Пошаговая стапедотомия с помощью трансканального эксклюзивного эндоскопического подхода

Резюме

Целью данной статьи является предоставление пошагового метода эндоскопической хирургии стапелей от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Эта работа будет представлять собой руководство для любого отологического хирурга, который готов лечить отосклероз эндоскопической трансканальной техникой.

Аннотация

В последние годы наблюдается все большая тенденция использования эндоскопа для лечения различных патологий среднего уха, в том числе отосклероза. Несколько исследований, сравнивающих традиционную микроскопическую и эндоскопическую хирургию стапе, сообщили о сходных результатах слуха и общем низком уровне осложнений. Эндоскоп полностью раскрыл свой потенциал в сложных условиях хирургии стапелей, таких как неблагоприятная анатомия овальной оконной ниши или ревизионные случаи. Снижение манипуляций с тимпанами хорды и низкий уровень послеоперационной дисгевзии являются дополнительными преимуществами, которые следует упомянуть для эндоскопической хирургии стапе.

Будучи техникой одной рукой, управление кровотечением, позиционирование и обжим протеза может быть сложной задачей для начинающих эндоскопических хирургов, поэтому рекомендуется некоторая подготовка в эндоскопической хирургии уха перед выполнением эндоскопической стапедотомии. Проблема разделения хирургического поля между эндоскопом и операционными инструментами может быть легко преодолена, если понять правильное позиционирование инструментов. Контроль кровотечения одной рукой в узком пространстве слухового прохода может представлять собой проблему во время подъема тимпано-мясного лоскута, возможно, отпугивая хирурга после предварительных этапов операции. Следование соответствующей технике для поднятия лоскута и сотрудничество с командой анестезиологов в поддержании низкого кровяного давления гарантируют адекватный контроль кровотечения в большинстве случаев.

Целью данной статьи является описание всей хирургической процедуры трансканальной эксклюзивной эндоскопической стапедотомии, от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Сообщается пошаговое описание хирургических маневров с техническими подсказками, чтобы направлять хирурга по всей процедуре и позволить любому ушному хирургу выполнять операцию по стапу эндоскопически.

Введение

Использование эндоскопа в хирургии уха постепенно увеличивалось с момента его первого применения в 1990-х годах для лечения различных патологий среднего уха, включая отосклероз1. По сравнению с микроскопом, эндоскоп гарантирует широкое поле экспозиции, высокое увеличение и разрешение изображений, уменьшение удаления кости и значительное улучшение качества жизни после операции2,3,4.

Использование одной руки было упомянуто как ограничение эндоскопической техники, особенно в функциональных процедурах, таких как хирургия ^{стапелей5,6}. Тем не менее, растущее число работ показало, что эндоскопическая хирургия стапедов (EStS) осуществима, безопасна и имеет благоприятные результаты, аналогичные традиционной стапедотомии7,8. Кроме того, эндоскоп полностью раскрыл свой потенциал, особенно у пациентов с неблагоприятной анатомией или в ревизионных случаях, представляя собой ценный инструмент для поддержки хирурга в этих сложных ^{условиях9,10}. Ограниченное манипулирование хордой тимпани и низкий уровень послеоперационной дисгевзии являются дополнительными преимуществами этой ^{методики11}.

EStS может быть сложной задачей для хирургов, которые не имеют большого опыта в использовании эндоскопа. Проблема разделения хирургического поля между эндоскопом и операционными инструментами может быть легко преодолена, если понять правильное обращение с инструментами. Контроль кровотечения одной рукой в узком пространстве наружного слухового прохода (EAC) и барабанной полости может быть разочаровывающим для начинающего ^{хирурга12,13}. Кроме того, важно правильно расположить пациента и настроить операционную, чтобы гарантировать комфортную обстановку для хирурга на протяжении всей операции.

Цель этой статьи - показать хирургическую процедуру трансканальной эксклюзивной эндоскопической стапедотомии, от установки операционной и позиционирования пациента до послеоперационного ухода. Сообщается пошаговое описание процедуры, чтобы позволить любому ушному хирургу понять и, возможно, воспроизвести такое вмешательство.

Мы сообщаем о случае 56-летней женщины, которая прошла правый трансканальный EStS для двустороннего отосклероза. Пациент сообщил о медленно прогрессирующей и двусторонней потере слуха (HL), без головокружения или шума в ушах. В то время как правая отоскопия была нормальной, аудиометрический тест продемонстрировал правый умеренный смешанный HL со средним предоперационной костной проводимостью и чистым тоном (BC-PTA) 24 дБ, средним предоперационным средним тоном воздушной проводимости (AC-PTA) 71 дБ и средним предоперационным воздушно-костным промежутком (ABG) 47 дБ. Тимпанограмма была двустороннего типа А и стапедиальные рефлексы отсутствовали. Компьютерная томография не считалась необходимой в качестве предоперационной оценки.

протокол

Это исследование было проведено в соответствии с этическими принципами, включая Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации (2002 год) и руководящие принципы институционального комитета по этике исследований человека (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Местный этический комитет не проводит официальную этическую оценку отчетов о случаях.

1. Подготовка пациента

1. После оротрахеальной интубации и общей анестезии позиционируйте пациента лежа на спине, наклонив головку к противоположной стороне пораженного уха, а подбородок слегка гиперрасширен. Потяните вниз одно боковое плечо как можно больше, чтобы создать широкий угол между головой и плечом, облегчая доступ к уху.
2. Используя шприц 5 мл с иглой G25 0,50 х 42 мм, введите около 1-2 мл местного анестетика, разбавленного сосудосуживающим агентом (например, 2% мепивакаина и адреналина 1:200 000) в четыре основные точки кожи EAC (задняя стенка, верхний и нижний угол, ретротрагальная область).

2. Подготовка стерильного хирургического участка

1. Используйте пропитанную йодоповидоном марлю, чтобы стерилизовать все наружное ухо, создать асептическое поле.
2. Убедитесь, что йодоповидон попадает в EAC и достигает барабанной перепонки.

3. Подготовка операционной и хирургических инструментов

1. Поместите эндоскопическую башню или монитор с высоким разрешением, когда это возможно, перед хирургом, на уровне его глаз, на достаточном расстоянии, чтобы сохранить удобное положение головы и шеи во время операции.
2. Подключите жесткий эндоскоп диаметром 3 мм, длиной 14 см, жестким эндоскопом 0° к цифровой камере высокой четкости и источнику ксенонового света. Держите источник света на 50% интенсивности, чтобы предотвратить тепловое повреждение внутреннего уха.
3. Выполните баланс белого, нажав центральную кнопку на головке камеры, и отрегулируйте фокус, повернув его серое колесо перед началом операции.
4. Приготовьте качественный раствор для удаления тумана (против тумана) для очистки наконечника эндоскопа. Окуните ватный диск в этот раствор и поместите его близко к наружному уху.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Стандартный набор отологических инструментов для хирургии стапелей подготовлен на таблице инструментов, как показано на рисунке 1.

4. Хирургические этапы

ПРИМЕЧАНИЕ: Держите эндоскоп недоминирующей рукой, прислонившись к задней стенке ЭАС, и хирургические инструменты доминирующей. Хирургические инструменты, если таковые имеются, должны быть введены в EAC перед эндоскопом и перемещены к среднему уху под эндоскопическим зрением, чтобы предотвратить случайное повреждение структур наружного и среднего уха. Желательно держать любой рабочий инструмент над эндоскопом и стабилизировать его движение, держа четвертый и пятый пальцы на голове пациента (рисунок 2).

