Laparoskopische Exploration des Gallengangs, gefolgt von einer Primärnaht mit einem modifizierten Gallengangsschnitt

Zusammenfassung

Die Cholecystolithiasis mit Gallengangssteinen ist eine häufige Erkrankung; Die traditionelle Exploration des Gallengangs hat jedoch ihre eigenen Grenzen. Wir schlagen eine modifizierte Mikroinzision für die laparoskopische Exploration des Gallengangs vor, um die Komplikationsraten zu reduzieren.

Zusammenfassung

Cholecystolithiasis ist eine häufige klinische Erkrankung, und 10-15% der Patienten mit Cholecystolithiasis haben Steine des Gallengangs (CBD). Die laparoskopische CBD-Exploration (LCBDE) mit anschließendem primären Verschluss hat sich bei der Behandlung von CBD-Steinen als sicher und kostengünstig erwiesen und wird in der Regel über transzystische und transduktale Ansätze durchgeführt. Eine traditionelle LCBDE mit Choledochotomie kann jedoch zu Gallenverengungen und Leckagen führen, und die Durchführung einer Choledochoskopie bei transzystischer LCBDE kann aufgrund des engen Ductus cysticus eine Herausforderung darstellen. Um die Inzidenzrate von Gallengangsstrikturen und -leckagen zu senken und die Erfolgsrate der Choledochoskopie zu erhöhen, schlagen wir eine modifizierte Technik zur Gallengangsinzision vor. Wir führten die LCBDE über einen mikrolongitudinalen Schnitt durch, der entlang des zystobiliären Übergangs in Richtung CBD verlängert wurde, anstatt über die traditionelle Vorderwand des CBD oder über einen rein transversalen transzystischen Schnitt. Unsere Mikroschnittgröße bei CBD reichte nur von 5 bis 10 mm, je nach Größe der CBD-Steine. Die Verwendung dieser Mikroinzisionstechnik, die weniger invasiv ist, führte zu einer einfacheren Erforschung des CBD und zur Erhaltung der Integrität der duktalen Wand. Dieser Ansatz ermutigt Chirurgen, einen primären Verschluss zu verwenden, und kann in Zukunft als praktikable Alternative für Patienten mit duktalen Steinen angesehen werden.

Einleitung

Cholelithiasis gehört zu den häufigsten klinischen Erkrankungen in der Allgemeinchirurgie, und 10%-15% der Patienten leiden gleichzeitig an Cholelithiasis und Choledocholithiasis¹. Der primäre Verschluss des Gallengangs (CBD), ein Verfahren, das typischerweise nach der Gallenerkundung oder Entfernung von Gallensteinen durchgeführt wird, beinhaltet den direkten Verschluss des CBD-Schnitts und wird durchgeführt, um die normale anatomische Struktur und den Gallenfluss zu erhalten ^2,3. Die laparoskopische Cholezystektomie (LC) + laparoskopische CBD-Exploration (LCBDE) gilt als wirksame Behandlungsoption für Patienten mit Gallenblasen- und CBD-Steinen⁴, und ihre Sicherheit und Wirksamkeit wurde bereits berichtet ^3,5. Mit der Entwicklung laparoskopischer Techniken und medizinischer Geräte können Chirurgen LCBDE nun mit verschiedenen Ansätzen durchführen, einschließlich des transzystischen und des transduktalen Zugangs. Darüber hinaus wurden in den letzten zehn Jahren erhebliche Fortschritte bei der LCBDE mit Primärnähten erzielt, die nach und nach das Verfahren der T-Sondendrainage ersetzen ^6,7.

Komplikationen sind bei LCBDE jedoch unvermeidbar und stehen in erster Linie im Zusammenhang mit der CBD-Resektion (Gallenleckage und Stenose). Postoperatives Austreten der Galle und Gallengangsstenose können aufgrund unzureichender Naht oder unzureichendem Verschluss des CBD^{auftreten 8}; Diese Komplikationen können Bauchinfektionen und Leberfunktionsschäden verursachen, die die Genesung erheblich verzögern, die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern und zu höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten führen können. Um die Inzidenzrate von Gallenleckagen zu reduzieren, neigen einige Chirurgen daher dazu, nach LCBDE eine T-Schlauch-Drainage zu verwenden. Das Tragen einer T-Sonde über mehrere Wochen ist für die Patienten jedoch unangenehm. Darüber hinaus kann es zu einer Gallenleckage kommen, wenn der T-Schlauch verschoben wird. Daher ist es wichtig, das geeignete Inzisions- und Drainageverfahren zu wählen.

Es wurde ein transzystischer Ansatz zur CBD-Exploration vorgeschlagen, um CBD-Schäden zu vermeiden und die anschließende Notwendigkeit einer T-Sonde^{zu beseitigen 9,10}. Dennoch ist das transzystische Verfahren manchmal auf Patienten mit einem erweiterten Ductus cysticus beschränkt und stellt eine Herausforderung bei der Behandlung großer Steine^{dar 11,12}. Daher ist die Generalisierung der transzystischen LCBDE mit primärem Verschluss derzeit eingeschränkt¹³.

Um CBD-Schäden zu minimieren und die Nutzung des Ductus cysticus zu optimieren, schlagen wir einen modifizierten Mikroschnitt vor, der von der zystobiliären Verbindung zum CBD beginnt. Diese Technik gilt als geeignet für Patienten mit einem nicht dilatierten Ductus cysticus, da der Schnitt sowohl den cystobiliären Übergang als auch CBD enthält. Darüber hinaus ermöglicht die Technik den Chirurgen, die Cholangioskopie und die Primärnähte nach LCBDE leichter durchzuführen. Darüber hinaus bedeutet ein kürzerer Schnitt am CBD eine geringere Schädigung des CBD, was zu niedrigeren postoperativen Gallenleckagen und Stenosen führen kann.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission des Dongguan Tungwah Krankenhauses genehmigt, und es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung von allen Patienten, die sich einer Operation unterzogen, eingeholt.

1. Operationseinstellung und Narkose

1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit einem um 30° angehobenen Kopf. Verabreichen Sie eine Vollnarkose über eine Kehlkopfmaske oder eine Trachealintubation.
   1. Um diesem Protokoll zu folgen, verwenden Sie zur Einleitung der Anästhesie Sufentanil 0,3-0,5 μg/kg intravenöse Injektion zur Analgesie, Propofol 1,5-2,5 mg/kg intravenöse Injektion zur Sedierung und Bewusstlosigkeit und Vecuronium 0,1 mg/kg intravenöse Injektion zur Muskelentspannung vor der endotrachealen Intubation. Verwenden Sie Sevofluran zur Aufrechterhaltung der Anästhesie: Halten Sie eine endtidale Konzentration von 1-1,5 MAC aufrecht. Verabreichen Sie eine kontinuierliche Infusion von Propofol in einer Dosis von 4-8 mg/(kg·h) oder eine zielgerichtete kontrollierte Infusion (TCI), um einen bispektralen Indexwert von 40-60 aufrechtzuerhalten.
2. Positionieren Sie den Chirurgen und den zweiten Assistenten links vom Patienten, jeweils am Kopf und Fuß. Positionieren Sie den ersten Assistenten rechts vom Patienten (Abbildung 1).

