Schräge lumbale interkorporelle Fusion im L5-S1-Segment durch einen Zugang zwischen dem Musculus psoas und den großen Gefäßen

Zusammenfassung

Das Protokoll stellt eine OLIF L5-S1-Technik vor, die einen praktikableren Ansatz für die lumbosakrale Fusion bietet, da eine gemeinsame Operationsebene mit OLIF L2-5 verwendet wird. Dies ermöglicht reproduzierbare mehrstufige interkorporelle Fusionen, die sich von L2 bis S1 durch einen retroperitonealen schrägen Korridor zwischen dem Musculus Psoas und den großen Gefäßen erstrecken.

Zusammenfassung

Im Laufe der Jahre hat die Technik der schrägen lateralen interkorporellen Fusion (OLIF) bei der Behandlung verschiedener Wirbelsäulenerkrankungen in den Lendensegmenten L2-L5 große Anerkennung gefunden. Die Einführung von OLIF für das L5-S1-Segment wurde jedoch von der Wirbelsäulenchirurgie nicht allgemein angenommen, da nach wie vor erhebliche Bedenken hinsichtlich der Anwendbarkeit von OLIF für die lumbosakrale Fusion bestehen. In dieser Studie wurde eine Kohorte von 20 Patienten einer interkorporalen Fusion auf L5-S1-Ebene unter Verwendung der OLIF-Technik durch einen einzigen retroperitonealen schrägen Zugang unterzogen, der zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen positioniert wurde. Der Eingriff umfasste eine Diskektomie und eine Endplattenpräparation, die durch ein Operationsfenster auf der anterolateralen Seite der Bandscheibe L5-S1 durchgeführt wurde. Für eine sichere interkorporelle Fusionskäfigplatzierung wurde ein ergänzender Ansatz zum Einsetzen des Käfigs verwendet. Alle Patienten wurden mindestens 12 Monate lang nachbeobachtet. Der mittlere präoperative VAS-Score (Visual Analog Scale) für Schmerzen im unteren Rückenbereich betrug 6,3 ± 1,5 und erfuhr nach 12 Monaten eine signifikante Reduktion auf 1,2 ± 0,8. Der VAS-Score für Schmerzen in den unteren Gliedmaßen sank signifikant von 5,6 ± 1,4 präoperativ auf 0,8 ± 0,3 12 Monate nach der Operation. Darüber hinaus verbesserte sich der präoperative Oswestry Disability Index (ODI) nach 12 Monaten von 82,4% ± 16,2% auf 8,1% ± 2,0%. Röntgenuntersuchungen nach der Operation bestätigten bei allen Patienten eine verbesserte Rekonstruktion des lumbosakralen Übergangs. Bei der abschließenden Nachuntersuchung wurde in allen Fällen eine erfolgreiche knöcherne Fusion beobachtet. Basierend auf diesen Erkenntnissen stellt die OLIF-Technik zur L5-S1-Fusion einen erreichbaren Ansatz für die lumbosakrale Rekonstruktion dar. Der Erfolg des Eingriffs hängt von einem umfassenden präoperativen Plan und präzisen intraoperativen Techniken ab.

Einleitung

Die lumbale interkorporelle Fusion stellt die Hauptstütze der Behandlung vieler lumbaler Erkrankungen dar. Die am häufigsten durchgeführten Techniken sind die posteriore lumbale interkorporelle Fusion (PLIF) und die transforaminale lumbale interkorporelle Fusion (TLIF). Mit dem Aufkommen der minimal-invasiven Wirbelsäulenchirurgie ist die laterale lumbale interkorporelle Fusion (LLIF) entstanden, ein minimal-invasiver transpsoas-Zugang zur Lendenwirbelsäule. Dieser Ansatz, der auch als minimal-invasiver lateraler Transpsoas-Zugang bekannt ist, bietet Vorteile wie reduzierten Blutverlust, kürzere Operationszeiten, kürzere Krankenhausaufenthalte und verminderte postoperative Schmerzen. Trotz seiner Vorzüge ist LLIF mit einem Verletzungsrisiko für die neuronalen Strukturen des Plexus lumbalis verbunden, eine Sorge, die von verschiedenen Wirbelsäulenchirurgen gehegt^{wird 1}. Als Antwort auf diese Herausforderungen hat sich die Technik der schrägen lumbalen interkorporellen Fusion (OLIF) als innovativer Ansatz für die Rekonstruktion der Lendenwirbelsäule herauskristallisiert 1,2,3,4. Als Alternative zu LLIF bietet OLIF mehrere theoretische Vorteile, darunter die Vermeidung von Störungen des Psoas-Muskels, die Vorbeugung von Verletzungen des lumbosakralen Plexus und einen konsistenten Zugang zu den unteren Lendenwirbelsäulen, ohne dass ein Neuromonitoring erforderlich ist ^3,4. In den letzten Jahren hat OLIF eine breite Anerkennung als wirksames Verfahren zur Behandlung einer Reihe von Wirbelsäulenpathologien innerhalb der L2-L5-Segmente erreicht, darunter degenerative Bandscheibenerkrankungen, lumbale Spondylose, Spondylolisthesis, Lumbalstenose und Skoliose 2,5,6,7.

