요근 근육과 대혈관 사이의 접근을 통한 L5-S1 분절의 비스듬한 요추 체간 융합

요약

이 프로토콜은 OLIF L2-5와 공통 수술 평면을 공유하는 요추 융합에 대한 보다 실현 가능한 접근 방식을 제공하는 OLIF L5-S1 기술을 제시합니다. 이것은 요근과 대혈관 사이의 후복막 경사 복도를 통해 L2에서 S1까지 연장되는 재현 가능한 다단계 체간 융합을 촉진합니다.

초록

수년에 걸쳐 OLIF(Oblique lateral interbody fusion) 기술은 요추 분절 L2-L5의 다양한 척추 상태를 치료하는 데 상당한 인정을 받았습니다. 그러나 요추 유합술에 대한 OLIF의 적용 가능성에 대한 상당한 우려가 남아 있다는 점을 감안할 때 L5-S1 부문에 대한 OLIF의 채택은 척추 수술 커뮤니티에서 널리 수용되지 않았습니다. 이 연구에서 20명의 환자로 구성된 코호트는 요근과 대혈관 사이에 위치한 단일 후복막 경사 접근법을 통해 OLIF 기술을 사용하여 L5-S1 수준에서 체간 융합을 받았습니다. 이 수술에는 디스크 절제술과 종판 준비가 포함되었으며, L5-S1 디스크의 전측에 생성된 수술 창을 통해 완료되었습니다. 안전한 체간 융합 케이지 배치를 위해 보조 케이지 삽입 접근법이 사용되었습니다. 모든 환자는 최소 12개월 동안 추적 관찰을 받았습니다. 요통에 대한 평균 수술 전 시각적 아날로그 척도(VAS) 점수는 6.3 ± 1.5였으며 12개월에 1.2 ± 0.8로 크게 감소했습니다. 하지 통증에 대한 VAS 점수는 수술 전 5.6± 1.4에서 수술 후 12개월에 0.8± 0.3으로 유의하게 감소했다. 또한, 수술 전 오스웨스트리 장애 지수(ODI)는 12개월 시점 82.4%± 16.2%에서 8.1%± 2.0%로 개선됐다. 수술 후 방사선 검사에서 모든 환자의 요추 접합부 재건술이 개선된 것으로 확인되었습니다. 최종 추적 관찰에서 모든 사례에서 성공적인 뼈 융합이 관찰되었습니다. 이러한 결과를 바탕으로 L5-S1 융합을 위한 OLIF 기술은 요추 재건을 위한 달성 가능한 접근 방식을 나타냅니다. 이 절차의 성공 여부는 포괄적인 수술 전 계획과 정확한 수술 중 기술에 달려 있습니다.

서문

요추 체간 유합술은 많은 요추 질환 치료의 중심을 나타냅니다. 가장 일반적으로 수행되는 기술은 후요추 체간 유합술(PLIF)과 경추공 요추 체간 유합술(TLIF)입니다. 최소 침습 척추 수술의 출현은 요추에 대한 최소 침습적 경시근 접근법인 LLIF(lateral lumbar interbody fusion) 접근법을 탄생시켰습니다. 최소 침습적 측면 경색근 접근법이라고도 하는 이 접근법은 출혈 감소, 수술 시간 단축, 입원 기간 단축, 수술 후 통증 감소 등의 이점을 제공합니다. LLIF는 그 장점에도 불구하고 요추신경총의 신경 구조 손상 위험과 관련이 있으며, 이는 다양한 척추 외과 의사들이 우려하는 사항입니다¹. 이러한 어려움에 대응하기 위해 OLIF(oblique lumbar interbody fusion) 기법이 요추 재건술을 위한 혁신적인 접근법으로 부상했습니다 1,2,3,4. OLIF의 대안으로서, OLIF는 요근의 파괴를 방지하고, 요추신경총의 손상을 방지하며, 신경 모니터링을 하지 않고도 요추 하부에 지속적으로 접근하는 등 몇 가지 이론적 이점을 가지고 있습니다 ^3,4. 최근 몇 년 동안 OLIF는 퇴행성 디스크 질환, 요추증, 척추전방전위증, 요추협착증 및 척추측만증을 포함하는 L2-L5 세그먼트 내의 일련의 척추 병리학을 해결하기 위한 효과적인 절차로 널리 인정받고 있습니다 2,5,6,7.

수술 기법 및 기구의 발전을 바탕으로 수많은 척추 외과 의사들이 OLIF 접근법(OLIF L5-S1)을 사용하여 L5-S1 체간 융합에 도전했습니다2,6,7,8,9,10,11,12. 이론적으로, 요추 접합부에 OLIF를 적용하면 강력한 융합, 전방 기둥 지지의 재확립, 간접 감압 및 시상 정렬 교정의 동시 달성을 위한 더 큰 표면적을 제공합니다. 그러나 L5-S1 디스크로 가는 후복막 경사 복도의 해부학적 복잡성은 척추 외과 의사에게 기술적인 장애물을 제시하며, 특히 신경혈관 구조 및 장골능 2,9,11,12,13,14와 관련된 파괴로 인한 복잡성에 대한 복잡성을 제공합니다 . OLIF L5-S1에 대한 최근 문헌이 제한적임에도 불구하고, 이 접근법은 척추 커뮤니티에서 OLIF L2-5만큼 널리 받아들여지지는 못했습니다. 요추 융합을 위한 OLIF L5-S1의 타당성에 대한 우려는 과학계에서 지속되고 있으며^{, 2,13,14}, 이전 연구에서 사용된 L5-S1 OLIF 기술에는 많은 변형이 있습니다.

2017년부터 OLIF는 우리 부서에서 요추 융합을 달성하기 위해 선택되는 기술 중 하나가 되었습니다. 장골혈관과 요근 사이의 잠재적인 해부학적 공간은 L5-S1에서 OLIF 절차를 허용합니다. 또한, 장골능선(iliac crest)의 막힘을 피하기 위해 요추 접합부(lumbosacral junction)에서 OLIF를 위한 특수 기구를 사용할 수 있습니다. 본 연구에서는 개발된 OLIF L5-S1 기법을 상세한 사례 예시를 통해 간략하게 설명한다. 이 방법은 요근(Psoas muscle)과 대혈관 사이의 단일 후복막 경사 복도(retroperitoneal oblique corridor)를 사용하여 요추 분절(lumbosacral segment)에서 융합을 달성할 수 있는 일관된 수단을 제공합니다.

프로토콜

본 연구는 저장대학교 제1부속병원(First Affiliated Hospital of Zhejiang University)의 임상윤리위원회 지침에 따라 수행되었다. 참여한 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다. OLIF L5-S1 기법은 퇴행성 디스크 질환, 요추 척추증, 저등급 척추전방전위증 및 척추측만증을 포함한 L5-S1의 다양한 척추 병리학을 가진 환자에게 사용됩니다. 외상, 종양 형성 또는 감염 병력이 있는 환자는 제외했습니다.

1. 환자 위치

1. 모든 환자는 전신 마취 하에 기관내 삽관과 함께 수술을 받았습니다. 환자를 방사선 투과 테이블에 측면 욕창 위치에 놓고 대퇴골과 어깨에 고정합니다(그림 1A, B).
2. L5-S1 접합부와 관련된 다단계 척추 재건을 위해 좌측 접근법을 사용하여 대형 혈관의 부상 위험을 최소화합니다. 척추측만증성 척추 볼록증 또는 이전에 왼쪽 복부 수술을 받은 환자의 경우, 오른쪽 접근법이 고려되었습니다.

2. 요근(Pyoas muscle)과 대혈관 사이의 L5-S1 추간판에 접근

1. 형광투시법을 사용하여 요추의 정확한 측면 보기를 얻습니다. 피부의 전방 상장골척추(ASIS)와 L5-S1 디스크 위치를 표시합니다. ASIA에서 약 2cm 전방에서 L5-S1 디스크의 중간 지점 랜드마크를 향해 4cm 비스듬한 전외측 절개를 만듭니다(그림 1B).
2. 피부를 절개한 후 혈관 클램프를 사용하여 섬유 라인을 따라 외부 사선, 내부 사선 및 횡복부 근육을 절개합니다(그림 1C). 후복막 공간과 후복막 지방, 복막 및 요관에 접근하기 위해 뭉툭한 절개를 합니다. 편도선 스펀지를 사용하여 조직과 장기를 앞으로 이동합니다.
3. 장골 혈관이 시각화될 때까지 전방 요근 경계에 걸쳐 후복막 절개를 확장합니다.
4. 휴대용 견인기를 사용하여 왼쪽 장골 동맥을 앞쪽으로 부드럽게 움직여 왼쪽 총장골 정맥에 의해 안내되는 L5-S1 디스크 입구를 노출시킵니다. 이 부위의 지방 결합 조직을 제거하기 위해 흡입 장치로 절개합니다. 이 세심한 절개는 L5-S1 디스크의 전측에 약 1.8cm 너비의 수술 창을 만듭니다(그림 1D).
5. 장요추 정맥이 L5-S1 디스크 진입점에서 발견된 경우, 수술 영역을 막지 않는 한 이를 보존하십시오. 폐색이 있는 경우, 양극성 소작기 또는 클리핑을 사용하여 디스크 절제술 전에 정맥을 관리하십시오.

3. L5-S1 디스크에서 수술 부위의 노출

1. 형광투시법을 통해 L5-S1 수치가 확인되면(그림 1E) 처리된 견인기와 Kirschner 와이어를 사용하여 적절한 노출을 유지하고 팽창 견인기의 필요성을 피하십시오.
2. 핸들링된 견인기를 장골 혈관 측면으로 배치하여 부드러운 후퇴를 제공합니다. Kirschner 와이어를 L5 및 S1 척추체에 삽입하여 요근 주근 후퇴를 최소화하고 장요추 정맥을 수술 창 밖에 유지합니다. Kirschner 와이어를 엔드 플레이트에 가깝게 배치하면서 신경 혈관 위험을 최소화합니다.

4. 디스크 절제술 및 케이지 삽입

1. 수술 분야에서 추간판 절제술 및 종판 준비를 수행합니다. 뇌하수체 롱거(toruitary rongeur)를 사용하여 추간판 절제술을 시행한 후, Kim et ^al.8에 의해 이전에 기술된 바와 같이 길쭉한 각진 큐렛을 사용하여 종판을 준비합니다. 디스크 공간 산만과 반대쪽 고리 방출을 위해 다양한 크기의 케이지를 사용하여 순차적 시험을 수행합니다(그림 1F-H).
2. 수술 전 계획 및 수술 중 시험 크기에 따라 적절한 케이지 크기를 선택한 후 케이지 내에 장골능의 뼈 이식편과 골수를 배치합니다.
3. L5-S1의 경우, 장골능선의 높은 위치는 기존의 케이지 삽입에 어려움을 제기합니다. 이 장애물을 탐색하기 위해 보조 케이지 삽입 방법을 사용하십시오(그림 2A-F).
4. 케이지의 약 75%가 디스크 공간 내에 올 때까지 케이지를 비스듬히 삽입합니다. 더 짧은 임플란트 삽입기를 사용하여 케이지의 내측 모서리를 두드려 직교 회전과 추가 삽입을 허용합니다(그림 2D-F).
5. 수술 중 최적의 위치가 달성될 때까지 케이지 삽입 중에 엄격한 방사선 전후 및 측면 방사선 투시경 제어를 적용합니다. 작은 견인기를 사용하여 장골 혈관을 보호하십시오.

5. 척추경 나사 고정

1. 엎드린 자세에서 척추경 나사를 사용하여 후방 고정을 수행합니다. 수술 전에 형광투시법을 통해 척추경 진입점을 표시합니다. 횡돌기(transverse process), 상부 관절돌기(upper articular process), 척추 층판(vertebral lamina)의 연결점을 척추경의 진입점으로 선택합니다.
2. 메스로 세로 정중선 피부 절개를 수행한 다음 다열근과 종근 사이의 해부학적 분열을 식별하여 척추경 나사 진입점을 노출시킵니다. 형광투시법을 사용하여 위치가 확인된 척추경 나사를 삽입합니다. 척추경 나사는 척추경 내에 위치했습니다.
3. 러닝 스티치로 근막을 닫고 피내 봉합사로 피부를 닫습니다.

6. 수술 후 기간

1. 수술 후 첫 날부터 절개 배액관을 제거합니다. 비스테로이드성 항염증제, 마약성 진통제, 근육이완제를 사용하여 수술 후 통증 조절을 수행합니다.
2. 케이지와 척추경 고정 위치를 확인하기 위해 수술 후 2-3일에 조기 요추 X-선을 확보합니다.
3. 환자가 허리 둘레 보호대로 걸을 수 있도록 합니다. 대부분의 환자는 수술 후 4-5일 이내에 퇴원했습니다.

7. 방사선 사진 및 임상 평가

1. 수술 전, 수술 직후, 3-6개월, 9-12개월 및 마지막 추적 관찰에 방사선 사진을 확보합니다. 수술 후 9개월 및 12개월과 최종 추적 관찰 시 CT 스캔을 수행하여 뼈 유합을 평가합니다. 척추 종판과 케이지 사이의 틈 없이 뼈 형성을 가교하는 연속적인 섬유주(trabeculae)를 통해 융합 상태를 확인합니다.
2. 시각적 아날로그 척도 점수를 사용하여 허리 통증을 평가합니다. Oswestry 장애 지수는 수술 전, 1개월 및 12개월, 수술 후 기록되었습니다. 수술 전후 데이터 및 합병증을 문서화합니다.

결과

임상 결과
총 20명의 환자가 요근과 대혈관 사이의 후복막 경사 복도를 통해 OLIF L5-S1을 받았습니다. 연구 모집단은 평균 연령이 55.4세에서 6.8세로 여성이 우세(n=12, 60%)± 보였다. OLIF L5-S1 시술은 협곡 척추전방전위증(n=10), 퇴행성 디스크 질환(n=6) 및 퇴행성 척추전방전위증(n=4) 환자에게 시행되었습니다. 이 절차에는 L4-L5(n=4) 및 L5-S1(n=20)을 포함하는 단일 수?...

토론

최근 발표된 연구에서 점점 더 많은 증거가 OLIF 요법이 특히 L2-5 부문에서 요추 퇴행성 질환에 기술적 이점과 유리한 결과를 가져온다는 것을 시사합니다 2,5,6,7. 이러한 이점을 인식하는 동시에 OLIF의 사용을 요추 접합부까지 확장하기 위한 노력이 이루어졌습니다. 그러나 L5-...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fluoroscopy System	Allengers
Handheld retractor	gSource	gS 36.9362
Kirschner wire	Sklar surgical instruments	SKU 40-1535
OLIF cages	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, USA
Pedicle screws	Beijing Fule Technology Development Co. , Ltd China
Tonsil sponge	teleflex	MC-008133
Vascular clamp