Stapedotomie étape par étape grâce à l’approche endoscopique exclusive transcanale

Résumé

L’objectif de cet article est de fournir une méthode étape par étape pour la chirurgie endoscopique des stapes, du cadre de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Ce travail représenterait un guide pour tout chirurgien otologique qui est prêt à traiter l’otosclérose avec la technique transcanale endoscopique.

Résumé

Au cours des dernières années, il y a eu une tendance croissante dans l’utilisation de l’endoscope pour traiter une variété de pathologies de l’oreille moyenne, y compris l’otosclérose. Plusieurs études comparant la chirurgie microscopique traditionnelle et la chirurgie endoscopique des stapes ont rapporté des résultats auditifs similaires et un faible taux global de complications. L’endoscope a démêlé tout son potentiel dans des contextes exigeants de chirurgie des stapes, tels que l’anatomie défavorable de la niche de la fenêtre ovale ou les cas de révision. La manipulation réduite des tymbanes de la chorda et le faible taux de dysgueusie postopératoire sont d’autres avantages à mentionner pour la chirurgie endoscopique des stapes.

Étant une technique à une main, la gestion des saignements, le positionnement et le sertissage de la prothèse peuvent être difficiles pour les chirurgiens endoscopiques novices, de sorte qu’une certaine formation en chirurgie endoscopique de l’oreille est recommandée avant d’effectuer une stapedotomie endoscopique. Le problème du partage du champ chirurgical entre l’endoscope et les instruments opératoires pourrait être facilement surmonté si le positionnement approprié des instruments est compris. Le contrôle des saignements à une main dans l’espace étroit du conduit auditif peut représenter un problème lors de l’élévation du lambeau tympano-charnu, décourageant éventuellement le chirurgien depuis les étapes préliminaires de la chirurgie. Suivre la technique appropriée pour soulever le lambeau et la collaboration avec l’équipe d’anesthésiologie pour maintenir la pression artérielle basse garantissent un contrôle adéquat des saignements dans la plupart des cas.

L’objectif de cet article est de décrire l’ensemble de la procédure chirurgicale d’une stapedotomie endoscopique exclusive transcanale, de la mise en place de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Une description étape par étape des manœuvres chirurgicales avec des conseils techniques est rapportée, pour guider le chirurgien tout au long de la procédure et permettre à tout chirurgien de l’oreille d’effectuer une chirurgie des stapes par endoscopie.

Introduction

L’utilisation de l’endoscope en chirurgie de l’oreille a progressivement augmenté depuis sa première application dans les années 1990, pour traiter une variété de pathologies de l’oreille moyenne, y compris l’otosclérose1. Par rapport au microscope, l’endoscope garantit un large champ d’exposition, un grossissement et une résolution d’images élevés, une ablation osseuse réduite et une qualité de vie considérablement améliorée après la ^{chirurgie2,3,4}.

L’utilisation d’une main a été mentionnée comme une limitation de la technique endoscopique, en particulier dans les procédures fonctionnelles telles que la chirurgie des ^stapes5,6. Cependant, un nombre croissant d’articles ont montré que la chirurgie endoscopique des stapes (EStS) est réalisable, sûre et a des résultats favorables, similaires à la stapedotomie ^{traditionnelle7,8}. De plus, l’endoscope a perdu tout son potentiel, en particulier chez les patients présentant une anatomie défavorable ou dans les cas de révision, ce qui représente un outil précieux pour soutenir le chirurgien dans ces contextes ^{exigeants9,10}. La manipulation limitée des tymbanes de la chorda et le faible taux de dysgueusie postopératoire sont d’autres avantages de cette ^technique11.

EStS pourrait être difficile pour les chirurgiens qui n’ont pas beaucoup d’expérience dans l’utilisation de l’endoscope. Le problème du partage du champ chirurgical entre l’endoscope et les instruments opératoires pourrait être facilement surmonté si la manipulation appropriée des instruments est comprise. Le contrôle des saignements à une main dans l’espace étroit du conduit auditif externe (CAE) et de la cavité tympanique pourrait être frustrant pour un chirurgien ^novice12,13. De plus, il est important de positionner correctement le patient et d’aménager la salle d’opération afin de garantir un cadre confortable pour le chirurgien tout au long de l’opération.

L’objectif de cet article est de montrer la procédure chirurgicale d’une stapedotomie endoscopique exclusive transcanale, de la mise en place de la salle d’opération et du positionnement du patient aux soins postopératoires. Une description étape par étape de la procédure est rapportée, pour permettre à tout chirurgien de l’oreille de comprendre et éventuellement de reproduire une telle intervention.

Nous rapportons le cas d’une femme de 56 ans qui a subi une EStS transcanale droite pour une otosclérose bilatérale. Le patient a signalé une progression lente et une perte auditive bilatérale (LH), sans vertige ni acouphène. Alors que l’otoscopie droite était normale, le test audiométrique a démontré un LH mixte modéré droit, avec une moyenne de tonalité pure par conduction osseuse préopératoire (BC-PTA) de 24 dB, une moyenne de tonalité pure par conduction d’air préopératoire (AC-PTA) de 71 dB et un écart air-os préopératoire moyen (ABG) de 47 dB. Le tympanogramme était bilatéral de type A et les réflexes stapédiens étaient absents. Aucune tomodensitométrie n’a été jugée nécessaire comme évaluation préopératoire.

Protocole

Cette recherche a été menée conformément aux principes éthiques, y compris la Déclaration de l’Association médicale mondiale d’Helsinki (2002) et les directives du comité institutionnel d’éthique de la recherche humaine (Comitato Etico dell’Area Vasta Emilia Nord). Le comité d’éthique local n’effectue pas d’évaluation éthique formelle pour les rapports de cas.

1. Préparation du patient

1. Après l’intubation oro-trachéale et l’anesthésie générale, positionnez le patient sur le dos avec la tête inclinée vers le côté opposé de l’oreille affectée et le menton légèrement hypertendu. Tirez autant que possible l’épaule du même côté pour créer un grand angle entre la tête et l’épaule permettant un accès plus facile à l’oreille.
2. À l’aide d’une seringue de 5 mL avec une aiguille G25 de 0,50 x 42 mm, injecter environ 1 à 2 mL d’anesthésique local dilué avec un agent vasoconstricteur (p. ex. 2 % de mépivacaïne et d’épinéphrine 1:200 000) dans les quatre points principaux de la peau du CAE (paroi postérieure, angle supérieur et inférieur, région rétrotragale).

2. Préparation du site chirurgical stérile

1. Utilisez une gaze iodopovidone pour stériliser toute l’oreille externe, afin de créer un champ aseptique.
2. Assurez-vous que l’iodopovidone pénètre dans l’EAC et atteint la membrane tympanique.

3. Préparation de la salle d’opération et des instruments chirurgicaux

1. Placez la tour endoscopique ou un moniteur haute résolution lorsqu’il est disponible, devant le chirurgien, au niveau de ses yeux, à une distance suffisante pour maintenir une position confortable de la tête et du cou pendant la chirurgie.
2. Connectez un endoscope rigide de 3 mm de diamètre, 14 cm de longueur et 0° à l’appareil photo numérique haute définition et à la source lumineuse au xénon. Maintenez la source lumineuse à une intensité de 50 % pour éviter que la chaleur ne soit endommagée par l’oreille interne.
3. Effectuez la balance des blancs en appuyant sur le bouton central de la tête de l’appareil photo et ajustez la mise au point en tournant sa roue grise avant de commencer la chirurgie.
4. Préparez une solution de débuée (anti-buée) de qualité pour nettoyer la pointe de l’endoscope. Trempez un coton dans cette solution et placez-le près de l’oreille externe.
   REMARQUE: L’ensemble d’instruments otologiques standard pour la chirurgie des stapes est préparé sur la table des instruments, comme le montre la figure 1.

4. Étapes chirurgicales

REMARQUE: Tenez l’endoscope avec la main non dominante, en l’appuyant contre la paroi postérieure de l’EAC, et les instruments chirurgicaux avec la main dominante. Les instruments chirurgicaux, le cas échéant, doivent être introduits dans le CAE avant l’endoscope et déplacés vers l’oreille moyenne sous vision endoscopique, afin d’éviter des dommages accidentels aux structures externes et de l’oreille moyenne. Il est conseillé de garder tout instrument de travail au-dessus de l’endoscope et de stabiliser son mouvement en gardant les quatrième et cinquième doigts sur la tête du patient (Figure 2).

