Fusión intersomática lumbar oblicua en el segmento L5-S1 mediante un abordaje entre el músculo psoas y los grandes vasos

Resumen

El protocolo presenta una técnica OLIF L5-S1 que ofrece un abordaje más factible para la fusión lumbosacra compartiendo un plano quirúrgico común con OLIF L2-5. Esto facilita fusiones intersomáticas multinivel reproducibles que se extienden desde L2 hasta S1 a través de un corredor oblicuo retroperitoneal entre el músculo psoas y los grandes vasos.

Resumen

A lo largo de los años, la técnica de fusión intersomática lateral oblicua (OLIF) ha ganado un reconocimiento significativo para el tratamiento de diversas afecciones de la columna vertebral en los segmentos lumbares L2-L5. Sin embargo, la adopción de OLIF para el segmento L5-S1 no ha sido ampliamente aceptada por la comunidad de cirugía de columna, dado que siguen existiendo preocupaciones significativas con respecto a la aplicabilidad de OLIF para la fusión lumbosacra. En este estudio, una cohorte de 20 pacientes se sometió a fusión intersomática a nivel de L5-S1 utilizando la técnica OLIF a través de un único abordaje oblicuo retroperitoneal posicionado entre el músculo psoas y los grandes vasos. El procedimiento implicó la discectomía y la preparación de la placa terminal a través de una ventana quirúrgica creada en el lado anterolateral del disco L5-S1. Para la colocación segura de la jaula de fusión intersomática, se empleó un enfoque de inserción suplementaria de la jaula. Todos los pacientes fueron seguidos durante un mínimo de 12 meses. La puntuación media preoperatoria de la escala visual analógica (EVA) para el dolor lumbar fue de 6,3 ± 1,5 y experimentó una reducción significativa a 1,2 ± 0,8 a los 12 meses. La puntuación de la EVA para el dolor de las extremidades inferiores disminuyó significativamente de 5,6 ± 1,4 antes de la cirugía a 0,8 ± 0,3 a los 12 meses después de la cirugía. Además, el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) preoperatorio mejoró del 82,4% ± 16,2% al 8,1% ± 2,0% a los 12 meses. Las evaluaciones radiográficas después de la cirugía confirmaron una mejoría en la reconstrucción de la unión lumbosacra en todos los pacientes. En el seguimiento final, se observó una fusión ósea exitosa en todos los casos. Sobre la base de estos hallazgos, la técnica OLIF para la fusión L5-S1 representa un enfoque alcanzable para la reconstrucción lumbosacra. El éxito del procedimiento depende de un plan preoperatorio integral y de técnicas intraoperatorias precisas.

Introducción

La fusión intersomática lumbar representa el pilar del tratamiento para muchos trastornos lumbares. Las técnicas más comúnmente realizadas son la fusión intersomática lumbar posterior (PLIF) y la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF). El advenimiento de la cirugía de columna mínimamente invasiva ha dado lugar al enfoque de fusión intersomática lumbar lateral (LLIF), un enfoque transpsoas mínimamente invasivo para la columna lumbar. Este abordaje, también conocido como abordaje transpsoas lateral mínimamente invasivo, ofrece ventajas, incluida la reducción de la pérdida de sangre, tiempos quirúrgicos más cortos, disminución de las estancias hospitalarias y disminución del dolor postoperatorio. A pesar de sus méritos, la LLIF se asocia con un riesgo de lesión de las estructuras neurales del plexo lumbar, una preocupación sostenida por varios cirujanos de columna¹. En respuesta a estos desafíos, la técnica de fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF) ha surgido como un enfoque innovador para la reconstrucción de la columna lumbar 1,2,3,4. Como alternativa a la LLIF, la OLIF presenta varias ventajas teóricas, entre ellas evitar la alteración del músculo psoas, prevenir la lesión del plexo lumbosacro y el acceso constante a los niveles lumbares inferiores sin necesidad de neuromonitorización ^3,4. En los últimos años, OLIF ha logrado un amplio reconocimiento como un procedimiento eficaz para abordar una variedad de patologías de la columna vertebral dentro de los segmentos L2-L5, que abarcan la enfermedad degenerativa del disco, la espondilosis lumbar, la espondilolistesis, la estenosis lumbar y la escoliosis 2,5,6,7.

Aprovechando los avances en técnicas e instrumentos quirúrgicos, numerosos cirujanos de columna vertebral se han aventurado en la fusión intersomática L5-S1 utilizando el enfoque OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Teóricamente, la aplicación de OLIF en la unión lumbosacra ofrece una mayor superficie para una fusión robusta, el restablecimiento del soporte de la columna anterior y el logro simultáneo de la descompresión indirecta y la corrección de la alineación sagital. Sin embargo, las complejidades anatómicas del corredor oblicuo retroperitoneal al disco L5-S1 presentan obstáculos técnicos para los cirujanos de columna, especialmente las complejidades que plantean las estructuras neurovasculares y las alteraciones que involucran la cresta ilíaca 2,9,11,12,13,14 . A pesar de la limitada literatura reciente que discute OLIF L5-S1, este enfoque no ha obtenido la misma aceptación generalizada dentro de la comunidad de la columna vertebral que OLIF L2-5. Las preocupaciones sobre la factibilidad de OLIF L5-S1 para la fusión lumbosacra persisten en la comunidad científica ^2,13,14, con muchas variaciones en la técnica de OLIF L5-S1 empleada por estudios previos.

Desde el año 2017, OLIF se ha convertido en una de las técnicas de referencia para la realización de fusiones lumbosacras en nuestro departamento. El espacio anatómico potencial entre los vasos ilíacos y el músculo psoas permite el procedimiento OLIF en L5-S1. Además, se dispone de instrumentos especializados para OLIF en la unión lumbosacra para evitar la obstrucción de la cresta ilíaca. Este estudio describe la técnica OLIF L5-S1 desarrollada a través de ilustraciones detalladas de casos. El método proporciona un medio consistente para lograr la fusión en el segmento lumbosacro utilizando un solo corredor oblicuo retroperitoneal entre el músculo psoas y los grandes vasos.

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Protocolo

Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices del comité de ética clínica del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Zhejiang. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes. La técnica OLIF L5-S1 está indicada para pacientes con diversas patologías de la columna vertebral de L5-S1 que incluyen discopatía degenerativa, espondilosis lumbar, espondilolistesis de bajo grado y escoliosis. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de traumatismo, neoplasia o infección.

1. Posición del paciente

1. Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia general con intubación endotraqueal. Coloque a los pacientes en decúbito lateral en una mesa radiotransparente, con fijación en el trocánter mayor y el hombro (Figura 1A, B).
2. Utilice un enfoque del lado izquierdo para la reconstrucción de la columna vertebral en varios niveles que involucre la unión L5-S1 para minimizar el riesgo de lesiones a los grandes vasos. En el caso de los pacientes con columna escoliótica convexa o cirugía abdominal previa del lado izquierdo, se consideró un abordaje del lado derecho.

2. Aproximación al disco intervertebral L5-S1 entre el músculo psoas y los grandes vasos

1. Obtener una vista lateral precisa de la columna lumbar mediante fluoroscopia. Marque la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) y las ubicaciones del disco L5-S1 en la piel. Aproximadamente 2 cm por delante de ASIA, realice una incisión anterolateral oblicua de 4 cm hacia el punto de referencia del punto medio del disco L5-S1 (Figura 1B).
2. Después de hacer una incisión en la piel, use una pinza vascular para diseccionar los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos del abdomen a lo largo de sus líneas de fibras (Figura 1C). Realizar una disección roma para acceder al espacio retroperitoneal y a la grasa, el peritoneo y el uréter retroperitoneales. Desplace los tejidos y órganos hacia adelante con esponjas para amígdalas.
3. Extender la disección retroperitoneal sobre el borde del músculo psoas anterior hasta visualizar los vasos ilíacos.
4. Utilice un retractor de mano para movilizar suavemente la arteria ilíaca izquierda anteriormente para exponer la entrada al disco L5-S1, guiado por la vena ilíaca común izquierda. Diseccionar con un aparato de succión para eliminar el tejido conectivo graso en esta región. Esta meticulosa disección crea una ventana quirúrgica de aproximadamente 1,8 cm de ancho en el lado anterolateral del disco L5-S1 (Figura 1D).
5. Si la vena iliolumbar se encontró en el punto de entrada del disco L5-S1, consérvela a menos que obstruya el campo quirúrgico. En casos de obstrucción, use cauterio bipolar o clipaje para controlar la vena antes de la discectomía.

3. Exposición del campo quirúrgico en el disco L5-S1

1. Una vez que se confirme el nivel de L5-S1 mediante fluoroscopia (Figura 1E), use un retractor con mango y alambres de Kirschner para mantener una exposición adecuada, evitando la necesidad de retractores de expansión.
2. Coloque el retractor mango lateralmente a los vasos ilíacos, ofreciendo una retracción suave. Inserte alambres de Kirschner en los cuerpos vertebrales L5 y S1, minimizando la retracción del músculo psoas mayor y manteniendo la vena iliolumbar fuera de la ventana quirúrgica. Coloque los cables de Kirschner cerca de la placa terminal mientras minimiza el riesgo neurovascular.

4. Discectomía e inserción de la jaula

1. Realizar la discectomía y la preparación de la placa terminal dentro del campo quirúrgico. Realizar discectomía con rongeur hipofisario, seguida de la preparación de la placa terminal con curetas angulares alargadas, como ya han descrito Kim et ^al.8. Llevar a cabo ensayos secuenciales con jaulas de diferentes tamaños para la distracción del espacio del disco y la liberación del anillo contralateral (Figura 1F-H).
2. Después de seleccionar un tamaño de jaula apropiado en función de la planificación preoperatoria y el tamaño del ensayo intraoperatorio, coloque un injerto óseo y médula ósea de la cresta ilíaca dentro de la jaula.
3. Para L5-S1, la posición elevada de la cresta ilíaca plantea un desafío para la inserción convencional en jaula. Utilice un enfoque de inserción de jaula suplementaria para sortear este obstáculo (Figura 2A-F).
4. Inserte la jaula oblicuamente hasta que aproximadamente el 75% de la jaula esté dentro del espacio del disco. Utilice un insertador de implantes más corto para golpear la esquina anteromedial de la jaula, lo que permite el giro ortogonal y una mayor inserción (Figura 2D-F).
5. Aplicar un estricto control radiológico radioscópico anteroposterior y lateral durante la inserción de la jaula hasta lograr un posicionamiento óptimo intraoperatorio. Use un pequeño retractor para proteger los vasos ilíacos.

5. Fijación de tornillos pediculares

1. Realizar la fijación posterior mediante tornillos pediculares en posición prona. Marque los puntos de entrada del pedículo mediante fluoroscopia antes de la cirugía. Elija el punto de conexión de la apófisis transversa, la apófisis articular superior y la lámina vertebral como punto de entrada para el pedículo.
2. Realizar una incisión longitudinal de la línea media de la piel con un bisturí, seguida de la identificación de la escisión anatómica entre los músculos multífido y longissimus para exponer los puntos de entrada del tornillo pedicular. Inserte los tornillos pediculares con sus posiciones confirmadas mediante fluoroscopia. Los tornillos pediculares se encontraban dentro de los pedículos.
3. Cierre la fascia con puntos de sutura y cierre la piel con una sutura intradérmica.

6. Postoperatorio

1. Retirar el drenaje de la incisión el primer día postoperatorio. Realizar el control del dolor postoperatorio con antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos narcóticos y relajantes musculares.
2. Obtener radiografías lumbares tempranas a los 2 a 3 días postoperatorios para verificar las posiciones de fijación de la jaula y el pedículo.
3. Permitir que los pacientes deambulen con protección para la circunferencia de la cintura. La mayoría de los pacientes fueron dados de alta dentro de los 4 a 5 días posteriores a la operación.

7. Evaluación radiográfica y clínica

1. Obtener radiografías en el preoperatorio, en el postoperatorio inmediato y a los 3-6 meses, a los 9-12 meses y al último seguimiento. Realizar TAC a los 9 y 12 meses postoperatorio y en el seguimiento final para valorar la unión ósea. Determinar el estado de fusión mediante la formación continua de trabéculas que forman un puente óseo sin espacios entre la placa terminal vertebral y la jaula.
2. Evalúe el dolor lumbar utilizando una puntuación de escala analógica visual. El índice de discapacidad de Oswestry se registró en el preoperatorio, a 1 y 12 meses, en el postoperatorio. Documentar los datos perioperatorios y las complicaciones.

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Resultados

Resultados clínicos
Un total de 20 pacientes se sometieron a OLIF L5-S1 a través de un corredor oblicuo retroperitoneal entre el músculo psoas y los grandes vasos. La población estudiada presentó predominio femenino (n=12, 60%), con una edad media de 55,4 ± 6,8 años. Los procedimientos OLIF L5-S1 se realizaron en pacientes con espondilolistesis ístmica (n = 10), enfermedad degenerativa del disco (n = 6) y espondilolistesis degenerativa (n = 4). Los procedimien...

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Discusión

Un creciente cuerpo de evidencia de estudios recientemente publicados sugiere que la terapia OLIF aporta ventajas técnicas y resultados favorables para las enfermedades degenerativas lumbares, especialmente en los segmentos L2-5 2,5,6,7. Si bien se reconocen estos beneficios, se han hecho esfuerzos para extender el uso de OLIF a la unión lumbosacra. Sin embar...

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Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp