Schritt-für-Schritt-Stapedotomie durch transkanalen exklusiven endoskopischen Ansatz

Zusammenfassung

Ziel dieses Artikels ist es, eine Schritt-für-Schritt-Methode für die endoskopische Steigbügelchirurgie von der Einstellung des Operationssaals und der Patientenpositionierung bis zur postoperativen Versorgung bereitzustellen. Diese Arbeit würde einen Leitfaden für jeden otologischen Chirurgen darstellen, der bereit ist, Otosklerose mit endoskopischer Transkanaltechnik zu behandeln.

Zusammenfassung

In den letzten Jahren gab es einen zunehmenden Trend bei der Verwendung des Endoskops zur Behandlung einer Vielzahl von Mittelohrpathologien, einschließlich Otosklerose. Mehrere Studien, die die traditionelle mikroskopische und endoskopische Steigbügelchirurgie verglichen, haben ähnliche Hörergebnisse und eine insgesamt niedrige Komplikationsrate berichtet. Das Endoskop hat sein volles Potenzial in anspruchsvollen Umgebungen der Steigbügelchirurgie entfaltet, wie z.B. ungünstige Anatomie der ovalen Fensternische oder Revisionsfälle. Eine reduzierte Manipulation der Chorda tympani und eine geringe Rate postoperativer Dysgeusie sind weitere Vorteile für die endoskopische Steigbügelchirurgie.

Da es sich um eine einhändige Technik handelt, kann das Management von Blutungen, Positionierungen und Crimpen der Prothese für unerfahrene endoskopische Chirurgen eine Herausforderung darstellen, so dass vor der Durchführung einer endoskopischen Stapedotomie eine Ausbildung in endoskopischer Ohrchirurgie empfohlen wird. Das Problem der Aufteilung des Operationsfeldes zwischen dem Endoskop und den Operationsinstrumenten könnte leicht überwunden werden, wenn die richtige Positionierung der Instrumente verstanden wird. Die einhändige Blutungskontrolle im engen Raum des Gehörgangs kann während der Erhöhung des Tympano-Fleischlappens ein Problem darstellen und den Chirurgen möglicherweise seit den vorbereitenden Schritten der Operation entmutigen. Die entsprechende Technik zur Anhebung der Klappe und die Zusammenarbeit mit dem Anästhesiologie-Team bei der Aufrechterhaltung des Blutdrucks garantieren in den meisten Fällen eine ausreichende Blutungskontrolle.

Ziel dieses Artikels ist es, den gesamten chirurgischen Eingriff einer transkanalen exklusiven endoskopischen Stapedotomie zu beschreiben, von der Einrichtung des Operationssaals über die Patientenpositionierung bis hin zur postoperativen Versorgung. Es wird eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung der chirurgischen Manöver mit technischen Hinweisen berichtet, um den Chirurgen durch das Verfahren zu führen und es jedem Ohrchirurgen zu ermöglichen, eine Steigbügeloperation endoskopisch durchzuführen.

Einleitung

Die Verwendung des Endoskops in der Ohrchirurgie hat seit seiner ersten Anwendung in den 1990er Jahren zur Behandlung einer Vielzahl von Mittelohrpathologien, einschließlich Otosklerose^{, allmählich zugenommen1}. Im Vergleich zum Mikroskop garantiert das Endoskop ein breites Belichtungsfeld, Bilder mit hoher Vergrößerung und Auflösung, einen reduzierten Knochenabbau und eine deutlich verbesserte Lebensqualität nach der ^{Operation2,3,4}.

Die Verwendung einer Hand wurde als Einschränkung der endoskopischen Technik erwähnt, insbesondere bei funktionellen Verfahren wie der Steigbügelchirurgie5,6. Eine wachsende Zahl von Arbeiten hat jedoch gezeigt, dass die endoskopische Steigbügelchirurgie (EStS) machbar und sicher ist und günstige Ergebnisse hat, ähnlich der traditionellen Stapedotomie7,8. Darüber hinaus hat das Endoskop sein volles Potenzial vor allem bei Patienten mit ungünstiger Anatomie oder in Revisionsfällen entfaltet und stellt ein wertvolles Werkzeug dar, um den Chirurgen in diesen anspruchsvollen Umgebungen zu ^{unterstützen9,10}. Die begrenzte Manipulation der Chorda tympani und die geringe Rate postoperativer Dysgeusie sind weitere Vorteile dieser ^Technik11.

EStS könnte für Chirurgen, die nicht viel Erfahrung in der Verwendung des Endoskops haben, eine Herausforderung darstellen. Das Problem der Aufteilung des Operationsfeldes zwischen dem Endoskop und den Operationsinstrumenten könnte leicht überwunden werden, wenn die richtige Handhabung der Instrumente verstanden wird. Eine einhändige Blutungskontrolle im engen Raum des äußeren Gehörgangs (EAC) und der Paukenhöhle könnte für einen unerfahrenen Chirurgen frustrierend ^sein12,13. Darüber hinaus ist es wichtig, den Patienten richtig zu positionieren und den Operationssaal einzurichten, um eine komfortable Einstellung für den Chirurgen während der gesamten Operation zu gewährleisten.

Ziel dieses Artikels ist es, den chirurgischen Eingriff einer transkanalen exklusiven endoskopischen Stapedotomie zu zeigen, von der Einrichtung des Operationssaals über die Patientenpositionierung bis hin zur postoperativen Versorgung. Eine Schritt-für-Schritt-Beschreibung des Verfahrens wird berichtet, damit jeder Ohrchirurg einen solchen Eingriff verstehen und möglicherweise reproduzieren kann.

Wir berichten über den Fall einer 56-jährigen Frau, die sich einem rechten Transkanal-EStS für bilaterale Otosklerose unterzogen hat. Der Patient berichtete von einem langsam fortschreitenden und bilateralen Hörverlust (HL) ohne Schwindel oder Tinnitus. Während die rechte Otoskopie normal war, zeigte der audiometrische Test eine rechte moderate gemischte HL mit einem mittleren präoperativen Knochenleitungs-reinen Tondurchschnitt (BC-PTA) von 24 dB, einem mittleren präoperativen Luftleitungs-Reintondurchschnitt (AC-PTA) von 71 dB und einem mittleren präoperativen Luft-Knochen-Spalt (ABG) von 47 dB. Das Tympanogramm war bilateraler Typ A und stapädische Reflexe fehlten. Als präoperative Beurteilung wurde kein CT-Scan für notwendig erachtet.

Protokoll

Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit ethischen Grundsätzen durchgeführt, einschließlich der Erklärung des Weltärztebundes von Helsinki (2002) und den Richtlinien der institutionellen Ethikkommission für Humanforschung (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord). Das lokale Ethikkomitee führt keine formale ethische Bewertung für Fallberichte durch.

1. Vorbereitung des Patienten

1. Nach oro-trachealer Intubation und Vollnarkose positionieren Sie den Patienten in Rückenlage, wobei der Kopf zur gegenüberliegenden Seite des betroffenen Ohrs geneigt und das Kinn leicht überdehnt ist. Ziehen Sie die schulterfreie Schulter so weit wie möglich nach unten, um einen weiten Winkel zwischen Kopf und Schulter zu schaffen, der einen leichteren Zugang zum Ohr ermöglicht.
2. Unter Verwendung einer 5-ml-Spritze mit G25 0,50 x 42 mm Nadel werden etwa 1-2 ml Lokalanästhetikum injiziert, das mit einem vasokonstriktorischen Mittel (z. B. 2% Mepivacain und Adrenalin 1:200.000) in die vier Hauptpunkte der EAC-Haut (hintere Wand, überlegener und unterer Winkel, retrotragale Region) verdünnt ist.

2. Vorbereitung der sterilen Operationsstelle

1. Verwenden Sie eine mit Iodopovidon getränkte Gaze, um das gesamte äußere Ohr zu sterilisieren, um ein aseptisches Feld zu erzeugen.
2. Stellen Sie sicher, dass Jodopovidon in die Umweltbilanz gelangt und das Trommelfell erreicht.

3. Vorbereitung des Operationssaals und der chirurgischen Instrumente

1. Platzieren Sie den endoskopischen Turm oder einen hochauflösenden Monitor, falls verfügbar, vor dem Chirurgen, auf Augenhöhe, in ausreichendem Abstand, um während der Operation eine bequeme Position von Kopf und Hals zu halten.
2. Schließen Sie ein 3 mm Durchmesser, 14 cm langes, 0° starres Endoskop an die hochauflösende Digitalkamera und Xenon-Lichtquelle an. Halten Sie die Lichtquelle bei 50% Intensität, um Hitzeschäden am Innenohr zu vermeiden.
3. Führen Sie den Weißabgleich durch, indem Sie die zentrale Taste am Kamerakopf drücken, und passen Sie den Fokus an, indem Sie das graue Rad drehen, bevor Sie mit der Operation beginnen.
4. Bereiten Sie eine hochwertige Entnebelungslösung (Anti-Beschlag) vor, um die Endoskopspitze zu reinigen. Tauchen Sie ein Wattepad in diese Lösung und legen Sie es in die Nähe des äußeren Ohrs.
   ANMERKUNG: Der Standardsatz otologischer Instrumente für die Steigbügelchirurgie wird auf dem Instrumententisch vorbereitet, wie in Abbildung 1 dargestellt.

4. Chirurgische Schritte

HINWEIS: Halten Sie das Endoskop mit der nicht-dominanten Hand und lehnen Sie es an die hintere Wand des EAC und die chirurgischen Instrumente mit der dominanten. Chirurgische Instrumente, falls vorhanden, sollten vor dem Endoskop in das EAC eingeführt und unter endoskopischem Sehen in Richtung Mittelohr bewegt werden, um eine versehentliche Beschädigung der Außen- und Mittelohrstrukturen zu vermeiden. Es ist ratsam, jedes Arbeitsinstrument über dem Endoskop zu halten und seine Bewegung zu stabilisieren, indem man den vierten und fünften Finger auf dem Kopf des Patienten hält (Abbildung 2).

1. Führen Sie unter direktem endoskopischem Sehen eine Anästhesie durch, indem Sie langsam weitere 1-2 ml Lokalanästhetikum injizieren, das mit einem vasokonstriktorischen Mittel (z. B. 2% Mepivacain und Adrenalin 1:200.000) in die subperiostale Ebene der hinteren Wand des EAC verdünnt ist.
2. Verwenden Sie eine Schere, um Haare des lateralsten Teils des EAC zu schneiden, um zu vermeiden, dass die Spitze des Endoskops bei jedem Ein- und Ausgang des Kanals kontaminiert wird.
3. Verwenden Sie den Monopolar (molekularer Resonanzhaken) mit 15 W Leistung, um den Tympano-Fleischlappen-Schnitt (TMF) von 5 bis 12 Uhr, etwa 8 bis 10 mm vom Ring entfernt, abzugrenzen (modifizierter Rosenschnitt).
4. Verwenden Sie das runde Messer, um den eigentlichen Hautschnitt nach der zuvor markierten Linie durchzuführen und die TMF mit Hilfe von Adrenalin-getränkten Cottonoiden zu erhöhen.
5. Sobald der Ring als weiße Verdickung des Trommelfells identifiziert wurde, setzen Sie die Dissektion darunter fort. Lösen Sie die Pars flaccida mit einer Hartmann-Pinzette vom kurzen Prozess des Malleus und halten Sie die Pars Tensa am Umbus.
   HINWEIS: Identifizieren Sie während dieses Schritts die Chorda tympani als eine weißliche Saite, die aus der akkordischen Eminenz austritt, und lassen Sie sie unberührt.
6. Entfernen Sie die hintere Wand des EAC und das Scutum durch die Kürette, um eine gute Belichtung des ovalen Fensterbereichs zu erreichen. In einigen Fällen, selbst wenn der ovale Fensterbereich vollständig freigelegt ist, ist eine gewisse Kürettage notwendig, um einen günstigen Arbeitsbereich auf dem Steigbügel zu schaffen. Verschieben Sie die Chorda Tympani medial mit einem Haken, um die Fußplatte weiter freizulegen.
   HINWEIS: Nehmen Sie sich etwas Zeit, um die Anatomie des Mittelohrs zu untersuchen, um die wichtigen anatomischen Orientierungspunkte wie den Gesichtsnerv zu überprüfen, der wie im vorliegenden Fall dehiszent und / oder auf die Fußplatte vorgefallen sein könnte.
7. Überprüfen Sie die Gehörknöchelchenkette, indem Sie den Steigbügel und den Malleus vorsichtig mit einem Haken drücken, und bestätigen Sie die Fixierung des Steigbügels.
8. Verwenden Sie den Mikrobohrer mit einem 0,6 mm Diamantgrat, um die hintere Kreuzrotomie durchzuführen. Erstellen Sie dann ein Loch im mittleren oder hinteren Teil der Fußplatte.
9. Schneiden Sie die Stapedial-Sehne mit einer Bellucci-Schere ab. Disartikulieren Sie dann den Incus mit Hilfe eines Hakens aus den Steigbügeln und entfernen Sie den Steigbügelaufbau.
   HINWEIS: Vermeiden Sie die Verwendung von Absaugung am Loch, um eine perilymphatische Flüssigkeitsentfernung zu verhindern und postoperativen Schwindel oder Innenohrschäden zu minimieren.
10. Verwenden Sie den Fischhaken, um das Loch der Fußplatte zu regulieren und seine ordnungsgemäße Kalibrierung zu überprüfen sowie mögliche kleine Knochenfragmente aus dem Vorraum zu entfernen.
11. Setzen Sie die Steigbügelprothese (0,6 mm x 4,75 mm - Gesamtlänge 5,75 mm Platin/Polytetrafluorethylen-Prothese) mit dem Saugrohr in das EAC ein.
12. Positionieren Sie es vorsichtig mit dem Haken in das Fußplattenloch. Crimpen Sie den Prothesenhaken, nachdem Sie ihn am langen Prozess des Incus verankert haben.
13. Überprüfen Sie die richtige Bewegung der Prothese, indem Sie vorsichtig auf den Griff des Malleus drücken.
14. Ersetzen Sie das TMF, und verpacken Sie das EAC mit resorbierbaren hämostatischen Pfanden.

5. Ohrverband

1. Bedecken Sie die Ohrmuschel mit einem Pflaster. Es ist keine Komprimierung erforderlich.

6. Nachsorge

1. Erlauben Sie dem Patienten, mindestens 8 Stunden nach der Operation zu trinken, zu essen und aufzustehen, wenn keine Übelkeit oder Erbrechen aufgetreten ist.
2. Beurteilen Sie am folgenden Tag die Gesichtsnervenfunktion mit der House-Brackman-Skala14 und dem Vorhandensein eines spontanen Nystagmus mit Frenzel-Googgles. Führen Sie eine Knochenleitungs-Reintonaudiometrie durch, um sensorineurales ^HL15 auszuschließen.
   HINWEIS: Ein zweiwöchiger Follow-up-Besuch ist geplant, um Reste von hämostatischem Material zu entfernen und den Heilungsprozess zu überprüfen. Die vollständige audiometrische Auswertung und Otoendoskopie wird in der Regel zwischen 1 und 2 Monaten postoperativ durchgeführt.

Ergebnisse

Der Patient hatte einen normalen postoperativen Verlauf, ohne Gesichtslähmung oder Schwindel. Der 6-monatige postoperative ^Hörtest16 ist in Abbildung 3 dargestellt. Die Otoendoskopie zeigte eine regelmäßige Heilung des Trommelfells. Der Patient bestritt jegliche Geschmacksbeeinträchtigung.

Abbildung...

Diskussion

Ein Protokoll für vollständig EStS wird hier vorgeschlagen, um jeden otologischen Chirurgen bei der endoskopischen Durchführung von Steigbügeloperationen zu unterstützen.

Der erste chirurgische Schritt (Erhöhung der TMF) könnte die blutigste Phase des gesamten Eingriffs sein und stellt eine Herausforderung für den Chirurgen in Bezug auf die Einhandblutungskontrolle ^dar13. Darüber hinaus ist in Otosklerosefällen das Trommelfell intakt; daher sollte maximale Sor...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