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要約

外傷の超音波検査による焦点を絞った評価 (FAST) 検査は、心膜および腹膜内の遊離液の存在をスクリーニングするために使用される診断ポイントオブケア超音波検査です。この記事では、手順の適応症、テクニック、および落とし穴について説明します。

要約

過去 20 年間で、外傷の超音波検査による集中評価 (FAST) 検査は、外傷 (鈍的または貫通的) と低血圧の組み合わせを呈する患者のケアを変革してきました。これらの血行動態が不安定な外傷患者では、FAST検査により、遊離心嚢液または腹膜液の迅速かつ非侵襲的なスクリーニングが可能になり、後者は腹腔内損傷を低血圧の要因として含み、緊急の腹部外科的探索を正当化します。 さらに、FAST検査の腹部部分は、外傷設定の外部でも使用して、腹部臓器を不注意に損傷させる可能性のある処置後など、あらゆる状況で血行動態が不安定になった患者の遊離腹液をスクリーニングすることもできます。血行動態が不安定なこれらの「非外傷」状況は、FAST検査に精通していない救急医学または外傷手術以外の専門分野のプロバイダーによってトリアージされることがよくあります。 したがって、重症患者をケアするすべての臨床医にFAST検査に関する知識を広める必要があります。 この目的のために、この記事では、患者のポジショニング、トランスデューサーの選択、画像の最適化、および検査の制限など、FAST検査画像取得について説明します。 遊離液は、標準的なFAST検査ビューごとに固有の特定の解剖学的位置で見つかる可能性が高いため、この作業では、肋骨下、右上象限、左上象限、骨盤の各ウィンドウに固有の画像取得の考慮事項に焦点を当てています。

概要

外傷の超音波検査による集中評価 (FAST) 検査は、外傷患者の生命を脅かす可能性のある出血を迅速に評価するように設計された胴体の診断ポイントオブケア超音波 (POCUS) 検査です1。FAST試験は、1980年代にヨーロッパで最初に開発され、1990年代初頭に米国に広まった、広く採用された最も初期のPOCUS手法の1つです。POCUSが外傷患者の評価に一般的に利用されるようになると、1997年にコンセンサス会議が開催され、FAST検査の定義と外傷患者のケアにおけるその役割が標準化されました。時が経つにつれて、一部の著者は、従来のFAST検査に肺の焦点を絞った超音波検査を追加することを提唱し、この多臓器検査を拡張FAST(e-FAST)検査2と呼んでいます。

従来のFASTと新しいe-FASTの主な役割は、外傷患者の初期評価にあります3。外傷を負った患者の血行動態の不安定性は、原発性出血、心タンポナーデ、緊張性気胸など、限られた数の病態によって引き起こされるのが一般的である3,4。Advanced Trauma Life Support(ATLS)一次調査のACBDEステップの一部として、循環ステップは、外傷患者の血行動態不安定性の生命を脅かす原因を特定して治療することを目指しています3,5,6。このステップには、胸膜腔や腹膜での心タンポナーデや空洞内出血などの除外が含まれます6,7。FAST検査では、心膜と腹膜の自由液を視覚化でき、e-FASTビューでは両側胸膜腔3,6,7が可視化されます。主要な外傷後の血行動態不安定性の臨床像では、この液体はそうでないことが証明されるまで血液であると推定されます。

ポイントオブケア超音波検査として、FAST/e-FAST検査にはいくつかの利点があります。検査は、他のケアが進行中の間、患者のベッドサイドで小型のポータブル超音波装置を使用して、患者の輸送を必要とせずに実施できます3。Bモード技術を使用した限られたビューは、数分以内に完全な検査を迅速に得ることができることを意味し、超音波検査の非侵襲的な性質は、患者の臨床像が変化した場合に検査を簡単に繰り返すことができることを意味します3,8,9。

同時に、FAST試験の単純な性質にはいくつかの制限があります。他の超音波検査と同様に、適切なビューとリアルタイムで画像の正確な解釈を得るには、オペレーターに依存しています9。肥満や皮下気腫など、さまざまな患者要因により、適切な画像を取得する能力が制限される場合があります。さらに、FAST/e-FAST検査の簡略化されたビューでは、特定の臓器損傷を探すのではなく、さまざまな身体コンパートメント内の遊離液をスクリーニングします。適切に選択された外傷患者において、この遊離液は、進行中の出血からの血液を表す可能性が高いが、外傷性または非外傷性の病状からの他の液体を表し得る。

FAST / e-FAST検査の利点と限界を考えると、それらの主な適応症は、鈍的外傷を負った血行動態が不安定な患者の評価にあります。この患者集団の主な目標は、心臓タンポナーデや空洞内出血などの血行動態不安定性の外傷性原因を特定することです。この役割では、腹腔内出血と身体検査を診断するための主要なモダリティとして診断用腹膜洗浄(DPL)に取って代わり、胸腔内出血と気胸を診断するための胸部X線に挑戦しています1。FAST/e-FAST検査は、その迅速で非侵襲的な性質により、血行動態的に安定した鈍的外傷患者や貫通性外傷患者など、安定および不安定な外傷患者に使用されています。しかし、これらの試験の適応と解釈はあまり明確ではありません。

外傷の設定以外では、FAST検査は、産科出血の重症度のトリアージ10、周術期出血の場所の検索、周術期膀胱破裂のスクリーニング、および待機手術が予定されている腹水が疑われるが未確認の患者の術前評価の一環として11、以下のいずれかを含むがこれらに限定されない、いくつかの異なる危機管理状況で価値がある可能性があります。12,13。これらの非外傷の状況では、FAST試験を実施できるプロバイダーは、産科、麻酔科、内科、救命救急などの専門分野から来ている可能性が高く、FAST試験のトレーニングは研修医/フェローシップカリキュラムで大きく異なります13,14,15,16。これらの非外傷的専門分野が、本レビューの対象読者を形成している。これらの非外傷専門分野のいくつかは、肺超音波検査の既存の専門知識を持っているか(例:集中治療医17)、またはFAST検査の腹部図を単独で実行する理由がある傾向があります(例:麻酔科医と産科医)10。これらの理由と、e-FAST検査の肺の画像はすでに別の原稿で包括的にカバーされているため18、このレビューでは、主にFAST検査の腹部図の画像取得に焦点を当てます。それにもかかわらず、外傷の設定では、肺の超音波検査は、多くの病院で、FASTプロトコルの中核部分と見なされていることを強調する価値があります(つまり、e-FASTは、一部の外傷プロバイダーによって好まれるFAST検査の形式です)。

プロトコル

ヒトの参加者が関与する研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改訂または同等の倫理基準に従っていました。患者は、研究に参加するための書面によるインフォームドコンセントを提供しました。患者の選択基準:血行動態の不安定性または腹痛/膨満感のある患者。患者の除外基準:患者の拒否。

1. トランスデューサの選定

  1. 低周波リニアトランスデューサー(1〜5 MHz)(材料表を参照)を選択して、体内の6 cmより深い臓器を視覚化します1,19。
  2. 可能であれば、その広いフットプリントが腹腔内臓器の空間分解能を最大化する曲線低周波プローブを選択してください。
  3. 曲線プローブが使用できない場合は、セクターアレイプローブ(別名「フェーズドアレイプローブ」、 材料表を参照)などの低周波プローブを選択します。
    メモ:セクターアレイプローブは、俗に「フェーズドアレイプローブ」と呼ばれることもあります。しかし、この後者の口語的な用語は、すべての最新の超音波トランスデューサ(線形高周波トランスデューサを含む)が超音波ビーム20、21、22を誘導するために電子位相を使用するため、誤解を招くため、セクターアレイを他の超音波プローブと区別するのは、それが「フェーズドアレイ」(すべての最新のトランスデューサがそうである)であることではなく、このプローブがセクターアークをトレースすることである。しかし、多くのポイントオブケア超音波検査プロバイダーは、セクターアレイプローブを指すために「フェーズドアレイ」という用語を使用しているため、この原稿では両方の用語について言及します。しかし、超音波装置がどのように機能するかの力学に関心のある人にとっては、セクターアレイプローブは技術的に正確な名前であり、ポイントオブケア超音波の世界以外の超音波専門家によってすでに広く使用されています18,23,24,25,26。
  4. e-FAST検査が実施され、気胸のスクリーニングに使用されている場合は、そのアプリケーションに線形高周波プローブ(≥5 MHz、 資料表を参照)を使用し、FAST / e-FAST試験の残りの部分で低周波プローブの使用を再開します。

2. 機械の設定と機械の配置

  1. モード
    1. 腹部モードを選択すると、インジケーターが左側の画面に配置され、時間分解能を最小限に抑えながら空間分解能が最大化されます。
      注:「腹部」モードとは対照的に、「心臓」モードは空間分解能を犠牲にして時間分解能を最大化し、心臓内の動きの速い構造を視覚化するには最適ですが、腹部の動きの遅い構造を視覚化したり、心嚢内の肉眼的な体液をスクリーニングしたりするのには役に立たない設定です。
  2. 機械の配置
    1. 超音波診断装置を患者の左側または右側に配置しますが、超音波検査技師が超音波プローブと超音波装置の両方の設定を同時に操作できるように、超音波検査技師が機械の画面と患者の両方に同時に直接視線を持っていることを確認してください。
  3. 画像取得プリセット
    1. 超音波装置の画像取得手法を プロスペクティブコレクションに設定します。オペレーターが「レトロスペクティブ収集」を希望する場合は、超音波プローブを扇ぐことを含むペアのステップの順序を逆にして、画像取得の前に 取得 をクリックする必要があります。

3. 患者のポジショニング

  1. 胸部と腹部を露出させた状態で患者を仰臥位に置きます1.
  2. 右上象限(RUQ)および左上象限(LUQ)のビューの場合、超音波プローブが患者の脇腹に到達できるように、患者の腕を体から少なくとも5インチ離して外転させます。

4.スキャン技術

  1. 各ビューを試す前に、超音波プローブにゲルを塗布します。
  2. ポイントインジケータは、冠状または矢状面の図の場合は頭蓋に、横面図の場合は患者の右側に向かってマークします。

5.FAST検査心臓ビュー

  1. 剣状下(別名肋骨下)4室図
    1. プローブを腹部前壁、正中線の剣状突起の尾側、または患者の右側のわずかに配置します1。
    2. 超音波ビームを横向きにして、インジケーターを患者の右側に向け、プローブを患者の腹部に対してほぼ平らにし、患者の左肩に 向けます1(図1)。
    3. プローブの位置と画面の深さを調整して、超音波画像の中央に視覚化された4つの心室のビューを取得します(図2;動画1)。
    4. 心臓内血液が均一に黒(無響)になり、灰色の斑点がわずか数個になるまでゲインを調整します27。
    5. [ 取得] をクリックします。
    6. 心臓の周囲を検査して、心筋の周囲に同様の暗い低エコー縞がないか調べます(図2;動画2)。
  2. 胸骨傍長軸図(オプション)
    注:一部の患者では、腹部肥満または膨張/ガスで満たされた胃1のために、歯糸下窓があいまいな所見または心膜の不適切な視覚化を提供する場合があります。このような状況では、胸骨傍窓は、心嚢液貯留をスクリーニングするための代替窓を提供し得る。
    1. 鎖骨のすぐ尾側の左胸骨境界に沿ってプローブを配置し、インジケーターマークが患者の左股関節を向いています(図3)。
      注:トランスデューサーインジケーターマークは、FAST検査全体が伝統的に「心臓」モードではなく「腹部」モードで行われるため、経胸壁心臓超音波検査を行うときに行われるように、患者の左股関節に向けられ、右肩に向けられていません。
    2. プローブインジケーターを患者の左股関節に向けたまま、プローブを尾側にスライド(移動)させ、心臓が消えるまで各肋骨の隙間を調べ、どの隙間が心臓の有用なビューを提供したかをメモします。
    3. プローブを頭蓋から後方にスライドさせ、心臓を最もよく視覚化できる空間に移動させます。
    4. プローブの位置を調整して、下行胸部大動脈、左心房、左心室、左心室外路、右心室、心膜の構造が見えるビューを取得します(図4;動画3)。
    5. 下行胸部大動脈の奥深くまで少なくとも3〜6cmの深さが見えるように画面の奥行きを調整します(図4;ビデオ3;動画4)。
    6. ステップ5.1.4で説明したようにゲインを調整します。
    7. [ 取得] をクリックします。
    8. 心臓の周囲を検査し、心臓と下行胸部大動脈の間の平面に解剖する暗い低エコー縞がないか調べます(図4)。

6.FAST試験の腹部窓

  1. 右上象限 (RUQ) ウィンドウ
    1. 超音波プローブを患者の右側の冠状面に配置し、プローブインジケーターを患者の頭に向けた状態で、7番目から9番目の沿岸内腔の中央から後腋窩線に沿って配置します(図5)1,28。
    2. プローブの位置を調整して、次の構造を含むビューを取得します:(1)肝臓;(2)右腎臓;(3)肝腎界面(モリソン嚢とも呼ばれる潜在的な空間)(図6;動画 5)1.
    3. 肝腎インターフェースが画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図6;動画5)。
    4. 肝臓と腎臓がわずかに高エコー(組織エコー原性)に見えるが、完全に黒くなるほど暗くならず、過エコー嚢と見分けがつかないほど明るくならないまでゲインを調整します(図6;動画5)。[ 取得] をクリックします。
    5. ビデオ取得中に、肝腎界面を前方から後方に、および後方にファンで扇ぎます(ビデオ6)。
    6. 肝臓の尾端と腎臓の下極の間の低エコーまたは無響の縞模様がないか肝腎凹部を検査します。これは、仰臥位の患者のRUQと通常はFAST検査全体で遊離腹液を検出するための最も敏感な部位であるためです29 (図6;動画 7)。
    7. 最初のビューが陰性の場合は、プローブを尾側結腸側溝にスライド(平行移動)および/または頭蓋方向にスライドさせて、肝臓と横隔膜の間の肝横隔膜腔を表示して、液体の検索を続けます28,29(ビデオ8)。
      1. 頭蓋最上部のRUQビューから、頭蓋から横隔膜までの右胸膜腔を視覚化し、オペレーターが従来のFAST試験1、28、29 の論理的な拡張としてe-FAST試験のこのコンポーネントを簡単に実行できるようにします(ビデオ9)。
  2. 左上の象限 (LUQ) ウィンドウ
    1. 超音波プローブを患者の左側腹の冠状面に配置し、プローブインジケーターを患者の頭部に向けて、5番目から7番目の沿岸内スペースの中央から後への腋窩線に沿って配置します1,28(図7)。
    2. プローブの位置を調整して、次の構造を含むビューを取得します:(1)脾臓;(2)ダイヤフラム;(3)可能であれば、脾臓-腎インターフェース(図8;動画10)。
    3. 脾臓と横隔膜のインターフェースが画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図8;動画10)。
    4. ステップ6.1.4に示されているようにゲインを調整しますが、指示では肝臓を脾臓に置き換えます(図8;動画10)。[ 取得] をクリックします。
    5. ビデオ取得中に、脾臓と横隔膜の間のインターフェースを介して前方から後方、および背面にファンで扇ぎます(ビデオ11)。
    6. 脾臓と横隔膜の間、および脾臓と左腎臓の間の低エコーまたは無響の縞模様がないか、界面を検査します(図8;動画12)。
    7. ステップ6.2.5-6.2.7で脾臓-腎インターフェースが十分に視覚化されなかった場合は、脾臓-腎インターフェースが視覚化されるまでプローブを尾側にスライド(平行移動)し、ステップ6.2.5-6.2.7を繰り返しますが、今回は脾臓-横隔膜インターフェースではなく脾臓-腎に焦点を当てます(ビデオ13)。
    8. 左胸膜腔を検査するには(すなわち、e-FAST検査を行う場合)、視野が横隔膜の中心に来るまでプローブを頭蓋方向にスライド(平行移動)させる1,28(ビデオ14)。
  3. 恥骨上(骨盤)窓
    注:液体で満たされた膀胱は超音波の伝達のための優れた媒体を提供するため、フォーリーカテーテルを挿入する前に骨盤を画像化したり、フォーリーカテーテルをクランプして膀胱を充填したりすることで、画像取得を改善できます1,28.
    1. 横方向の恥骨上(骨盤)ビュー
      1. インジケータマークが患者の右側を指すように超音波プローブを横面に配置し、プローブを恥骨結合のすぐ頭蓋に配置し、超音波ビームを骨盤に10〜20度尾方向に角度を付けます1,28(図9)。
      2. プローブの位置を調整して、以下の性特異的構造を含むビューを取得します。
      3. 患者が女性の場合:
        1. プローブを調整して、次の構造を視覚化します:(1)膀胱を最大寸法で視覚化します。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後方の空間(ダグラスの直腸嚢)2(図10)。
        2. 子宮が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図10;動画15)。
        3. 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図10;ビデオ15)を参照してください。
      4. 患者が男性の場合:
        1. プローブを調整して、(1)膀胱の最大寸法と(2)膀胱のすぐ後ろの空間(直腸膀胱袋)2 (図11;動画16)。
        2. 膀胱が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図11;動画16)。
        3. 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図11;動画16)。
      5. [ 取得] をクリックします。ビデオ取得中に骨盤を後方から前方に扇状に扇ぐ(ビデオ17)。
      6. 患者が女性の場合は、子宮周囲/直腸腔に無響縞がないかビューを検査します(図10B;ビデオ18)および患者が男性の場合は直腸膀胱腔(図11B;動画19)。
    2. 矢状恥骨上(骨盤)ビュー
      1. 上の横方向の図(6.3.1.1)から始めて、超音波ビームが矢状面にあり、インジケーターマークが患者の頭を指すまで超音波プローブを時計回りに90度回転させ、超音波ビームを骨盤に10〜20度の尾側に傾けたままにします1,28(図12)。
      2. プローブの位置を調整して、以下の性特異的構造を含むビューを取得します。
      3. 患者が女性の場合:
        1. プローブを調整して、次の構造を視覚化します:(1)膀胱を最大寸法で視覚化します。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後方の空間(ダグラスの直腸袋)2(図13;動画20)。
        2. 子宮が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図13;動画20)。
        3. 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深い空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図13;動画20)。
      4. 患者が男性の場合:
        1. プローブを調整して、(1)膀胱の最大寸法と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)2(図14;動画21)。
        2. 膀胱が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図14;動画21)。
        3. 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図14;動画21)。
      5. [ 取得] をクリックします。ビデオ取得中に骨盤を左から右に扇ぎ、後ろに扇ぎます(ビデオ22)。
      6. 患者が女性の場合は子宮周囲/直腸腔(ビデオ23)、患者の場合は直腸膀胱腔(ビデオ24)に無響縞がないか検査します。

結果

4つの超音波検査ウィンドウは、通常、従来のFAST検査ビュー19を取得するために使用されます。窓は肋骨下4室(SC4C)、右上象限(RUQ)、左上象限(LUQ)、恥骨上/骨盤です。窓は任意の順序で画像化できますが、検査は通常、SC4C、RUQ、LUQ、次に恥骨上/骨盤1,19の順序で実行されます。これは、心膜タンポナーデは通常、腹部出血よりも急速?...

ディスカッション

外傷は、米国および世界中で罹患率と死亡率の主な原因であり続けています。外傷患者の迅速な評価と大出血を含む傷害の特定は、外傷の罹患率を減らすための重要な要素です。FAST検査は、生命を脅かす出血の潜在的な原因を迅速かつ非侵襲的にスクリーニングします。手術を成功させるための重要なステップは、4つの主要な超音波検査窓を通してすべてのビューを取得し、必要に応じて?...

開示事項

YBは、米国麻酔科学会のポイントオブケア超音波に関する編集委員会の編集者であり、POCUS for OpenAnesthesia.org のセクションエディターです。

謝辞

著者らは、写真撮影に協力してくれたAnnie Y. Chen博士とLinda Salas Mesa氏に感謝の意を表します。

資料

NameCompanyCatalog NumberComments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)Philipsn/aUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)SonoSiten/aUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)Mindrayn/aUsed to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers)GEn/aUsed to obtain a subset of the Figures and Videos

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