Fusione intersomatica lombare obliqua al segmento L5-S1 attraverso un approccio tra il muscolo psoas e i grandi vasi

Riepilogo

Il protocollo presenta una tecnica OLIF L5-S1 che offre un approccio più fattibile per la fusione lombosacrale condividendo un piano chirurgico comune con OLIF L2-5. Ciò facilita fusioni intersomatiche multilivello riproducibili che si estendono da L2 a S1 attraverso un corridoio obliquo retroperitoneale tra il muscolo psoas e i grandi vasi.

Abstract

Nel corso degli anni, la tecnica di fusione intersomatica laterale obliqua (OLIF) ha ottenuto un riconoscimento significativo per il trattamento di varie condizioni spinali nei segmenti lombari L2-L5. Tuttavia, l'adozione di OLIF per il segmento L5-S1 non è stata ampiamente accolta dalla comunità della chirurgia spinale, dato che permangono preoccupazioni significative riguardo all'applicabilità di OLIF per la fusione lombosacrale. In questo studio, una coorte di 20 pazienti è stata sottoposta a fusione intersomatica a livello L5-S1 utilizzando la tecnica OLIF attraverso un singolo approccio obliquo retroperitoneale posizionato tra il muscolo Psoas e i grandi vasi. La procedura ha comportato la discectomia e la preparazione della placca terminale eseguita attraverso una finestra chirurgica creata sul lato anterolaterale del disco L5-S1. Per un posizionamento sicuro della gabbia di fusione intersomatica, è stato impiegato un approccio supplementare di inserimento della gabbia. Tutti i pazienti sono stati seguiti per un minimo di 12 mesi. Il punteggio medio preoperatorio della scala analogica visiva (VAS) per il dolore lombare era compreso tra 6,3 ± 1,5 e ha subito una riduzione significativa a 1,2 ± 0,8 a 12 mesi. Il punteggio VAS per il dolore agli arti inferiori è diminuito significativamente da 5,6 ± 1,4 prima dell'intervento a 0,8 ± 0,3 a 12 mesi dopo l'intervento. Inoltre, l'indice di invalidità di Oswestry (ODI) preoperatorio è migliorato dall'82,4% ± 16,2% all'8,1% ± al 2,0% a 12 mesi. Le valutazioni radiografiche dopo l'intervento chirurgico hanno confermato un miglioramento della ricostruzione della giunzione lombosacrale per tutti i pazienti. Al follow-up finale, in tutti i casi è stata osservata una fusione ossea riuscita. Sulla base di questi risultati, la tecnica OLIF per la fusione L5-S1 rappresenta un approccio raggiungibile per la ricostruzione lombosacrale. Il successo della procedura dipende da un piano preoperatorio completo e da precise tecniche intraoperatorie.

Introduzione

La fusione intersomatica lombare rappresenta il cardine del trattamento di molti disturbi lombari. Le tecniche più comunemente eseguite sono la fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) e la fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF). L'avvento della chirurgia vertebrale minimamente invasiva ha dato origine all'approccio di fusione intersomatica lombare laterale (LLIF), un approccio transpsoas minimamente invasivo alla colonna lombare. Questo approccio, noto anche come approccio transpsoas laterale minimamente invasivo, offre vantaggi, tra cui una riduzione della perdita di sangue, tempi operatori più brevi, riduzione delle degenze ospedaliere e diminuzione del dolore postoperatorio. Nonostante i suoi meriti, la LLIF è associata a un rischio di lesioni alle strutture neurali del plesso lombare, una preoccupazione sostenuta da vari chirurghi della colonna vertebrale¹. In risposta a queste sfide, la tecnica di fusione intersomatica lombare obliqua (OLIF) è emersa come un approccio innovativo per la ricostruzione della colonna lombare 1,2,3,4. In alternativa alla LLIF, l'OLIF presenta diversi vantaggi teorici, tra cui evitare l'interruzione del muscolo Psoas, prevenire la lesione del plesso lombosacrale e l'accesso costante ai livelli lombari inferiori senza richiedere il neuromonitoraggio ^3,4. Negli ultimi anni, OLIF ha ottenuto un ampio riconoscimento come procedura efficace per affrontare una serie di patologie spinali all'interno dei segmenti L2-L5, che comprendono la malattia degenerativa del disco, la spondilosi lombare, la spondilolistesi, la stenosi lombare e la scoliosi 2,5,6,7.

Capitalizzando i progressi nelle tecniche e negli strumenti chirurgici, numerosi chirurghi della colonna vertebrale si sono cimentati nella fusione intersomatica L5-S1 utilizzando l'approccio OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. In teoria, l'applicazione di OLIF alla giunzione lombosacrale offre una superficie più ampia per una fusione robusta, il ristabilimento del supporto della colonna anteriore e il raggiungimento simultaneo della decompressione indiretta e della correzione dell'allineamento sagittale. Tuttavia, le complessità anatomiche del corridoio obliquo retroperitoneale al disco L5-S1 presentano ostacoli tecnici per i chirurghi della colonna vertebrale, in particolare le complessità poste dalle strutture neurovascolari e le interruzioni che coinvolgono la cresta iliaca 2,9,11,12,13,14 . Nonostante la limitata letteratura recente che discute OLIF L5-S1, questo approccio non ha ottenuto la stessa diffusa accettazione all'interno della comunità della colonna vertebrale come OLIF L2-5. Le preoccupazioni sulla fattibilità di OLIF L5-S1 per la fusione lombosacrale persistono nella comunità scientifica ^2,13,14, con molte variazioni nella tecnica OLIF L5-S1 impiegata da studi precedenti.

Dal 2017, OLIF è diventata una delle tecniche di scelta per ottenere fusioni lombosacrali nel nostro reparto. Il potenziale spazio anatomico tra i vasi iliaci e il muscolo psoas consente la procedura OLIF a L5-S1. Inoltre, sono disponibili strumenti specializzati per l'OLIF alla giunzione lombosacrale per evitare l'ostruzione della cresta iliaca. Questo studio delinea la tecnica OLIF L5-S1 sviluppata attraverso illustrazioni dettagliate dei casi. Il metodo fornisce un mezzo coerente per ottenere la fusione nel segmento lombosacrale utilizzando un singolo corridoio obliquo retroperitoneale tra il muscolo psoas e i grandi vasi.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con le linee guida del comitato di etica clinica del primo ospedale affiliato dell'Università di Zhejiang. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti partecipanti. La tecnica OLIF L5-S1 è indicata per i pazienti con varie patologie spinali di L5-S1 che coinvolgono la malattia degenerativa del disco, la spondilosi lombare, la spondilolistesi di basso grado e la scoliosi. Sono stati esclusi i pazienti con anamnesi di trauma, neoplasia o infezione.

1. Posizione del paziente

1. Tutti i pazienti sono stati operati in anestesia generale con intubazione endotracheale. Posizionare i pazienti in posizione di decubito laterale su un tavolo radiotrasparente, con fissazione al grande trocantere e alla spalla (Figura 1A, B).
2. Utilizzare un approccio sul lato sinistro per la ricostruzione della colonna vertebrale a più livelli che coinvolge la giunzione L5-S1 per ridurre al minimo il rischio di lesioni ai grandi vasi. Nel caso di pazienti con colonna vertebrale scoliotica convessa o precedente intervento chirurgico all'addome sinistro, è stato preso in considerazione un approccio del lato destro.

2. Avvicinamento al disco intervertebrale L5-S1 tra il muscolo psoas e i grandi vasi

1. Ottenere una visione laterale accurata della colonna lombare utilizzando la fluoroscopia. Segnare la spina iliaca antero-superiore (ASIS) e le posizioni del disco L5-S1 sulla pelle. Circa 2 cm anteriormente all'ASIA, praticare un'incisione anterolaterale obliqua di 4 cm verso il punto di riferimento medio del disco L5-S1 (Figura 1B).
2. Dopo aver praticato un'incisione cutanea, utilizzare un morsetto vascolare per sezionare i muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome lungo le loro linee di fibre (Figura 1C). Eseguire una dissezione smussata per accedere allo spazio retroperitoneale e al grasso retroperitoneale, al peritoneo e all'uretere. Sposta i tessuti e gli organi in avanti usando le spugne tonsillari.
3. Estendere la dissezione retroperitoneale sul bordo anteriore del muscolo Psoas fino a visualizzare i vasi iliaci.
4. Utilizzare un divaricatore portatile per mobilizzare delicatamente l'arteria iliaca sinistra anteriormente per esporre l'ingresso al disco L5-S1, guidato dalla vena iliaca comune sinistra. Sezionare con un apparecchio di aspirazione per eliminare il tessuto connettivo adiposo in questa regione. Questa meticolosa dissezione crea una finestra chirurgica larga circa 1,8 cm sul lato anterolaterale del disco L5-S1 (Figura 1D).
5. Se la vena ileolombare è stata rilevata nel punto di ingresso del disco L5-S1, conservarla a meno che non ostruisca il campo chirurgico. In caso di ostruzione, utilizzare la cauterizzazione bipolare o il clipping per gestire la vena prima della discectomia.

3. Esposizione del campo chirurgico al disco L5-S1

1. Una volta confermato il livello di L5-S1 tramite fluoroscopia (Figura 1E), utilizzare un divaricatore con impugnatura e fili di Kirschner per sostenere un'esposizione corretta, evitando la necessità di divaricatori ad espansione.
2. Posizionare il divaricatore impugnato lateralmente ai vasi iliaci, offrendo una retrazione delicata. Inserire i fili di Kirschner nei corpi vertebrali L5 e S1, riducendo al minimo la retrazione muscolare maggiore dello psoas e mantenendo la vena ileolombare al di fuori della finestra chirurgica. Posizionare i fili di Kirschner vicino alla placca terminale riducendo al minimo il rischio neurovascolare.

4. Discectomia e inserimento in gabbia

1. Eseguire la discectomia e la preparazione della placca terminale all'interno del campo chirurgico. Eseguire la discectomia utilizzando un rongeur ipofisario, seguita dalla preparazione della placca terminale utilizzando curette angolate allungate, come precedentemente descritto da Kim et ^al.8. Eseguire prove sequenziali con gabbie di dimensioni diverse per la distrazione dello spazio del disco e il rilascio dell'anulus controlaterale (Figura 1F-H).
2. Dopo aver selezionato una dimensione appropriata della gabbia in base alla pianificazione preoperatoria e al dimensionamento della prova intraoperatoria, posizionare un innesto osseo e il midollo osseo dalla cresta iliaca all'interno della gabbia.
3. Per L5-S1, la posizione elevata della cresta iliaca rappresenta una sfida per l'inserimento convenzionale della gabbia. Utilizzare un approccio supplementare di inserimento della gabbia per superare questo ostacolo (Figura 2A-F).
4. Inserire la gabbia obliquamente fino a quando circa il 75% della gabbia si trova all'interno dello spazio del disco. Utilizzare un inseritore di impianti più corto per picchiettare l'angolo anteromediale della gabbia, consentendo la rotazione ortogonale e l'ulteriore inserimento (Figura 2D-F).
5. Applicare un rigoroso controllo radioscopico radiologico anteroposteriore e laterale durante l'inserimento della gabbia fino a raggiungere il posizionamento ottimale intraoperatorio. Usa un piccolo divaricatore per proteggere i vasi iliaci.

5. Fissaggio con viti peduncolari

1. Eseguire il fissaggio posteriore utilizzando viti peduncolari in posizione prona. Contrassegnare i punti di ingresso del peduncolo tramite fluoroscopia prima dell'intervento chirurgico. Scegli il punto di connessione del processo trasverso, il processo articolare superiore e la lamina vertebrale come punto di ingresso per il peduncolo.
2. Eseguire un'incisione cutanea longitudinale della linea mediana con un bisturi, seguita dall'identificazione della scissione anatomica tra i muscoli multifido e longissimus per esporre i punti di ingresso della vite peduncolare. Inserire le viti peduncolari con le loro posizioni confermate mediante fluoroscopia. Le viti peduncolari si trovavano all'interno dei peduncoli.
3. Chiudere la fascia con punti di sutura e chiudere la pelle con una sutura intradermica.

6. Periodo postoperatorio

1. Rimuovere il drenaggio dell'incisione il primo giorno postoperatorio. Effettuare il controllo del dolore postoperatorio utilizzando farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici e miorilassanti.
2. Ottenere radiografie lombari precoci a 2 o 3 giorni postoperatori per verificare le posizioni di fissazione della gabbia e del peduncolo.
3. Consentire ai pazienti di deambulare con la protezione della circonferenza della vita. La maggior parte dei pazienti è stata dimessa entro 4-5 giorni dall'operazione.

7. Valutazione radiografica e clinica

1. Ottenere radiografie prima dell'intervento, immediatamente dopo l'intervento e a 3-6 mesi, 9-12 mesi e all'ultimo follow-up. Eseguire scansioni TC a 9 e 12 mesi dopo l'intervento e al follow-up finale per valutare l'unione ossea. Determinare lo stato di fusione mediante trabecole continue che collegano la formazione ossea senza spazi tra la placca vertebrale e la gabbia.
2. Valuta il mal di schiena utilizzando un punteggio visivo della scala analogica. L'indice di disabilità di Oswestry è stato registrato prima dell'intervento, a 1 e 12 mesi, dopo l'intervento. Documentare i dati perioperatori e le complicanze.

Risultati

Esiti clinici
Un totale di 20 pazienti sono stati sottoposti a OLIF L5-S1 attraverso un corridoio obliquo retroperitoneale tra il muscolo Psoas e i grandi vasi. La popolazione in studio ha mostrato una predominanza femminile (n=12, 60%), con un'età media di 55,4 ± 6,8 anni. Le procedure OLIF L5-S1 sono state eseguite su pazienti con spondilolistesi istmica (n=10), malattia degenerativa del disco (n=6) e spondilolistesi degenerativa (n=4). Le procedure includevano ca...

Discussione

Un numero crescente di evidenze provenienti da studi pubblicati di recente suggerisce che la terapia con OLIF apporta vantaggi tecnici ed esiti favorevoli per le malattie degenerative lombari, in particolare nei segmenti L2-5 2,5,6,7. Pur riconoscendo questi benefici, sono stati compiuti sforzi per estendere l'uso di OLIF alla giunzione lombosacrale. Tuttavia,...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp