Transkanal Özel Endoskopik Yaklaşım ile Adım Adım Stapedotomi

Özet

Bu makalenin amacı ameliyathane ayarından hasta konumlandırmasına ve ameliyat sonrası bakıma kadar endoskopik stapes cerrahisi için adım adım bir yöntem sağlamaktır. Bu çalışma, otosklerozu endoskopik transkanal teknikle tedavi etmeye istekli herhangi bir otokrolojik cerrah için bir rehber olacaktır.

Özet

Son yıllarda otoskleroz da dahil olmak üzere çeşitli orta kulak patolojilerini tedavi etmek için endoskop kullanımında artan bir eğilim vardır. Geleneksel mikroskobik ve endoskopik stapes cerrahisini karşılaştıran çeşitli çalışmalar benzer işitme sonuçları ve genel olarak düşük komplikasyon oranı bildirmektedir. Endoskop, oval pencere nişinin elverişsiz anatomisi veya revizyon vakaları gibi stapes cerrahisinin zorlu ortamlarında tam potansiyelini ortaya çıkarmıştır. Konkordato tympani'nin manipülasyonunun azalması ve ameliyat sonrası disgeusia oranının düşüklüğü endoskopik stapes cerrahisi için daha fazla fayda sağlar.

Tek elle yapılan bir teknik olmak, protezin kanaması, konumlandırılması ve kıvrılması acemi endoskopik cerrahlar için zor olabilir, bu nedenle endoskopik stapedotomi yapılmadan önce endoskopik kulak cerrahisinde bazı eğitimler önerilir. Uygun aletlerin konumlandırılması anlaşılırsa cerrahi alanın endoskop ve ameliyat aletleri arasında paylaşılması sorunu kolayca aşılabilir. Kulak kanalının dar alanında tek elle kanama kontrolü, tympano-meatal kapağın yükselmesi sırasında bir sorunu temsil edebilir ve muhtemelen ameliyatın ön adımlarından bu yana cerrahın cesaretini kırabilir. Kapağı yükseltmek için uygun tekniğin takip etmesi ve kan basıncının düşük tutulmasında anestezi ekibi ile işbirliği, çoğu durumda yeterli bir kanama kontrolünü garanti altına alıp vermemektedir.

Bu makalenin amacı, transkanal münhasır endoskopik stapedotomi ameliyatının ameliyathane kurulumundan hasta konumlandırmasına ve ameliyat sonrası bakıma kadar tüm cerrahi prosedürünü tanımlamaktır. Cerrahı prosedür boyunca yönlendirmek ve herhangi bir kulak cerrahının stapes ameliyatını endoskopik olarak gerçekleştirmesine izin vermek için cerrahi manevraların teknik ipuçlarıyla adım adım açıklaması bildirilmektedir.

Giriş

Endoskopun kulak cerrahisinde kullanımı, otoskleroz da dahil olmak üzere çeşitli orta kulak patolojilerini tedavi etmek için 1990'lardaki ilk uygulamasından bu yana giderek ^{artmıştır1}. Mikroskopla karşılaştırıldığında, endoskop geniş bir maruz kalma alanını, yüksek büyütme ve çözünürlüklü görüntüleri, kemik çıkarmanın azalmasını ve ameliyattan sonra önemli ölçüde iyileştirilmiş yaşam kalitesini garanti ^eder2,3,4.

Özellikle stapes cerrahisi gibi fonksiyonel işlemlerde bir elin kullanımı endoskopik tekniğin bir sınırlaması olarak ^{belirtilmiştir5,6}. Bununla birlikte, giderek artan sayıda makale endoskopik stapes cerrahisinin (EStS) uygulanabilir, güvenli ve geleneksel stapedotomi7,8'e benzer olumlu sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir. Ayrıca, endoskop özellikle elverişsiz anatomisi olan hastalarda veya revizyon vakalarında tam potansiyelini çözerek, cerrahı bu zorlu ortamlarda desteklemek için değerli bir aracı temsil ^eder9,10. Chorda tympani'nin sınırlı manipülasyonu ve ameliyat sonrası disgeusia oranının düşüklüğü bu tekniğin daha da ^{yararlarıdır11}.

EStS, endoskop kullanımında çok fazla deneyime sahip olmayan cerrahlar için zor olabilir. Uygun aletlerin kullanımı anlaşılırsa cerrahi alanın endoskop ve ameliyat aletleri arasında paylaşılması sorunu kolayca aşılabilir. Dış işitsel kanalın (EAC) dar alanında tek elle kanama kontrolü ve timpanik boşluk acemi bir cerrah için sinir bozucu ^{olabilir12,13}. Ayrıca, tüm operasyon boyunca cerrah için rahat bir ortam sağlamak için hastayı uygun şekilde konumlandırmak ve ameliyathaneyi kurmak önemlidir.

Bu makalenin amacı, ameliyathane kurulumu ve hasta konumlandırmasından ameliyat sonrası bakıma kadar transkanal özel endoskopik stapedotomi cerrahi prosedürünü göstermektir. Herhangi bir kulak cerrahının bu tür bir müdahaleyi anlamasını ve muhtemelen yeniden üretmesini sağlamak için prosedürün adım adım bir açıklaması bildiriliyor.

bilateral otoskleroz için sağ transkanal EStS uygulanan 56 yaşında bir kadın olguyu rapor ediyoruz. Hasta vertigo veya kulak çınlaması olmadan yavaş ilerlediğini ve bilateral işitme kaybı (HL) rapor etti. Sağ otoscopy normal iken, odyometrik testte sağ orta derecede karışık HL, ortalama ameliyat öncesi kemik iletimi-saf ton ortalaması (BC-PTA) 24 dB, ortalama ameliyat öncesi hava iletimi saf ton ortalaması (AC-PTA) 71 dB ve ortalama ameliyat öncesi hava-kemik boşluğu (ABG) 47 dB olarak gösterildi. Tirpanogram bilateral tip A idi ve stapedial refleksler yoktu. Ameliyat öncesi değerlendirme olarak bt taraması gerekli görülmedi.

Protokol

Bu araştırma, Helsinki Dünya Tabipler Birliği Bildirgesi (2002) ve kurumsal insan araştırma etik komitesinin yönergeleri (Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord) dahil olmak üzere etik ilkelere uygun olarak gerçeklenmiştir. Yerel etik kurul, olgu raporları için resmi bir etik değerlendirme yapmaz.

1. Hastanın hazırlanması

1. Oro-trakeal entübasyon ve genel anesteziden sonra, hasta supine'i başı etkilenen kulağın karşı tarafına doğru eğik ve çenesi hafifçe aşırı gerilmiş olarak konumlandırın. Aynı yan omzu mümkün olduğunca aşağı çekin, böylece baş ve omuz arasında geniş bir açı oluşturarak kulağa daha kolay erişim sağlar.
2. G25 0,50 x 42 mm iğneli 5 mL şırınga kullanarak, EAC derisinin dört ana noktasına (arka duvar, üstün ve alt açı, retrotragal bölge) vazokonstriktör ajan (örneğin, %2 mepivacaine ve epinefrin 1:200.000) ile seyreltilmiş yaklaşık 1-2 mL lokal anestezi enjekte edin.

2. Steril cerrahi bölgenin hazırlanması

1. Aseptik bir alan oluşturmak için tüm dış kulağı sterilize etmek için iodopovidone batırılmış bir gazlı bez kullanın.
2. İodopovidone'un EAC'ye girdiğinden ve timpanik zara ulaştığından emin olun.

3. Ameliyathane ve cerrahi aletlerin hazırlanması

1. Endoskopik kuleyi veya yüksek çözünürlüklü monitörü mevcut olduğunda cerrahın önüne, göz hizasına, ameliyat sırasında baş ve boynun rahat bir pozisyonunu korumak için yeterli mesafeye yerleştirin.
2. 3 mm çapında, 14 cm uzunluğunda, 0° sert endoskopu yüksek çözünürlüklü dijital kameraya ve ksenon ışık kaynağına bağlayın. İç kulağın ısı zarar görmesini önlemek için ışık kaynağını %50 yoğunlukta tutun.
3. Kamera kafasındaki orta düğmeye basarak beyaz dengesini gerçekleştirin ve ameliyata başlamadan önce gri tekerleğini çevirerek odağı ayarlayın.
4. Endoskop ucunu temizlemek için kaliteli bir sis çözme (sis önleyici) çözelti hazırlayın. Bu çözeltiye bir pamuklu ped batırın ve dış kulağa yakın yerleştirin.
   NOT: Stapes cerrahisi için belirlenen standart otolojik aletler Şekil 1'de gösterildiği gibi alet masasında hazırlanır.

4. Cerrahi adımlar

NOT: Endoskopu baskın olmayan el ile tutun, EAC'nin arka duvarına ve cerrahi aletleri baskın olana yaslayın. Varsa cerrahi aletler endoskoptan önce EAC'ye sokulmalı ve dış ve orta kulak yapılarının kazara zarar görmesini önlemek için endoskopik görüş altında orta kulağa doğru hareket ettirilmelidir. Herhangi bir çalışma aletinin endoskopun üzerinde tutulması ve dördüncü ve beşinci parmakları hastanın kafasında tutarak hareketini stabilize etmesi tavsiye edilir (Şekil 2).

1. Doğrudan endoskopik görme altında, EAC'nin arka duvarının altperiosteal düzlemine vazokonstriktör ajanla seyreltilmiş 1-2 mL'lik başka bir lokal anestezik enjekte ederek anestezi gerçekleştirin (örneğin, % 2 mepivakain ve epinefrin 1:200.000).
2. Kanalın her bir girip çıkışta endoskopun ucunun kirlenmesini önlemek için EAC'nin en yanal kısmının saçını kesmek için makas kullanın.
3. Tympano-meatal flap (TMF) kesisini saat 5'ten 12'ye, annulustan (modifiye Rosen kesisi) yaklaşık 8 ila 10 mm uzakta, 15 W gücünde monopolar (moleküler rezonans kancası) kullanın.
4. Daha önce işaretlenmiş çizgiyi takip eden gerçek cilt kesisini gerçekleştirmek için yuvarlak bıçağı kullanın ve TMF'yi epinefrinle ıslatılmış pamukoidler yardımıyla yükseltin.
5. Annulus, tirpanik zarın beyaz kalınlaştırıcısı olarak tanımlandıktan sonra, altındaki diseksiyona devam edin. Pars flaccida'yı Hartmann topsları ile malleus'un kısa sürecinden ayırın ve pars tensa'yı umbus'a bağlı tutun.
   NOT: Bu adım sırasında, chorda tympani'yi akor saygınlığından çıkan beyazımsı bir dize olarak tanımlayın ve el değmeden bırakın.
6. Oval pencere bölgesinin iyi bir şekilde pozlamasını sağlamak için EAC'nin arka duvarını ve curetten scutum'ı çıkarın. Bazı durumlarda, oval pencere bölgesi tamamen açığa çıkarsa bile, stapes üzerinde elverişli bir çalışma alanı oluşturmak için bazı küretaj gereklidir. Ayak plakasını daha fazla ortaya çıkarmak için chorda tympani'yi bir kanca ile medial olarak yerinden edin.
   NOT: Orta kulak anatomisini incelemek için biraz zaman ayırın ve yüz siniri gibi, mevcut durumda olduğu gibi, ayak plakasına dehiscent ve / veya prolapslı olabilecek önemli anatomik işaretleri kontrol edin.
7. Stapes ve malleus'u bir kanca ile hafifçe iterek ossiküler zinciri kontrol edin ve stapes fiksasyonunu onaylayın.
8. Arka crurotomi yapmak için mikrodrill'i 0,6 mm elmas çapakla kullanın. Ardından, ayak plakasının orta veya arka kısmında bir delik oluşturun.
9. Zımba tendonu Bellucci makasıyla kesin. Daha sonra, bir kanca yardımıyla stapes inküsküs disartiküle ve stapes üst yapısını çıkarın.
   NOT: Perilimfik sıvının çıkarılmasını önlemek ve ameliyat sonrası vertigo veya iç kulak hasarını en aza indirmek için delikte emme kullanmaktan kaçının.
10. Ayak plakası deliğini düzenli hale getirmek ve yeterli kalibrasyonunu kontrol etmek ve ayrıca olası küçük kemik parçalarını girişten çıkarmak için Fisch kancasını kullanın.
11. Emme tüpünü kullanarak stapes protezini (0,6 mm x 4,75 mm - toplam uzunluk 5,75 mm platin/politetrafloroetilen protez) EAC'ye yerleştirin.
12. Kanca ile yavaşça ayak plakası deliğine yerleştirin. Protez kancasını inküslerin uzun sürecine tutturduktan sonra kırpın.
13. Malleus sapına hafifçe bastırarak protezin uygun hareketini kontrol edin.
14. TMF'yi değiştirin ve EAC'yi resorbable hemostatik rehinlerle paketleyin.

5. Kulak pansumanı

1. Kulak kepçesini yapışkan bir alçı ile örtün. Sıkıştırmaya gerek yoktur.

6. Ameliyat sonrası bakım

1. Bulantı veya kusma meydana gelmediyse, hastanın ameliyat sonrası en az 8 saat içmesine, yemesine ve ayağa kalkmasına izin verin.
2. Ertesi gün, House-Brackman ^{ölçeği14'ü} ve Frenzel googgles ile spontan nistagmus varlığını kullanarak yüz sinir fonksiyonunu değerlendirin. Sensorinöral ^HL15'i hariç tutmak için kemik iletimi saf ton odyometrisi gerçekleştirin.
   NOT: Hemostatik malzemenin artık rehinlerinin çıkarılması ve iyileşme sürecinin kontrol edildirilmek için iki haftalık bir takip ziyareti planlanmaktadır. Komple odyometrik değerlendirme ve otoendoskopi genellikle ameliyat sonrası 1 ila 2 ay arasında yapılır.

Sonuçlar

Hasta yüz felci veya vertigo olmadan normal bir ameliyat sonrası seyri vardı. 6 aylık ameliyat sonrası işitme ^testi16 Şekil 3'te gösterilmiştir. Otoendoskopide tirpanik zarın düzenli olarak iyileştiği görüldü. Hasta herhangi bir tat bozukluğu olduğunu reddetti.

Şekil 1...

Tartışmalar

Burada, stapes ameliyatının endoskopik olarak yapılmasında herhangi bir otoolojik cerraha rehberlik etmek için tamamen EStS için bir protokol önerilmiştir.

İlk cerrahi adım (TMF'nin yükselmesi) tüm prosedürün en kanlı aşaması olabilir ve tek elle kanama kontrolü ile ilgili olarak cerrah için bir meydan ^okumadır13. Ayrıca, otoskleroz vakalarında, tirpanik membran sağlamdır; bu yüzden hasar görmemek için maksimum bakım ödenmelidir. Protokolüm...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antifog solution	GOLFF
Aspirator system (40L/min power)	EXTRUDAN SURGERY APS		4m long, dimeter ch25
Cold light source with cable	STORZ
Consumables: - Iodopovidone solution - Epinephrine - Sterile water to rinse - Spongostan (adsorbable hemostatic sponge)	ETHICON INC.
Cotton pads	FARMAC ZABBAN		10x10cm
Cottonoid pledgets	CODMAN		10 surgical patties
Endoscope	STORZ		3mm diameter, 15cm length, 0°
Local anesthetic with vasoconstrictor in sterile and non-sterile syringe	GALENICA SENESE		10 vials x 5ml
Otologic set instruments	STORZ		round knife, hook, curette, Bellucci scissors and Hartmann forceps, suction tubes
Skeeter Drill	MEDTRONIC		0.6 mm diamond burr
Stapes prosthesis	SPIGGLE & THEIS		0.6x4.75mm
Surgical scrub set for otologic patients	EURONDA
Surgical scrub set for operating surgeon	EURONDA
Surgical scrub set for nurse	EURONDA
Vesalius molecular resonance electrosurgical unit	TELEA ELECTRONIC ENGINEERING
Video equipment: 4K Camera - HD screen - Video processor (Image 1S system)	STORZ