Zahlreiche Wirbelsäulenchirurgen haben sich unter Ausnutzung der Fortschritte bei chirurgischen Techniken und Instrumenten an die interkorporelle L5-S1-Fusion mit dem OLIF-Ansatz (OLIF L5-S1) gewagt2,6,7,8,9,10,11,12. Theoretisch bietet die Anwendung von OLIF am lumbosakralen Übergang eine größere Oberfläche für eine robuste Versteifung, die Wiederherstellung der vorderen Säulenstütze und das gleichzeitige Erreichen einer indirekten Dekompression und einer sagittalen Ausrichtungskorrektur. Die anatomischen Feinheiten des retroperitonealen schrägen Korridors zur Bandscheibe L5-S1 stellen jedoch technische Hürden für Wirbelsäulenchirurgen dar, insbesondere die Komplexität, die sich aus neurovaskulären Strukturen und Störungen des Beckenkamms ergibt 2,9,11,12,13,14 . Trotz begrenzter neuerer Literatur über OLIF L5-S1 hat dieser Ansatz in der Wirbelsäulengemeinschaft nicht die gleiche breite Akzeptanz gefunden wie OLIF L2-5. Bedenken hinsichtlich der Machbarkeit von OLIF L5-S1 für die lumbosakrale Fusion bestehen in der wissenschaftlichen Gemeinschaft nach wie vor ^2,13,14, wobei die L5-S1 OLIF-Technik, die in früheren Studien verwendet wurde, viele Variationen aufweist.

Seit 2017 ist OLIF eine der Techniken der Wahl für lumbosakrale Fusionen in unserer Abteilung. Der potentielle anatomische Raum zwischen den Beckengefäßen und dem Musculus psoas ermöglicht das OLIF-Verfahren an L5-S1. Zusätzlich stehen spezielle Instrumente für die OLIF am lumbosakralen Übergang zur Verfügung, um eine Obstruktion des Beckenkamms zu vermeiden. Diese Studie skizziert die entwickelte OLIF L5-S1-Technik anhand detaillierter Fallillustrationen. Die Methode bietet ein konsistentes Mittel, um eine Fusion am lumbosakralen Segment unter Verwendung eines einzigen retroperitonealen schrägen Korridors zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen zu erreichen.

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Protokoll

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den Richtlinien der klinischen Ethikkommission des First Affiliated Hospital der Zhejiang University durchgeführt. Von allen teilnehmenden Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die OLIF L5-S1-Technik ist indiziert für Patienten mit verschiedenen Wirbelsäulenerkrankungen von L5-S1, einschließlich degenerativer Bandscheibenerkrankungen, lumbaler Spondylose, niedriggradiger Spondylolisthesis und Skoliose. Patienten mit Traumata, Neoplasien oder Infektionen in der Vorgeschichte wurden ausgeschlossen.

1. Patientenposition

1. Alle Patienten wurden unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation operiert. Platzieren Sie die Patienten in einer lateralen Dekubitusposition auf einem röntgendurchlässigen Tisch mit Fixation am Trochanter major und an der Schulter (Abbildung 1A,B).
2. Verwenden Sie einen linksseitigen Zugang für die mehrstufige Wirbelsäulenrekonstruktion unter Einbeziehung des L5-S1-Übergangs, um das Risiko einer Verletzung der großen Gefäße zu minimieren. Bei Patienten mit einer skoliotischen Wirbelsäule konvex oder einer vorangegangenen linksseitigen Bauchoperation wurde ein rechtsseitiger Zugang in Betracht gezogen.