1. Sous vision endoscopique directe, effectuer une anesthésie en injectant lentement 1 à 2 mL d’anesthésique local dilué avec un agent vasoconstricteur (par exemple, 2 % de mépivacaïne et d’épinéphrine 1:200 000) dans le plan sous-périosté de la paroi postérieure de la CAE.
2. Utilisez des ciseaux pour couper les cheveux de la partie la plus latérale de l’EAC, afin d’éviter de contaminer la pointe de l’endoscope à chaque passage entrant et sortant du canal.
3. Utilisez le monopolaire (crochet de résonance moléculaire) d’une puissance de 15 W pour délimiter l’incision du lambeau tympano-charnu (TMF) de 5 à 12 heures, à environ 8 à 10 mm de l’anneau (incision rosen modifiée).
4. Utilisez le couteau rond pour effectuer l’incision cutanée en suivant la ligne précédemment marquée et soulevez le TMF à l’aide de cotonoïdes imbibés d’épinéphrine.
5. Une fois que l’anneau est identifié comme un épaississement blanc de la membrane tympanique, continuez la dissection en dessous. Détachez la pars flaccida du court processus du malleus avec des pinces Hartmann, en gardant la pars tensa adhérente à l’umbus.
   REMARQUE: Au cours de cette étape, identifiez le tympan de la chorda comme une corde blanchâtre émergeant de l’éminence de l’accord et laissez-la intacte.
6. Retirez la paroi postérieure du CAE et le scutum à travers la curette pour obtenir une bonne exposition de la région de la fenêtre ovale. Dans certains cas, même si la région de la fenêtre ovale est complètement exposée, un curetage est nécessaire pour créer une zone de travail favorable sur les stapes. Déplacez le tymbulaire de la chorda médialement avec un crochet pour exposer davantage la plaque de pied.
   REMARQUE: Prenez le temps d’inspecter l’anatomie de l’oreille moyenne pour vérifier les repères anatomiques importants, tels que le nerf facial, qui pourrait être déhiscendant et / ou prolapsus sur la plaque du pied, comme dans le cas présent.
7. Vérifiez la chaîne ossiculaire en poussant doucement les stapes et le malleus avec un crochet, et confirmez la fixation des stapes.
8. Utilisez la microperceuse avec une bavure en diamant de 0,6 mm pour effectuer une crurotomie postérieure. Ensuite, créez un trou dans la partie médiane ou postérieure de la plaque de pied.
9. Coupez le tendon stapédien avec des ciseaux Bellucci. Ensuite, désarticulez l’incus des stapes à l’aide d’un crochet et retirez la superstructure des stapes.
   REMARQUE: Évitez d’utiliser l’aspiration sur le trou pour éviter l’élimination du liquide périlymphatique et minimiser les vertiges postopératoires ou les dommages à l’oreille interne.
10. Utilisez le crochet Fisch pour régulariser le trou de la plaque de pied et vérifier son étalonnage adéquat, ainsi que pour retirer d’éventuels petits fragments d’os du vestibule.
11. Insérez la prothèse de stapes (0,6 mm x 4,75 mm - longueur totale 5,75 mm platine/polytétrafluoroéthylène) dans l’EAC à l’aide du tube d’aspiration.
12. Positionnez-le doucement dans le trou de la plaque de pied avec le crochet. Sertissez le crochet de la prothèse après l’avoir ancré au long processus de l’incus.
13. Vérifiez le bon mouvement de la prothèse, en appuyant doucement sur la poignée du malleus.
14. Remplacez le TMF et emballez le CAE avec des gages hémostatiques résorbables.

5. Pansement d’oreille

1. Couvrez l’oreillette avec un pansement adhésif. Aucune compression n’est nécessaire.

6. Soins postopératoires

1. Permettez au patient de boire, de manger et de se lever au moins 8 heures après l’opération, si aucune nausée ou vomissement ne s’est produit.
2. Le lendemain, évaluer la fonction nerveuse faciale, en utilisant l’échelle de ^{House-Brackman14} et la présence de nystagmus spontané avec des lunettes Frenzel. Effectuer une audiométrie de tonalité pure par conduction osseuse pour exclure le ^HL15 neurosensoriel.
   REMARQUE: Une visite de suivi de deux semaines est prévue pour enlever les gages résiduels de matériel hémostatique et vérifier le processus de guérison. L’évaluation audiométrique complète et l’otoendoscopie sont généralement effectuées entre 1 et 2 mois après l’opération.

Résultats

Le patient a eu un cours postopératoire normal, sans paralysie faciale ni vertige. Le test auditif postopératoire de 6 ^mois16 est illustré à la figure 3. L’otoendoscopie a montré une guérison régulière de la membrane tympanique. Le patient a nié toute altération du goût.

Figure 1

Discussion

Un protocole pour totalement EStS est proposé ici, pour guider tout chirurgien otologique dans la réalisation de la chirurgie des stapes par endoscopie.

La première étape chirurgicale (élévation du TMF) pourrait être la phase la plus sanglante de toute la procédure, et elle représente un défi pour le chirurgien en ce qui concerne le contrôle des saignements d’une seule ^main13. De plus, dans les cas d’otosclérose, la membrane tympanique est intacte; il fa...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