在器械表上，如图 1所示。

4. 手术步骤

注意:用非惯用手握住内窥镜，将其靠在EAC的后壁上，并用显性手握住手术器械。手术器械（如有）应在内窥镜前引入EAC，并在内窥镜下向中耳移动，以防止意外损坏外耳和中耳结构。建议将任何工作仪器保持在内窥镜上方，并保持第四和第五根手指在患者头部并保持其运动稳定（图2）。

1. 在直接内镜下，通过在EAC后壁的骨膜下平面缓慢注射另一个1-2mL用血管收缩剂稀释的局部麻醉剂（例如，2%甲哌卡因和肾上腺素1:200，000）进行麻醉。
2. 使用剪刀剪掉EAC最侧部的头发，以避免在通道的每个进出通道处污染内窥镜的尖端。
3. 使用功率为15 W的单极（分子共振钩）在5点至12点钟位置描绘鼓膜 - 肉瓣（TMF）切口，距离环空约8至10毫米（修改后的罗森切口）。
4. 使用圆刀按照先前标记的线进行实际的皮肤切口，并在肾上腺素浸泡的棉质生物的帮助下升高TMF。
5. 一旦环被确定为鼓膜的白色增厚，继续在其下进行解剖。用哈特曼镊子将 pars flaccida 从malleus的短过程中分离出来，保持 pars tensa 粘附在umbus上。
   注意:在此步骤中，将鼓室弦识别为从和弦突出处出现的白色弦，并保持原样。
6. 通过刮刀去除EAC的后壁和刮板，以实现椭圆形窗口区域的良好曝光。在某些情况下，即使椭圆形窗口区域完全暴露，也需要一些刮除术才能在镫骨上创建有利的工作区域。用钩子将鼓室内侧移位，以进一步暴露脚踏板。
   注意:花一些时间检查中耳解剖结构，以检查重要的解剖标志，例如面神经，这些特征可能像本例一样在脚踏板上脱裂和/或脱垂。
7. 用钩子轻轻按压镫骨和镫骨，检查骨链，并确认镫骨固定。
8. 使用带有 0.6 mm 金刚石毛刺的微钻进行后切除术。然后，在脚踏板的中间或后部创建一个孔。
9. 用Bellucci剪刀剪断镭骨肌腱。然后，在钩子的帮助下将镫骨从镫骨上拆开，并取下镫骨上层建筑。
   注意:避免对孔使用抽吸，以防止外淋巴液去除，并尽量减少术后眩晕或内耳损伤。
10. 使用Fisch钩子对脚踏板孔进行规则化并检查其是否充分校准，以及从前庭上去除可能的小骨头碎片。
11. 使用吸管将镫骨假体（0.6 mm x 4.75 mm - 总长度5.75 mm铂/聚四氟乙烯假体）插入EAC。
12. 用挂钩轻轻地将其放入脚踏板孔中。将假体钩固定在茬叶的漫长过程中后，将其压接。
13. 通过轻轻推动假体的手柄来检查假体的正确运动。
14. 更换 TMF，并将 EAC 包装成可吸收的止血质。

5. 耳罩

1. 用粘性石膏覆盖耳廓。无需压缩。

6. 术后护理

1. 如果未发生恶心或呕吐，则允许患者在术后至少8小时饮用，进食和站立。
2. 第二天，使用House-Brackman量表¹⁴ 和Frenzel护目镜存在自发性眼球震颤来评估面神经功能。进行骨传导纯音调测听以排除感音神经性 ^HL15。
   注意:计划进行为期两周的随访，以清除残留的止血材料并检查愈合过程。完整的听力评估和耳内镜检查通常在术后 1 至 2 个月之间进行。

结果

患者术后病程正常，无面瘫或眩晕。术后6个月的听力测试¹⁶如图 3所示。耳内镜检查显示鼓膜愈合规律。患者否认有任何味觉障碍。

图1:用于内窥镜镫骨手术的标准耳科仪器。 最常用的仪器都标有数字。1:单极（?...

讨论

本文提出了一种完全EStS的方案，以指导任何耳科医生在内窥镜下进行镫骨手术。

第一个手术步骤（TMF升高）可能是整个过程中最血腥的阶段，对于外科医生来说，这是一个与单手出血控制相关的挑战¹³。此外，在耳硬化病例中，鼓膜是完整的;因此，应尽最大努力避免损坏它。正如我们的协议中所报告的那样，可以遵循一些技术提示来减少出血并保证皮瓣的?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