2. Annäherung an die Bandscheibe L5-S1 zwischen dem Musculus Psoas und den großen Gefäßen

1. Erhalten Sie eine genaue Seitenansicht der Lendenwirbelsäule mit Hilfe der Durchleuchtung. Markieren Sie die Positionen der vorderen oberen Beckenwirbelsäule (ASIS) und der Bandscheibe L5-S1 auf der Haut. Etwa 2 cm vor ASIA ist ein 4 cm langer schräger anterolateraler Schnitt in Richtung des Mittelpunkts der Bandscheibe L5-S1 vorzunehmen (Abbildung 1B).
2. Nachdem Sie einen Hautschnitt vorgenommen haben, verwenden Sie eine Gefäßklemme, um die Musculus bousus obliquus, den musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis entlang ihrer Faserlinien zu präparieren (Abbildung 1C). Machen Sie eine stumpfe Dissektion, um Zugang zum retroperitonealen Raum und zum retroperitonealen Fett, Peritoneum und Harnleiter zu erhalten. Verschieben Sie das Gewebe und die Organe mit Mandelschwämmen nach vorne.
3. Verlängern Sie die retroperitoneale Dissektion über die vordere Grenze des Psoas-Muskels, bis die Beckengefäße sichtbar sind.
4. Verwenden Sie einen Handretraktor, um die linke Beckenarterie vorsichtig anterior zu mobilisieren, um den Zugang zur Bandscheibe L5-S1 freizulegen, geführt von der linken Vena iliaca communis. Präparieren Sie mit einem Sauggerät, um das fettige Bindegewebe in diesem Bereich zu reinigen. Durch diese sorgfältige Dissektion entsteht ein ca. 1,8 cm breites Operationsfenster auf der anterolateralen Seite der Bandscheibe L5-S1 (Abbildung 1D).
5. Wenn die Vena iliolumbar an der Bandscheibeneintrittsstelle L5-S1 angetroffen wurde, ist sie zu erhalten, es sei denn, sie behindert das Operationsfeld. Bei Obstruktion verwenden Sie einen bipolaren Kauter oder Clipping, um die Vene vor der Diskektomie zu behandeln.

3. Freilegung des Operationsfeldes an der Bandscheibe L5-S1

1. Sobald der L5-S1-Wert durch Fluoroskopie bestätigt wurde (Abbildung 1E), verwenden Sie einen Retraktor mit Griff und Kirschner-Drähte, um eine angemessene Exposition aufrechtzuerhalten und die Notwendigkeit von Expansionsretraktoren zu vermeiden.
2. Positionieren Sie den Retraktor mit Griff seitlich zu den Beckengefäßen, um einen sanften Rückzug zu erzielen. Führen Sie Kirschner-Drähte in die Wirbelkörper L5 und S1 ein, um die Retraktion des Musculus Psoas major zu minimieren und die Vena iliolumbar außerhalb des Operationsfensters zu halten. Positionieren Sie die Kirschner-Drähte nahe an der Endplatte und minimieren Sie gleichzeitig das neurovaskuläre Risiko.

4. Diskektomie und Käfigeinlage

1. Führen Sie eine Diskektomie und Endplattenpräparation im Operationsfeld durch. Führen Sie die Diskektomie mit einem Hypophysenrongeur durch, gefolgt von der Präparation der Endplatte mit länglichen, abgewinkelten Küretten, wie zuvor von Kim et al. ^{beschrieben 8}. Führen Sie sequentielle Versuche mit unterschiedlich großen Cages für die Bandscheibenraumdistraktion und die kontralaterale Anulusfreigabe durch (Abbildung 1F-H).
2. Nach Auswahl einer geeigneten Käfiggröße auf der Grundlage der präoperativen Planung und der intraoperativen Versuchsgröße wird ein Knochentransplantat und Knochenmark aus dem Beckenkamm in den Käfig gelegt.
3. Bei L5-S1 stellt die erhöhte Position des Beckenkamms eine Herausforderung für die konventionelle Käfigeinführung dar. Verwenden Sie einen zusätzlichen Ansatz zum Einsetzen des Käfigs, um dieses Hindernis zu umgehen (Abbildung 2A-F).
4. Setzen Sie den Käfig schräg ein, bis sich ca. 75 % des Käfigs im Scheibenraum befinden. Verwenden Sie einen kürzeren Implantatinserter, um die anteromediale Ecke des Käfigs zu berühren, was eine orthogonale Drehung und ein weiteres Einsetzen ermöglicht (Abbildung 2D-F).
5. Wenden Sie während des Einsetzens des Käfigs eine strenge radiologische, anteroposteriore und laterale röntgenologische Kontrolle an, bis intraoperativ eine optimale Positionierung erreicht ist. Verwenden Sie einen kleinen Retraktor, um die Beckengefäße abzuschirmen.

