L5-S1セグメントにおける腰筋と大血管との間のアプローチによる斜め腰椎体間固定術

要約

このプロトコルは、OLIF L2-5 と共通の手術面を共有する腰仙椎固定術のより実現可能なアプローチを提供する OLIF L5-S1 技術を示しています。これにより、L2 から S1 まで、腰筋と大血管との間の後腹膜斜め回廊を介して伸びる再現性のあるマルチレベルの椎体間融合が容易になります。

要約

長年にわたり、斜めの側方体間固定術(OLIF)技術は、腰椎セグメントL2-L5のさまざまな脊椎状態を治療するための重要な認識を得ています。しかし、L5-S1セグメントへのOLIFの採用は、腰仙椎固定術に対するOLIFの適用性に関して大きな懸念が残っているため、脊椎外科コミュニティに広く受け入れられていません。この研究では、20 人の患者のコホートが、腰筋と大血管の間に配置された単一の後腹膜斜めアプローチを通じて、OLIF 技術を使用して L5-S1 レベルで体間固定術を受けました。この手順には、椎間板切除術とエンドプレートの準備が含まれ、L5-S1椎間板の前外側に作成された手術窓を通じて行われました。安全な椎体間固定ケージの配置のために、補助的なケージ挿入アプローチが採用されました。すべての患者は最低12か月間追跡されました。腰痛の術前ビジュアルアナログスケール(VAS)スコアの平均は6.3±1.5で、12か月で1.2±0.8に大幅に減少しました。下肢痛のVASスコアは、術前5.6±1.4から術後12カ月で0.8±0.3に有意に減少した。さらに、術前のオスウェストリー障害指数(ODI)は、12か月で82.4%から16.2±16.2%から8.1%±2.0%に改善しました。手術後のX線写真評価により、すべての患者で腰仙椎接合部再建の改善が確認されました。最終的なフォローアップでは、すべての症例で骨癒合の成功が観察されました。これらの知見に基づいて、L5-S1 融合のための OLIF 技術は、腰仙骨再建のための達成可能なアプローチを表しています。この手術の成功は、包括的な術前計画と正確な術中技術にかかっています。

概要

腰椎椎体間固定術は、多くの腰椎疾患の治療の主力です。最も一般的に行われる技術は、後部腰椎椎体間固定術 (PLIF) と経椎間孔腰椎椎体間固定術 (TLIF) です。低侵襲脊椎手術の出現により、腰椎への低侵襲経腰筋アプローチである側方腰椎体間固定術(LLIF)アプローチが生まれました。このアプローチは、低侵襲側方経腰術アプローチとも呼ばれ、失血の減少、手術時間の短縮、入院期間の短縮、術後の痛みの軽減などの利点があります。LLIFは、そのメリットにもかかわらず、腰神経叢の神経構造を損傷するリスクと関連しており、さまざまな脊椎外科医が抱いている懸念事項^です1。これらの課題に対応して、斜め腰椎椎体間固定術 (OLIF) 技術は、腰椎再建 1,2,3,4 の革新的なアプローチとして浮上しています。LLIFの代替として、OLIFは、腰筋の破壊の回避、腰仙神経叢損傷の予防、^{神経モニタリングを必要とせず}に下部腰椎レベルへの一貫したアクセスなど、いくつかの理論的な利点を持っています^3,4。近年、OLIFは、変性椎間板疾患、腰椎脊椎症、脊椎すべり症、腰部狭窄症、脊柱側弯症など、L2-L5セグメント内の一連の脊椎病変に対処するための効果的な手順として広く認識されています2,5,6,7。

外科技術と器具の進歩を利用して、多くの脊椎外科医がOLIFアプローチ(OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12を使用してL5-S1体間固定術に進出しています。理論的には、腰仙接合部にOLIFを適用すると、堅牢な融合、前柱支持体の再構築、および間接減圧と矢状アライメント補正の同時達成のためのより大きな表面積が提供されます。しかし、L5-S1椎間板への後腹膜斜め回廊の解剖学的複雑さは、脊椎外科医にとって技術的なハードル、特に腸^骨稜2,9,11,12,13,14が関与する神経血管構造と混乱によってもたらされる複雑さを提示します.OLIF L5-S1 について論じた最近の文献は限られていますが、このアプローチは OLIF L2-5 ほど脊椎コミュニティ内で広く受け入れられていません。OLIF L5-S1の腰仙骨固定術の実現可能性に関する懸念は、^科学界で根強く残っており^2,13,14、L5-S1 OLIF技術には多くのバリエーションがあり、以前の研究で採用されています。

2017年以降、OLIFは当科で腰仙椎固定術を達成するための最適な技術の1つとなっています。腸骨血管と腰筋の間の潜在的な解剖学的空間により、L5-S1でのOLIF手順が可能になります。さらに、腸骨稜の閉塞を避けるために、腰仙骨接合部のOLIFには専用の器具が用意されています。本研究では、開発されたOLIF L5-S1技術について、詳細なケースイラストを通じて概説します。この方法は、腰筋と大血管との間の単一の後腹膜斜め回廊を使用して、腰仙部で癒合を達成するための一貫した手段を提供します。

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プロトコル

この研究は、浙江大学第一附属病院の臨床倫理委員会のガイドラインに従って実施されました。書面によるインフォームドコンセントは、参加したすべての患者から得られました。OLIF L5-S1技術は、変性椎間板疾患、腰椎症、低悪性度脊椎すべり症、脊柱側弯症など、L5-S1のさまざまな脊椎病変を有する患者に適応されます。外傷、腫瘍、または感染症の病歴のある患者は除外されました。

1. 患者様の位置

1. すべての患者は全身麻酔下で手術を受け、気管内挿管が行われました。患者を放射線透過性のテーブル上の横褥位に置き、大転子と肩に固定します(図1A、B)。
2. L5-S1接合部を含むマルチレベルの脊椎再建には左側アプローチを使用して、大血管の損傷のリスクを最小限に抑えます。脊柱側弯症の脊椎凸面または以前に左側腹部手術を受けた患者の場合、右側アプローチが検討されました。

2. L5-S1椎間板に大腰筋と大血管の間を接近する

1. 透視法を使用して腰椎の正確な側面図を取得します。皮膚上の上前腸骨棘(ASIS)とL5-S1椎間板の位置に印を付けます。ASIAの約2 cm前方で、L5-S1ディスクの中点ランドマークに向かって4 cmの斜めの前方切開を行います(図1B)。
2. 皮膚を切開した後、血管クランプを使用して、外斜筋、内腹斜筋、および腹横筋をそれらの繊維線に沿って解剖します(図1C)。後腹膜腔と後腹膜脂肪、腹膜、尿管にアクセスするために、鈍い解剖を行います。扁桃腺スポンジを使用して組織と臓器を前方に移動します。
3. 腸骨血管が視覚化されるまで、後腹膜解剖を前腰筋境界に拡張します。
4. ハンドヘルドリトラクターを使用して、左腸骨動脈を前方に静かに動員し、左総腸骨静脈に導かれてL5-S1椎間板へのエントリーを露出させます。吸引装置で解剖し、この領域の脂肪結合組織を除去します。この細心の注意を払った解剖により、L5-S1椎間板の前外側に幅約1.8cmの手術窓が作成されます(図1D)。
5. L5-S1椎間板の入口で腸骨静脈に遭遇した場合は、手術野を遮らない限り保存してください。閉塞の場合は、椎間板切除術の前にバイポーラ焼灼またはクリッピングを使用して静脈を管理します。

3. L5-S1椎間板の術野のばく露

1. L5-S1レベルが透視法で確認されたら(図1E)、ハンドル付きリトラクターとキルシュナーワイヤーを使用して適切な露光を維持し、拡張リトラクターの必要性を回避します。
2. ハンドル付きのリトラクターを腸骨血管に対して横方向に配置し、穏やかな引っ込みを提供します。キルシュナーワイヤーをL5およびS1椎体に挿入し、腰筋の主要な筋肉の収縮を最小限に抑え、腸骨静脈を手術窓の外側に保ちます。Kirschnerワイヤーをエンドプレートの近くに配置して、神経血管のリスクを最小限に抑えます。

4. 椎間板切除術とケージ挿入

1. 手術野内で椎間板切除術と終板の準備を行います。下垂体ロンジャーを使用して椎間板切除術を行い、続いて、Kim et ^al.8 によって以前に説明したように、細長い角度のキュレットを使用してエンドプレートを準備します。椎間板スペースの気晴らしと対側輪の解放のために、異なるサイズのケージで連続試験を実施します(図1F-H)。
2. 術前の計画と術中試験のサイジングに基づいて適切なケージサイズを選択した後、腸骨稜からの骨移植片と骨髄をケージ内に配置します。
3. L5-S1では、腸骨稜の高い位置が従来のケージ挿入の課題となっています。この障害物をナビゲートするには、補助的なケージ挿入アプローチを使用します(図2A-F)。
4. ケージの約75%がディスクスペース内に収まるまで、ケージを斜めに挿入します。短いインプラントインサーターを使用してケージの前内側の角を軽くたたくと、直交する回転とさらなる挿入が可能になります(図2D-F)。
5. ケージ挿入中は、術中に最適な位置決めが達成されるまで、厳密な放射線学的前後および横方向のX線検査制御を適用します。小さなリトラクターを使用して腸骨血管を保護します。

5.ペディクルネジ固定

1. 腹臥位で椎弓根ネジを使用して後方固定を行います。手術前に透視法で椎弓根のエントリーポイントをマークします。横突起、上部関節突起、および椎弓根の入口として椎弓板の接続点を選択します。
2. メスで縦方向の正中線皮膚切開を行い、続いて多裂筋と長筋との間の解剖学的開裂を特定して、椎弓根スクリューのエントリポイントを露出させます。透視法を使用して位置を確認した椎弓根ネジを挿入します。椎弓根のネジは椎弓根内にありました。
3. ランニングステッチで筋膜を閉じ、皮内縫合糸で皮膚を閉じます。

6. 術後期間

1. 術後最初の日に切開ドレーンを取り外します。非ステロイド性抗炎症薬、麻薬性鎮痛薬、筋弛緩薬を使用して術後の疼痛管理を行います。
2. 術後2〜3日で早期に腰椎X線を採取して、ケージと椎弓根の固定位置を確認します。
3. 患者が胴囲保護付きで歩行できるようにします。ほとんどの患者は手術後4〜5日以内に退院しました。

7. X線撮影と臨床評価

1. 術前、術後すぐに、3〜6か月後、9〜12か月後、および最後のフォローアップでX線写真を撮ります。術後9か月と12か月でCTスキャンを実行し、骨癒合を評価するための最終フォローアップでCTスキャンを実行します。脊椎終板とケージの間に隙間なく骨形成を橋渡しする連続的な小柱により、癒合状態を判断します。
2. 視覚的なアナログスケールスコアを使用して腰痛を評価します。Oswestry 障害指数は、術前、術後 1 か月および 12 か月で記録されました。周術期のデータと合併症を文書化します。

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結果

臨床アウトカム
合計 20 人の患者が、腰筋と大血管との間の後腹膜斜め回廊を介して OLIF L5-S1 を受けました。研究集団は女性が優勢(n = 12、60%)を示し、平均年齢は55.4歳から6.8歳±。OLIF L5-S1の施術は、峡部性脊椎すべり症(n=10)、変性椎間板疾患(n=6)、および変性脊椎すべり症(n=4)の患者に対して実施されました。手順には、L4-L5(n = 4)およびL5-S1(n = 20)を含む...

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ディスカッション

最近発表された研究からの証拠の増加は、OLIF療法が腰椎変性疾患、特にL2-5セグメント2,5,6,7に技術的な利点と好ましい結果をもたらすことを示唆しています。これらの利点を認識しながら、OLIF の使用を腰仙接合部に拡大する努力がなされてきました。しかし、L5-S1でOLIF?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp