腹腔镜胆总管探查，然后使用改良胆管切口进行一期缝合

摘要

胆囊结石伴胆总管结石是一种常见疾病;然而，传统的胆总管探查有其自身的局限性。我们提出了一种用于腹腔镜胆总管探查的改良微切口，旨在降低并发症发生率。

摘要

胆囊结石是一种常见的临床疾病，10-15% 的胆囊结石患者有胆总管 （CBD） 结石。腹腔镜 CBD 探查 （LCBDE） 后进行一期封堵已被证明对治疗 CBD 结石是安全且具有成本效益的，通常通过经囊和转导方法进行。然而，传统的 LCBDE 联合胆总管切开术可能导致胆道狭窄和渗漏，并且由于胆囊管狭窄，在经囊 LCBDE 中进行胆总管镜检查可能具有挑战性。为了降低胆道狭窄和渗漏的发生率，提高胆总管镜的成功率，我们提出了一种改进的胆管切口技术。我们通过沿膀胱胆交界处向 CBD 延伸的微纵向切口进行 LCBDE，而不是传统的 CBD 前壁或纯横向经囊切口。根据 CBD 结石的大小，我们在 CBD 上的微切口大小仅在 5 到 10 毫米之间。使用这种侵入性较小的微切口技术可以更轻松地探索 CBD 并保持导管壁的完整性。这种方法鼓励外科医生使用一期封堵术，将来可能被认为是导管结石患者的可行替代选择。

引言

胆石症是普通外科中最常见的临床疾病之一，10%-15% 的患者同时患有胆石症和胆总管结石¹。胆总管 （CBD） 一期闭合术，通常在胆道探查或去除胆道结石后进行的手术，涉及直接闭合 CBD 切口，以维持正常的解剖结构和胆道流动 ^2,3。腹腔镜胆囊切除术 （LC） + 腹腔镜 CBD 探查术 （LCBDE） 被认为是胆囊结石和 CBD 结石患者的有效治疗选择⁴，其安全性和有效性先前已有报道 ^3,5。随着腹腔镜技术和医疗设备的发展，外科医生现在可以使用不同的方法进行 LCBDE，包括经囊和转导方法。此外，在过去十年中，一期缝合的 LCBDE 取得了重大进展，逐渐取代了 T 型管引流手术 ^6,7。

然而，在 LCBDE 中，并发症是不可避免的，主要与 CBD 切除术（胆漏和狭窄）有关。术后胆漏和胆管狭窄可能是由于 CBD 缝合不足或闭合不充分⁸;这些并发症可能导致腹部感染和肝功能损害，从而显著延迟恢复，增加住院时间，并导致更高的发病率和死亡率。因此，为了降低胆漏的发生率，一些外科医生倾向于在 LCBDE 后使用 T 管引流。然而，携带 T 管数周对患者来说是不舒服的。此外，如果 T 管移位，可能会发生胆漏。因此，选择合适的切开引流过程至关重要。

已经提出了一种跨囊的 CBD 探索方法，以避免 CBD 损伤并消除随后对 T 管的需求 ^9,10。然而，经囊手术有时仅限于胆囊管扩张的患者，并且在处理大结石时构成挑战^11,12。因此，具有一期闭合的经囊 LCBDE 的泛化目前受到限制¹³。

为了最大限度地减少 CBD 损伤并优化胆囊管的使用，我们建议从膀胱胆交界处开始到 CBD 的改良微切口。该技术被认为适用于非扩张的囊性导管患者，因为切口同时包含膀胱胆交界处和 CBD。此外，该技术使外科医生能够更轻松地在 LCBDE 后进行胆管镜检查和初次缝合。此外，CBD 上的切口较短意味着对 CBD 的损伤较小，这可能导致较低的术后胆漏和狭窄率。

研究方案

该方案经东莞市东华医院伦理委员会批准，并获得所有接受手术的患者的书面知情同意书。

1. 手术设置和麻醉

1. 将患者置于仰卧位，头部抬高 30°。通过喉罩或气管插管进行全身麻醉。
   1. 为了遵循此方案，对于麻醉诱导，使用舒芬太尼 0.3-0.5 μg/kg 静脉注射镇痛，异丙酚 1.5-2.5 mg/kg 静脉注射用于镇静和意识丧失，维库溴铵 0.1 mg/kg 静脉注射用于气管插管前肌肉松弛。使用七氟烷维持麻醉：维持呼气末浓度 1-1.5 MAC。以 4-8 mg/（kg·h） 或 aTarget-Controlled Infusion （TCI） 的剂量连续输注异丙酚，以维持 40-60 的双频指数值。
2. 将外科医生和第二助理分别放在患者左侧的头部和脚部。将第一助理放在患者的右侧（图 1）。

2. 手术技术

1. 插入相机的脐带套管针，并在直视下建立上腹端口 （10 mm）、右锁骨中端口（5 mm）和右腋前线端口 （5 mm）。这四种套管针的分布如图 1 所示。
2. 将患者置于 20° 反向特伦德伦伯卧位，左侧倾斜，以获得更好的可视化效果。将气腹维持在 12 mmHg 以创造工作空间。
3. 用抓钳抓住胆囊颈部或 Hartmann 袋，并沿右上方方向施加牵引。
4. 切开覆盖在胆囊管上的浆膜，清除淋巴组织，并骨架化囊动脉。
5. 结扎囊性动脉;然后，完全解剖胆囊管直至膀胱胆交界处。
6. 利用无创伤抓握器接合近端囊性管的浆膜肌肉层，避免全层压迫。应用前外侧牵引以实现最佳囊性导管-CBD 成角。保持足够的张力，但不要过度紧张，以防止导管撕脱。在远端囊管中使用锁定夹暂时防止胆汁流动。
   注意：为了结扎囊动脉，外科医生通常使用手术夹、缝合线或能量装置。与手术夹相比，我们更喜欢缝合线和能量装置，因为有时，Calot 三角形中的夹子可能会阻碍外科医生的视线并影响下一次手术。胆囊管和 CBD 之间的最佳角度没有固定的度数，通常 45-60° 会更容易让胆总管镜进入 CBD。
7. 使用电钩或剪刀沿膀胱胆交界处向 CBD （图 2A） 做一个微纵向切口。根据结石的大小，确保切口尺寸在 5 毫米到 10 毫米之间。
   注意：该切口不同于 CBD 的传统前壁（图 2B）或横向经囊切口（图 2C）。
8. 使用 3 mm 或 5 mm 胆总管镜进行胆总管镜检查，具体取决于胆囊管的直径。取出篮子里的 CBD 石头;如果水平的阻生结石阻碍了进入篮子，则采用电液碎石术将结石碎裂，稍后用篮子收集它们。
9. 再次确认 CBD 结石的清除。确保灌溉水顺利流经 CBD，Oddi 的括约肌运行良好。
10. 主要用 5-0 聚二恶烷酮缝合线从膀胱胆交界处到 CBD 前壁闭合切口。
    注意：我们更喜欢连续缝合而不是间断缝合，因为它们的时间效率¹⁴.胆管探查和一期缝合的过程如图 3 所示。
11. 使用夹子关闭近端囊性导管并切开远端囊性导管。完全切除胆囊。
12. 确认没有胆漏和狭窄，然后在 CBD 附近放置一根引流管并将其拉过右侧腋前线端口。

结果

2022 年 3 月至 2024 年 7 月期间，我们科室对 216 名患者进行了 LC + LCBDE。对 42 例患者 （19.4%） 进行了微切口后初次缝合的经囊 LCBDE;对 90 例患者 （41.6%） 进行了传统的 LCBDE + LC 后进行初次缝合;86 例患者接受了 LCBED + LC 后进行 T 管引流 （40%）。

我们将改良经囊微切口组 （42 例患者） 和传统 LCBDE + LC 与初次缝合组 （90 例患者） 进行了比较。所有值均?...

讨论

目前，经囊 LCBDE 后一期闭合被认为是侵入性最小的手术，其优点是保持主要导管壁的完整性并避免 CBD 的常规引流，这有助于降低手术相关并发症（渗漏和狭窄）的发生率¹⁵。在某些情况下，当胆囊管狭窄时，小口径绒毛皮管镜可能是唯一的选择，这会增加残留结石的发生率和二次手术去除结石的发生率。然而，如果切口仅在胆囊管中进行，则它依赖于?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)	Jiangsu Yangtze River		for draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscope	OLYMPUS		for bile duct exploration
Electrosurgical Unit	Shanghai Hutong		for cutting and coagulating tissues
Hem-o-lok	Teleflex		for the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌	OLYMPUS		for insufflating carbon dioxide gas
Laparoscope	STORZ		for laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting Forceps	Richard Wolf		for dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping Forceps	Richard Wolf		for clamping tissue
Laparoscopic Needle Holder	Kanger		for grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic Scissors	Richard Wolf		for cutting various tissues
Polydioxanone suture	Johnson & Johnson		for incision suturing
Propofol	FRESENIUS KABI		for anaesthesia
Screen	SONY		for showing images
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui		for anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)	IBM		for data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
Sufentanil	Eurocept BV		for anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)	Unimicro		for puncturing the abdominal wall
Vecuronium	Zhejiang Xianju		for anaesthesia