5. Fixierung der Pedikelschrauben

1. Führen Sie die posteriore Fixation mit Pedikelschrauben in Bauchlage durch. Markieren Sie die Pedikeleintrittspunkte mittels Durchleuchtung vor der Operation. Wählen Sie den Verbindungspunkt des Querfortsatzes, des oberen Gelenkfortsatzes und der Wirbellamina als Eintrittspunkt für den Stiel.
2. Führen Sie mit einem Skalpell einen Längsschnitt in der Mittellinie der Haut durch, gefolgt von der Identifizierung des anatomischen Dekolletés zwischen dem Musculus multifidus und dem Musculus longissimus, um die Eintrittspunkte der Pedikelschraube freizulegen. Setzen Sie Pedikelschrauben ein, deren Position durch Fluoroskopie bestätigt wurde. Die Pedikelschrauben befanden sich innerhalb der Pedikel.
3. Verschließen Sie die Faszie mit Laufstichen und verschließen Sie die Haut mit einer intradermischen Naht.

6. Postoperative Phase

1. Entfernen Sie die Inzisionsdrainage am ersten postoperativen Tag. Führen Sie eine postoperative Schmerzkontrolle mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, narkotischen Analgetika und Muskelrelaxanzien durch.
2. Machen Sie 2 bis 3 Tage nach der Operation frühe Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule, um die Fixationspositionen des Käfigs und des Pedikels zu überprüfen.
3. Lassen Sie die Patienten mit einem Schutz des Taillenumfangs gehen. Die meisten Patienten wurden innerhalb von 4 bis 5 Tagen nach der Operation entlassen.

7. Röntgenologische und klinische Bewertung

1. Röntgenaufnahmen präoperativ, unmittelbar postoperativ und nach 3-6 Monaten, 9-12 Monaten und der letzten Nachuntersuchung anfertigen. Führen Sie CT-Scans 9 und 12 Monate postoperativ und bei der abschließenden Nachuntersuchung durch, um die Knochenvereinigung zu beurteilen. Bestimmung des Fusionsstatus durch kontinuierliche Trabekel, die die Knochenbildung ohne Lücken zwischen der Wirbelendplatte und dem Käfig überbrücken.
2. Beurteilen Sie Schmerzen im unteren Rückenbereich mit einer visuellen analogen Skala. Der Oswestry-Invaliditätsindex wurde präoperativ nach 1 und 12 Monaten postoperativ erfasst. Dokumentieren Sie perioperative Daten und Komplikationen.

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Ergebnisse

Klinische Ergebnisse
Insgesamt 20 Patienten erhielten eine OLIF L5-S1 über einen retroperitonealen schrägen Korridor zwischen dem Psoas-Muskel und den großen Gefäßen. Die Studienpopulation wies eine weibliche Dominanz auf (n=12, 60%) mit einem Durchschnittsalter von 55,4 ± 6,8 Jahren. OLIF L5-S1-Verfahren wurden bei Patienten mit isthmischer Spondylolisthesis (n=10), degenerativer Bandscheibenerkrankung (n=6) und degenerativer Spondylolisthesis (n=4) durchgefüh...

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Diskussion

Eine zunehmende Zahl von Beweisen aus kürzlich veröffentlichten Studien deutet darauf hin, dass die OLIF-Therapie technische Vorteile und günstige Ergebnisse bei degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule bringt, insbesondere in den Segmenten L2-5 2,5,6,7. In Anerkennung dieser Vorteile wurden Anstrengungen unternommen, um die Verwendung von OLIF auf...

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Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp