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摘要

该协议提出了一种 OLIF L5-S1 技术，该技术为与 OLIF L2-5 共享一个共同的手术平面的腰骶融合提供了一种更可行的方法。这有助于通过腰大肌和大血管之间的腹膜后斜走廊从 L2 延伸到 S1 的可重复多层次椎间融合。

摘要

多年来，斜外侧椎间融合术 （OLIF） 技术在治疗腰椎节段 L2-L5 的各种脊柱疾病方面获得了重要认可。然而，鉴于对 OLIF 在腰骶融合术中的适用性仍然存在重大担忧，因此 OLIF 在 L5-S1 段的采用并未得到脊柱外科界的广泛接受。在这项研究中，一组 20 名患者使用 OLIF 技术通过位于腰大肌和大血管之间的单一腹膜后斜入路在 L5-S1 水平进行椎间融合。该手术涉及椎间盘切除术和终板准备，通过在 L5-S1 椎间盘前外侧创建的手术窗完成。为了安全地放置椎体间融合笼，采用了补充笼插入方法。所有患者均接受了至少 12 个月的随访。下背部疼痛的术前视觉模拟量表 （VAS） 评分为 6.3 ± 1.5,12 个月时显着降低至 1.2 ± 0.8。术后 12 个月，下肢疼痛的 VAS 评分从术前的 5.6 ± 1.4 显著降低至 0.8 ± 0.3。此外，术前 Oswestry 残疾指数 （ODI） 从 82.4% ± 16.2% 提高到 8.1% ± 2.0%。手术后的影像学评估证实所有患者的腰骶交界处重建有所改善。在最后一次随访中，所有病例均观察到成功的骨融合。基于这些发现，用于 L5-S1 融合的 OLIF 技术代表了一种可实现的腰骶重建方法。该程序的成功取决于全面的术前计划和精确的术中技术。

引言

腰椎椎体间融合术是许多腰椎疾病的主要治疗方法。最常用的技术是后路腰椎椎间融合术 （PLIF） 和经椎间孔腰椎椎体间融合术 （TLIF）。微创脊柱手术的出现催生了外侧腰椎间融合术 （LLIF） 方法，这是一种针对腰椎的微创经腰大肌入路。这种方法，也称为微创外侧经腰大肌入路，具有减少失血、缩短手术时间、减少住院时间和减轻术后疼痛等优点。尽管有其优点，但 LLIF 与腰丛神经结构受伤的风险有关，这是许多脊柱外科医生都关心的问题1。为了应对这些挑战，斜腰椎椎间融合术 （OLIF） 技术已成为腰椎重建的一种创新方法 1,2,3,4。作为 LLIF 的替代方案，OLIF 具有多项理论优势，包括避免破坏腰大肌、防止腰骶丛损伤以及无需神经监测即可持续进入下腰椎水平 3,4。近年来，OLIF 作为解决 L2-L5 节段内一系列脊柱病变的有效手术已获得广泛认可，包括退行性椎间盘疾病、腰椎病、脊椎滑脱、腰椎狭窄和脊柱侧弯 2,5,6,7。

利用手术技术和器械的进步，许多脊柱外科医生已经冒险使用 OLIF 方法 （OLIF L5-S1） 进行 L5-S1 椎间融合2,6,7,8,9,10,11,12。理论上，OLIF 在腰骶交界处的应用为稳健融合、重建前柱支撑以及同时实现间接减压和矢状对齐校正提供了更大的表面积。然而，通往 L5-S1 椎间盘的腹膜后斜走廊的解剖复杂性给脊柱外科医生带来了技术障碍，尤其是涉及髂嵴的神经血管结构和破坏带来的复杂性 2,9,11,12,13,14 .尽管最近讨论 OLIF L5-S1 的文献有限，但这种方法并未像 OLIF L2-5 那样在脊柱界获得同样的广泛接受。科学界对 OLIF L5-S1 用于腰骶部融合术的可行性的担忧仍然存在 2,13,14，以前的研究采用的 L5-S1 OLIF 技术存在许多变化。

自 2017 年以来，OLIF 已成为我们部门实现腰骶融合术的首选技术之一。髂血管和腰大肌之间的潜在解剖空间允许在 L5-S1 进行 OLIF 手术。此外，腰骶交界处的 OLIF 有专门的器械，以避免髂嵴阻塞。本研究通过详细的案例说明概述了开发的 OLIF L5-S1 技术。该方法提供了一种一致的方法，可以使用腰大肌和大血管之间的单个腹膜后斜走廊在腰骶段实现融合。

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研究方案

本研究是根据浙江大学第一附属医院临床伦理委员会指南进行的。获得所有参与患者的书面知情同意书。OLIF L5-S1 技术适用于患有 L5-S1 各种脊柱病变的患者，包括退行性椎间盘疾病、腰椎病、低度脊椎滑脱和脊柱侧弯。有外伤、肿瘤或感染病史的患者被排除在外。

1. 患者体位

  1. 所有患者均在全身麻醉下进行气管插管手术。将患者置于射线可透台上的侧卧位，固定在大转子和肩部（图 1A、B）。
  2. 使用左侧方法进行涉及 L5-S1 交界处的多节段脊柱重建，以最大限度地降低损伤大血管的风险。对于脊柱侧凸或既往左侧腹部手术的患者，考虑右侧入路。

2. 接近腰大肌和大血管之间的 L5-S1 椎间盘

  1. 使用透视获得腰椎的准确侧视图。在皮肤上标记髂前上棘 （ASIS） 和 L5-S1 椎间盘位置。在 ASIA 前方约 2 cm 处，朝 L5-S1 椎间盘的中点标志做一个 4 cm 的斜前外侧切口（图 1B）。
  2. 做一个皮肤切口后，使用血管夹沿纤维线解剖腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图 1C）。进行钝器解剖以进入腹膜后间隙和腹膜后脂肪、腹膜和输尿管。使用扁桃体海绵将组织和器官向前移动。
  3. 将腹膜后夹层延伸到前腰大肌边界，直到看到髂血管。
  4. 使用手持式牵开器轻轻向前移动左髂动脉，在左髂总静脉的引导下，露出 L5-S1 椎间盘的入口。用抽吸装置解剖以清除该区域的脂肪结缔组织。这种细致的解剖在 L1.8-S5 椎间盘的前外侧创建了一个约 1 厘米宽的手术窗（图 1D）。
  5. 如果在 L5-S1 椎间盘入口处遇到髂腰静脉，请保留它，除非它阻塞手术区域。在阻塞的情况下，在椎间盘切除术前使用双极烧灼术或夹闭术来管理静脉。

3. L5-S1 椎间盘手术区域暴露

  1. 一旦通过透视确认 L5-S1 水平（图 1E），使用带手柄的牵开器和克氏线来维持适当的暴露，避免需要膨胀牵开器。
  2. 将带柄的牵开器横向放置在髂血管上，提供轻柔的回缩。将 Kirschner 线插入 L5 和 S1 椎体，最大限度地减少腰大肌回缩并将髂腰静脉保持在手术窗外。将 Kirschner 丝放置在靠近终板的位置，同时最大限度地降低神经血管风险。

4. 椎间盘切除术和笼插入术

  1. 在手术区域内进行椎间盘切除术和终板准备。使用垂体咬合器进行椎间盘切除术，然后使用细长的斜刮刀准备终板，如 Kim 等人之前描述的那样 8。使用不同大小的笼子进行序贯试验，用于椎间盘间隙牵引和对侧瓣环释放（图 1F-H）。
  2. 根据术前计划和术中试验尺寸选择合适的笼子尺寸后，将髂嵴的骨移植物和骨髓放入笼内。
  3. 对于 L5-S1，髂嵴的升高位置对传统的笼插入构成了挑战。使用补充笼插入方法来克服这个障碍（图 2A-F）。
  4. 斜插入笼子，直到大约 75% 的笼子在椎间盘空间内。使用较短的种植体插入器敲击笼的前内侧角，允许正交转动和进一步插入（图 2D-F）。
  5. 在笼子插入期间应用严格的放射前后位和侧位放射镜控制，直到术中达到最佳定位。使用小型牵开器保护髂血管。

5. 椎弓根螺钉固定

  1. 在俯卧位使用椎弓根螺钉进行后路固定。手术前通过透视标记椎弓根入口点。选择横突、上关节突和椎板的连接点作为椎弓根的入口点。
  2. 用手术刀进行纵向中线皮肤切口，然后识别多裂肌和最长肌之间的解剖裂缝，以暴露椎弓根螺钉入口点。插入椎弓根螺钉，使用透视确认其位置。椎弓根螺钉位于椎弓根内。
  3. 用连续缝合闭合筋膜，并用皮内缝合闭合皮肤。

6. 术后

  1. 在术后第一天移除切口引流管。使用非甾体抗炎药、麻醉镇痛药和肌肉松弛剂进行术后疼痛控制。
  2. 在术后 2 至 3 天进行早期腰椎 X 线检查，以验证保持架和椎弓根固定位置。
  3. 让患者在腰围保护下走动。大多数患者在手术后 4 至 5 天内出院。

7. 影像学和临床评估

  1. 术前、术后即刻、3-6 个月、9-12 个月和最后一次随访时获取 X 线片。在术后 9 个月和 12 个月以及最后一次随访时进行 CT 扫描，以评估骨愈合。通过连续的小梁桥接骨形成来确定融合状态，椎体终板和笼之间没有间隙。
  2. 使用视觉模拟量表评分评估腰痛。在术前、1 个月和 12 个月、术后记录 Oswestry 残疾指数。记录围手术期数据和并发症。

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结果

临床结果
共有 20 例患者通过腰大肌和大血管之间的腹膜后斜走廊接受了 OLIF L5-S1。研究人群以女性为主 （n=12， 60%），平均年龄为 55.4 ± 6.8 岁。对峡部脊椎滑脱 （n=10） 、退行性椎间盘疾病 （n=6） 和退行性脊椎滑脱 （n=4） 患者进行 OLIF L5-S1 手术。程序包括单水平 （n=16） 和两水平病例 （n=4），涉及 L4-L5 （n=4） 和 L5-S1 （n=20）。平均出血量为 133.4 ± 48.5...

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讨论

来自最近发表的研究的越来越多的证据表明，OLIF 疗法为腰椎退行性疾病带来了技术优势和良好的结果，尤其是在 L2-5 段2、5、6、7。在认识到这些益处的同时，已经努力将 OLIF 的使用扩展到腰骶交界处。然而，在 L5-S1 进行 OLIF 的技术策略在脊柱外科界仍然存在争议

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披露声明

作者没有什么可披露的。

致谢

该研究由浙江省自然科学基金（资助号 2022RC136、2022KY1455）、阿里巴巴青年工作室项目（资助号 ZJU-032）资助。资助机构在研究的设计中没有作用;在数据收集、分析和解释方面;以及起草手稿。

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材料

NameCompanyCatalog NumberComments
Fluoroscopy SystemAllengers
Handheld retractorgSourcegS 36.9362
Kirschner wireSklar surgical instrumentsSKU 40-1535
OLIF cages Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil spongeteleflexMC-008133
Vascular clamp

参考文献

  1. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
  2. Silvestre, C., Mac-Thiong, J. M., Hilmi, R., Roussouly, P. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients. Asian Spine J. 6 (2), 89-97 (2012).
  3. Phan, K., Maharaj, M., Assem, Y., Mobbs, R. J. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci. 31, 23-29 (2016).
  4. Hah, R., Kang, H. P. Lateral and oblique lumbar interbody fusion-current concepts and a review of recent literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 12 (3), 305-310 (2019).
  5. Fujibayashi, S., et al. Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine. 40 (3), E175-E182 (2015).
  6. Molloy, S., et al. A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1: a prospective series with clinical outcomes. Spine J. 16 (6), 786-791 (2016).
  7. Kim, K. T., Jo, D. J., Lee, S. H., Seo, E. M. Oblique retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1 in adult spinal deformity. Neurosurg Rev. 41 (1), 355-363 (2018).
  8. Kim, J. S., Sharma, S. B. How I do it? Oblique lumbar interbody fusion at L5S1(OLIF51). Acta Neurochir. 161 (6), 1079-1083 (2019).
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