1. При прямом эндоскопическом зрении выполняют анестезию, медленно вводя еще 1-2 мл местного анестетика, разбавленного сосудосуживающим агентом (например, 2% мепивакаином и адреналином 1:200 000) в подпериостальной плоскости задней стенки ЭАС.
2. Используйте ножницы для стрижки волос самой боковой части ЭАС, чтобы избежать загрязнения кончика эндоскопа при каждом входе и выходе канала.
3. Используйте монополярный (молекулярно-резонансный крючок) мощностью 15 Вт для очерчивания разрез тимпано-мясного лоскута (TMF) от 5 до 12 часов, примерно на расстоянии от 8 до 10 мм от кольцевого кольца (модифицированный разрез Розена).
4. Используйте круглый нож для выполнения фактического разреза кожи по ранее отмеченной линии и поднятия хвостохранилища с помощью пропитанных адреналином хлопкоидов.
5. Как только кольцевое кольцо будет идентифицировано как белое утолщение барабанной перепонки, продолжайте рассечение под ним. Отделите pars flaccida от короткого отростка маллеуса щипцами Гартмана, сохраняя pars tensa прилипшими к умбусу.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этого шага определите аккорд тимпани как беловатую струну, возникающую из аккордового возвышения, и оставьте ее нетронутой.
6. Удалите заднюю стенку EAC и скутум через кюретку, чтобы добиться хорошей экспозиции овальной области окна. В некоторых случаях, даже если овальная область окна полностью обнажена, необходим некоторый кюретаж для создания благоприятной рабочей зоны на шпильках. Сместите хорду тимпани медиально крючком, чтобы еще больше обнажить подножку.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Потратьте некоторое время, чтобы осмотреть анатомию среднего уха, чтобы проверить важные анатомические ориентиры, такие как лицевой нерв, который может быть дегисцентным и / или выпадением на подножку, как в настоящем случае.
7. Проверьте оссикулярную цепь, осторожно толкая пальчиком и моллюск, и подтвердите фиксацию стапелей.
8. Используйте микродрель с алмазным заусенцем 0,6 мм для выполнения задней кроротомии. Затем создайте отверстие в средней или задней части подножки.
9. Отрежьте стапедиальное сухожилие ножницами Bellucci. Затем с помощью крюка расчлените инкус из стапелей и снимите надстройку стапелей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте использования всасывания в отверстии, чтобы предотвратить перилимфатическое удаление жидкости и свести к минимуму послеоперационное головокружение или повреждение внутреннего уха.
10. Используйте крючок Fisch, чтобы упорядочить отверстие для подножки и проверить его адекватную калибровку, а также удалить возможные мелкие фрагменты кости из преддверия.
11. Вставьте протез из стапелей (0,6 мм x 4,75 мм - общая длина 5,75 мм платиновый/политетрафторэтиленовый протез) в EAC с помощью всасывающей трубки.
12. Осторожно поместите его в отверстие для подножки крючком. Обжарьте крючок протеза после закрепления его на длительном отростке инкуса.
13. Проверьте правильность движения протеза, осторожно надавив на ручку моллюска.
14. Замените хвостохранилище и упакуйте EAC с рассасывающимися гемостатическими залогами.

5. Ушная повязка

1. Накройте ушную раковину лейкопластырем. Сжатие не требуется.

6. Послеоперационный уход

1. Дайте пациенту пить, есть и вставать не менее 8 ч после операции, если не было тошноты или рвоты.
2. На следующий день оцените функцию лицевого нерва, используя шкалу Хауса-Бракмана14 и наличие спонтанного нистагма с помощью Frenzel googgles. Выполняют чистую тональную аудиометрию костной проводимости для исключения сенсоневрального ^HL15.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Планируется двухнедельный последующий визит для удаления остаточных отложений гемостатического материала и проверки процесса заживления. Полная аудиометрическая оценка и отоэндоскопия обычно выполняются от 1 до 2 месяцев после операции.

Результаты

У пациента было нормальное послеоперационное течение, без лицевого паралича или головокружения. 6-месячный послеоперационный тест ^слуха16 показан на рисунке 3. Отоэндоскопия показала регулярное заживление барабанной перепонки. Пациент отрицал какие-либо н...

Обсуждение

В настоящем документе предлагается протокол для полного EStS, чтобы направлять любого отологического хирурга при выполнении эндоскопической хирургии стапе.

Первый хирургический этап (повышение хвостохранилища) может быть самой кровавой фазой всей процедуры, и он предст?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