创伤超声重点评估 （FAST） 检查:图像采集

摘要

创伤超声重点评估 （FAST） 检查是一种诊断性床旁超声检查，用于筛查心包和腹膜中是否存在游离液体。本文将讨论该手术的适应症、技术和缺陷。

摘要

在过去的二十年中，创伤超声重点评估 （FAST） 检查改变了对创伤（钝性或穿透性）和低血压患者的护理。在这些血流动力学不稳定的创伤患者中，FAST 检查允许快速、无创地筛查游离心包或腹膜液，后者表明腹腔内损伤可能是导致低血压的原因，因此需要紧急腹部手术探查。 此外，FAST 检查的腹部部分也可用于创伤环境之外，以筛查在任何情况下血流动力学不稳定的患者的游离腹膜液，包括在可能无意中损伤腹部器官的手术后。这些血流动力学不稳定的"非创伤"情况通常由不熟悉 FAST 检查的急诊医学或创伤外科以外的专业提供者进行分类。 因此，有必要向所有照顾危重病人的临床医生宣传有关FAST检查的知识。 为此，本文介绍了 FAST 检查图像采集:患者定位、换能器选择、图像优化和检查限制。 由于游离液体可能存在于特定的解剖位置，这些位置对于每个典型的 FAST 检查视图都是唯一的，因此这项工作集中在每个窗口的独特图像采集注意事项上:肋下、右上腹、左上腹和骨盆。

引言

创伤超声重点评估 （FAST） 检查是一种躯干诊断性床旁超声 （POCUS） 检查，旨在快速评估创伤患者可能危及生命的出血¹。FAST 考试是最早被广泛采用的 POCUS 技术之一:它于 1980 年代在欧洲首次开发，并于 1990 年代初传播到美国。随着 POCUS 在创伤患者评估中的应用越来越普遍，1997 年召开了一次共识会议，标准化了 FAST 检查的定义及其在创伤患者护理中的作用。随着时间的流逝，一些作者主张在传统的 FAST 检查中增加肺部的重点超声检查，并将这种多器官检查称为扩展的 FAST （e-FAST） 检查²。

经典 FAST 及其新版本 e-FAST 的主要作用是创伤患者的初始评估³。创伤性损伤患者的血流动力学不稳定通常由少数疾病引起，包括原发性出血、心包填塞和张力性气胸 ^3,4。作为高级创伤生命支持 （ATLS） 初步调查的 ACBDE 步骤的一部分，循环步骤旨在识别和治疗创伤患者血流动力学不稳定的危及生命的原因 ^3,5,6。此步骤包括排除心包填塞和胸膜腔和腹膜腔内出血，以及其他来源 ^6,7。FAST 检查允许显示心包和腹膜中的游离液体，并通过 e-FAST 视图显示双侧胸膜腔 ^3,6,7。在严重创伤后血流动力学不稳定的临床表现中，除非另有证明，否则推定这种液体是血液。

作为床旁超声检查，FAST/e-FAST检查具有多项优势。可以在患者床边使用小型便携式超声机进行检查，同时进行其他护理，而无需运送患者 ³.使用 B 模式技术的有限视野意味着可以在几分钟内快速获得完整的检查，并且超声检查的无创性质意味着如果患者的临床表现发生变化，可以很容易地重复检查 ^3,8,9。

同时，FAST考试的简单性也有一些局限性。与任何超声检查一样，操作员依赖于实时获得适当的视图和图像的准确^解释9。各种患者因素，包括肥胖和皮下肺气肿，可能会限制获得足够图像的能力。此外，FAST/e-FAST检查的简化视图不会寻找特定的器官损伤，而是筛查各个身体隔室中的游离液体。在适当选择的创伤患者中，这种游离液体可能代表持续出血产生的血液，但也可能代表来自创伤性或非创伤性医疗状况的其他液体。

鉴于 FAST/e-FAST 检查的优点和局限性，其主要适应症是评估遭受钝挫伤的血流动力学不稳定患者。对于这一患者群体，主要目标是确定血流动力学不稳定的创伤源，例如心包填塞和腔内出血，这些都需要立即进行手术干预。在这个角色中，它取代了诊断性腹膜灌洗 （DPL） 作为诊断腹膜内出血和体格检查的主要方式，并挑战了胸部 X 线检查诊断胸膜内出血和气胸¹。凭借其快速和无创的性质，FAST/e-FAST检查已被用于其他创伤患者，包括血流动力学稳定的钝性创伤患者和稳定和不稳定的穿透性创伤患者。然而，这些检查的适应证和解释仍不太清楚。

在创伤环境之外，FAST 检查可能在几种不同的危机管理情况下具有价值，包括但不限于以下任何一种:对产科出血的严重程度进行分类¹⁰、寻找围手术期出血的位置、筛查围手术期膀胱破裂，以及作为计划进行择期手术的疑似但未经证实的腹水患者的术前评估的一部分^11，12,13.在这些非创伤环境中，可用于执行 FAST 考试的提供者可能来自产科、麻醉学、内科和重症监护等专业，对他们来说，FAST 考试培训在住院医师/奖学金课程中差异很大¹³、¹⁴、^15、16。正是这些非创伤专业构成了本综述的目标受众。其中一些非创伤专科往往要么具有肺部超声方面的现有专业知识（例如，重症监护医生¹⁷），要么有理由单独执行 FAST 检查的腹部视图（例如，麻醉师和产科医生）¹⁰。由于这些原因，并且由于e-FAST检查的肺部视图已经在单独的手稿¹⁸中进行了全面介绍，因此本综述将主要关注FAST检查腹部视图的图像采集。尽管如此，值得强调的是，在创伤环境中，在许多医院中，肺部超声检查被认为是 FAST 协议的核心部分（即，e-FAST 是一些创伤提供者首选的 FAST 检查形式）。

研究方案

在涉及人类受试者的研究中执行的所有程序均符合机构和/或国家研究委员会的伦理标准以及 1964 年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准。患者提供了参与研究的书面知情同意书。患者纳入标准:任何有血流动力学不稳定或腹痛/腹胀的患者。患者排除标准:患者拒绝。

1. 换能器选型

1. 选择低频线性换能器（1-5 MHz）（参见材料表）以可视化体内深度超过6 cm的器官^1,19。
2. 如果可用，请选择曲线低频探头，因为其广泛的足迹可最大限度地提高腹腔内器官的空间分辨率。
3. 如果曲线探头不可用，请选择任何低频探头，例如扇形阵列探头（又名"相控阵探头"，参见 材料表）。
   注:扇形阵列探头有时通俗地称为"相控阵探头"。然而，后一个口语术语具有误导性，因为所有现代超声换能器（甚至包括线性高频换能器）都使用电子相位来控制超声波束²⁰、^21、22，因此扇形阵列与其他超声探头的区别不在于它是"相控阵"（所有现代探头都是），而是该探头绘制出扇形弧。但是，由于许多床旁超声提供商使用术语"相控阵"来指代扇形阵列探头，因此本文将提到这两个术语。然而，对于那些对超声机器如何工作原理感兴趣的人来说，扇形阵列探头在技术上是准确的名称，并且已经被床旁超声世界以外的超声专家广泛使用18,23,24,25,26。
4. 如果正在进行 e-FAST 检查并用于筛查气胸，请为该应用使用线性高频探头（≥ 5 MHz，参见 材料表），然后在 FAST/e-FAST 检查的剩余时间继续使用低频探头。

2. 机器设置和机器放置

1. 模式
   1. 选择腹部模式，将指示器放置在左侧屏幕上，并最大化空间分辨率，同时最小化时间分辨率。
      注意:与"腹部"模式相比，"心脏"模式将以牺牲空间分辨率为代价来最大化时间分辨率，这些设置最适合可视化心脏内快速移动的结构，但无助于可视化腹部缓慢移动的结构或筛查心包囊中的大液。
2. 机器放置
   1. 将超声机放在患者的左侧或右侧，但要确保超声医师同时直接看到机器的屏幕和患者，以便操作员可以同时操作超声探头和超声机设置。
3. 图像采集预设
   1. 将超声机的图像采集技术设置为 前瞻性采集。如果操作员更喜欢"回顾性采集"，他们将需要颠倒任何涉及扇动超声探头的配对步骤的顺序，并在图像采集前单击 采集 。

3. 患者体位

1. 将患者仰卧位，胸部和腹部暴露¹.
2. 对于右上象限 （RUQ） 和左上象限 （LUQ） 视图，将患者的手臂外展到距离身体至少 5 英寸的位置，以便超声探头能够到达患者的侧腹。

4. 扫描技术

1. 在尝试每个视图之前，将凝胶涂在超声探头上。
2. 冠状位或矢状位位在颅骨处标记点指示器，横向位在患者右侧标记。

5. FAST检查心脏视图

1. 剑突下（又名肋下）4 腔视图
   1. 将探头放在前腹壁上，正好在中线剑突的尾部或稍微靠近患者右侧¹.
   2. 将超声束横向定向，指示器向患者右侧，探头几乎平放在患者腹部并指向患者的左肩1（图1）。
   3. 调整探头位置和屏幕深度，以获得在超声图像中心可视化的四个心腔的视图（图2;视频1）。
   4. 调整增益，直到心内血液呈均匀黑色（消声），只有几点灰色²⁷。
   5. 单击 "获取"。
   6. 检查心脏周围是否有类似的暗低回声条纹（图2;视频2）。
2. 胸骨旁长轴视图（可选）
   注意:在一些患者中，由于腹部肥胖或胃膨胀/充气，剑突下窗可能会提供模棱两可的发现或心包可视化不充分¹。在这些情况下，胸骨旁窗可能提供筛查心包积液的替代窗口。
   1. 将探头沿胸骨左边界放在锁骨的尾部，指示标记指向患者的左臀部（图3）。
      注意:换能器指示器标记指向患者的左臀部，而不是右肩，就像进行经胸心脏超声时那样，因为整个 FAST 检查传统上是在"腹部"而不是"心脏"模式下进行的。
   2. 在将探头指示器指向患者左髋关节的同时，将探头滑向尾部检查每个肋骨间隙，直到心脏消失，并记下哪些间隙提供了有用的心脏视图。
   3. 将探头从颅骨方向滑回一个或多个间隙，以提供最佳的心脏可视化。
   4. 调整探头位置以获得可见以下结构的视图:降主动脉、左心房、左心室、左心室外低道、右心室和心包（图 4;视频3）。
   5. 调整筛网深度，使胸主动脉降压深处至少可见 3-6 厘米的深度（图 4;视频3;视频4）。
   6. 按照步骤 5.1.4 中的说明调整增益。
   7. 单击 "获取"。
   8. 检查心脏周围是否有深色低回声条纹，该条纹解剖到心脏和胸主动脉之间的平面（图 4）。

6. FAST检查腹窗

1. 右上象限 （RUQ） 窗口
   1. 将超声探头放置在患者右侧的冠状平面上，沿第 7^至 9^个沿海空间的中后腋线，探头指示器朝向患者头部（图 5）^1,28。
   2. 调整探头位置以获得包含以下结构的视图:（1）肝脏;（2）右肾;（3）肝肾界面（一个潜在的空间，也称为Morison袋）（图6;视频 5）¹.
   3. 调整屏幕深度，使肝肾界面占据屏幕的中间三分之一（图6;视频5）。
   4. 调整增益，直到肝脏和肾脏出现轻微的高回声（组织回声），但不会太暗，完全变黑，也不会太亮，以至于它们与高回声囊无法区分（图6;视频5）。单击 "获取"。
   5. 在视频采集过程中，通过肝肾界面前后向后扇动（视频6）。
   6. 检查肝肾隐窝在肝脏最尾端和肾脏下极之间是否有低回声或无回声条纹，因为这是在仰卧位患者的 RUQ 和通常整个 FAST 检查中检测游离腹膜液的最敏感部位²⁹ （图 6;视频7）。
   7. 如果初始视图为阴性，则通过将探头从尾部滑动（平移）到结肠旁沟和/或颅骨以查看肝脏和膈肌之间的肝膈膜空间^28,29 来继续寻找液体（视频 8）。
      1. 从最颅骨的 RUQ 视图，可视化右侧胸膜腔颅骨到横膈膜，使操作员能够轻松地执行 e-FAST 检查的这一部分，作为传统 FAST 检查¹、^28、29 的逻辑延伸（视频 9）。
2. 左上象限 （LUQ） 窗口
   1. 将超声探头放置在患者左侧的冠状平面上，沿第5^至第7^个沿海空间的中后腋线，探头指示器朝向患者的头部^1,28（图7）。
   2. 调整探头位置以获得包含以下结构的视图:（1）脾脏;（2）隔膜;（3）如果可能，脾肾界面（图8;视频10）。
   3. 调整屏幕深度，使脾膈膜界面占据屏幕的中间三分之一（图8;视频10）。
   4. 按照步骤6.1.4中的指示调整增益，但按照说明用脾脏代替肝脏（图8;视频10）。单击 "获取"。
   5. 在视频采集过程中，通过脾脏和膈肌之间的界面前后向后扇动（视频 11）。
   6. 检查脾脏和横膈膜之间以及脾脏和左肾之间的界面是否有低回声或消声条纹（图8;视频12）。
   7. 如果在步骤6.2.5-6.2.7中脾肾界面未充分可视化，则向尾部滑动（平移）探头，直到脾肾界面可视化，然后重复步骤6.2.5-6.2.7，但这次重点关注脾肾而不是脾膈界面（视频13）。
   8. 要检查左侧胸膜腔（即，如果进行 e-FAST 检查），请向颅内滑动（平移）探头，直到视图以隔膜 ^1,28 为中心（视频 14）。
3. 耻骨上（盆腔）窗
   注意:由于充满液体的膀胱为超声波的传输提供了极好的介质，因此在插入拟音导管或夹住拟音导管以允许膀胱充盈之前对骨盆进行成像可以改善图像采集^1,28.
   1. 耻骨上横视图
      1. 将超声探头放置在横向平面上，指示标记指向患者的右侧，将探头放在耻骨联合的颅骨上，并将超声束向尾部倾斜 10-20 度进入骨盆 ^1,28（图 9）。
      2. 调整探头位置以获得包含以下性别特异性结构的视图。
      3. 如果患者是女性:
         1. 调整探头以可视化以下结构:（1）膀胱的最大尺寸;（2）子宫（如果有）;（3）子宫后方的空间（道格拉斯的直肠袋）²（图10）。
         2. 调整屏幕深度，使子宫占据屏幕的中间三分之一（图10;视频15）。
         3. 调整屏幕增益，使膀胱中的尿液看起来相对消声（黑色），并且膀胱深处的空间与膀胱后壁不同（图10;视频15）。
      4. 如果患者是男性:
         1. 调整探头以可视化以下结构:（1）膀胱的最大尺寸和（2）膀胱后方的空间（直肠膀胱袋）² （图11;视频16）。
         2. 调整屏幕深度，使膀胱占据屏幕的中间三分之一（图 11;视频16）。
         3. 调整屏幕增益，使膀胱中的尿液看起来相对无消声（黑色），并且膀胱深处的空间与膀胱后壁不同（图11;视频16）。
      5. 单击 "获取"。在视频采集过程中，从后到前扇动骨盆（视频 17）。
      6. 如果患者是女性，则检查子宫周围/直肠间隙的消声条纹（图10B;视频18），如果患者是男性，则在直肠膀胱间隙（图11B;视频19）。
   2. 矢状耻骨上（骨盆）视图
      1. 从上面的横向视图（6.3.1.1）开始，将超声探头顺时针旋转90度，直到超声束位于矢状面，指示标记指向患者的头部，并保持超声束向骨盆尾部10-20度倾斜^1,28（图12）。
      2. 调整探头位置以获得包含以下性别特异性结构的视图。
      3. 如果患者是女性:
         1. 调整探头以可视化以下结构:（1）膀胱的最大尺寸;（2）子宫（如果有）;（3）子宫后方的空间（Douglas的直肠袋）²（图13;视频20）。
         2. 调整屏幕深度，使子宫占据屏幕的中间三分之一（图13;视频20）。
         3. 调整屏幕增益，使膀胱中的尿液看起来相对无回声（黑色），并且膀胱深处的空间与膀胱后壁不同（图13;视频20）。
      4. 如果患者是男性:
         1. 调整探头以可视化以下结构:（1）膀胱的最大尺寸和（2）膀胱后方的空间（直肠膀胱袋）²（图14;视频21）。
         2. 调整屏幕深度，使气囊占据屏幕的中间三分之一（图 14;视频21）。
         3. 调整屏幕增益，使膀胱中的尿液看起来相对消声（黑色），并且膀胱深处的空间与膀胱后壁不同（图14;视频21）。
      5. 单击 "获取"。在视频采集过程中，从左到右向后扇动骨盆（视频 22）。
      6. 如果患者是女性，则检查子宫周围/直肠间隙的消声条纹（视频 23）和直肠膀胱间隙（如果患者是男性）（视频 24）。

结果

通常使用四个超声窗口来获得传统的 FAST 检查视图¹⁹。窗户是肋下 4 腔 （SC4C）、右上腹 （RUQ）、左上腹 （LUQ） 和耻骨上/盆腔。虽然可以按任何顺序对窗口进行成像，但检查通常按以下顺序进行:SC4C、RUQ、LUQ，然后是耻骨上/盆腔 ^1,19。这是因为心包填塞通常比腹腔出血更快地危及生命，并且因为无论损伤部位如何，右上腹视图都是检?...

讨论

创伤性损伤仍然是美国和全世界发病和死亡的主要原因。对创伤患者进行快速评估和识别损伤，包括大出血，是降低创伤发病率的关键组成部分。FAST 检查可快速、无创地筛查危及生命的出血的潜在来源。手术成功的关键步骤是通过四个主超声窗口获得所有视图，并在必要时使用备用胸骨旁窗口来完全可视化空间。

在创伤中成功使用 FAST 检查的关键仍然是识别和解释心包、腹...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Philips	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	SonoSite	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	Mindray	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)	GE	n/a	Used to obtain a subset of the Figures and Videos