2. Operationstechnik

1. Setzen Sie den Subumbellustrokar für die Kamera ein und legen Sie den epigastrischen Port (10 mm), den rechten Mittelklavikularport (5 mm) und den rechten Port der vorderen Achsellinie (5 mm) unter direkter Sicht fest. Die Verteilung dieser vier Trokare ist in Abbildung 1 dargestellt.
2. Positionieren Sie den Patienten in 20° umgekehrter Trendelenburg mit linker Seitenneigung zur besseren Visualisierung. Halten Sie das Pneumoperitoneum bei 12 mmHg, um Arbeitsraum zu schaffen.
3. Fassen Sie den Hals der Gallenblase oder den Hartmann-Beutel mit einer Greifzange und üben Sie den Zug in der rechten oberen Richtung aus.
4. Schneiden Sie die Serosa über dem Ductus cysticus ein, reinigen Sie das Lymphgewebe und skelettieren Sie die Arteria cysticus.
5. Ligate die Arteria cysticus; Präparieren Sie dann den Ductus cysticus bis zum zystobiliären Übergang vollständig.
6. Verwenden Sie atraumatische Greifer, um die seromuskuläre Schicht des proximalen Ductus cysticus zu aktivieren und eine Kompression in voller Dicke zu vermeiden. Wenden Sie eine anterolaterale Traktion an, um eine optimale Angulation des zystischen Ductus-CBD zu erreichen. Halten Sie eine ausreichende, aber nicht übermäßige Spannung aufrecht, um einen duktalen Ausriss zu verhindern. Verwenden Sie Verriegelungsklammern im distalen Ductus cysticus, um den Gallenfluss vorübergehend zu verhindern.
   HINWEIS: Um die Arteria cysticus zu ligieren, verwenden Chirurgen in der Regel chirurgische Clips, Nähte oder Energiegeräte. Wir bevorzugen Nähte und Energiegeräte gegenüber chirurgischen Clips, da Clips im Calot-Dreieck manchmal die Sicht des Chirurgen behindern und den nächsten Eingriff beeinflussen können. Der optimale Winkel zwischen dem Ductus cysticus und CBD hat keinen festen Grad und in der Regel sind 45-60° für ein Choledochoskop einfacher, in das CBD einzudringen.
7. Machen Sie mit elektrischen Haken oder einer Schere einen Mikro-Längsschnitt, der entlang des zystobiliären Übergangs in Richtung CBD verlängert wird (Abbildung 2A). Achten Sie darauf, dass die Schnittgröße je nach Größe der Steine zwischen 5 mm und 10 mm liegt.
   HINWEIS: Dieser Schnitt unterscheidet sich von der traditionellen Vorderwand des CBD (Abbildung 2B) oder dem transversalen transzystischen Schnitt (Abbildung 2C).
8. Führen Sie die Choledochoskopie mit einem 3 mm oder 5 mm Choledochoskop durch, abhängig vom Durchmesser des Ductus cysticus. Entfernen Sie CBD-Steine aus dem Korb; Wenn aufprallende Steine auf Papillenebene den Zugang zum Korb behindern, verwenden Sie elektrohydraulische Lithotripsie, um die Steine zu fragmentieren und sie später mit dem Korb zu sammeln.
9. Bestätigen Sie erneut die Freigabe von CBD-Steinen. Stellen Sie sicher, dass das Gießwasser reibungslos durch das CBD fließt und der Schließmuskel von Oddi gut funktioniert.
10. Verschließen Sie den Schnitt hauptsächlich vom zystobiliären Übergang zur CBD-Vorderwand mit einer 5-0 Polydioxanon-Naht.
    HINWEIS: Wir bevorzugen durchgehende Nähte gegenüber unterbrochenen Nähten aufgrund ihrer Zeiteffizienz¹⁴. Der Prozess der Exploration des Gallengangs und der Primärnaht ist in Abbildung 3 dargestellt.
11. Den proximalen Ductus cysticus mit Klammern verschließen und den distalen Ductus cysticus durchtrennen. Entferne die Gallenblase vollständig.
12. Vergewissern Sie sich, dass keine Galle austritt und Stenose vorhanden ist, platzieren Sie dann einen Drainageschlauch in der Nähe des CBD und ziehen Sie ihn durch den rechten Port der vorderen Achsellinie.

Ergebnisse

Zwischen März 2022 und Juli 2024 wurde LC + LCBDE an 216 Patienten in unserer Abteilung durchgeführt. Eine transzystische LCBDE mit Mikroinzision gefolgt von einer Primärnaht wurde bei 42 Patienten (19,4 %) durchgeführt; die traditionelle LCBDE + LC gefolgt von einer primären Naht wurde bei 90 Patienten (41,6 %) durchgeführt; und 86 Patienten erhielten ein LCBED + LC, gefolgt von einer T-Sondendrainage (40%).

Wir verglichen die modifizierte transzystisch...

Diskussion

Derzeit gilt die transzystische LCBDE, gefolgt von einem primären Verschluss, als das am wenigsten invasive Verfahren und hat die Vorteile, dass die Integrität der großen Ductalwand erhalten bleibt und eine routinemäßige Drainage des CBD vermieden wird, was dazu beiträgt, die Inzidenzrate von chirurgischen Komplikationen (Leckage und Stenose) zu ^verringern15. In einigen Fällen kann ein kleinkalibriges Choledochoskop die einzige Option sein, wenn der Ductus ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)	Jiangsu Yangtze River		for draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscope	OLYMPUS		for bile duct exploration
Electrosurgical Unit	Shanghai Hutong		for cutting and coagulating tissues
Hem-o-lok	Teleflex		for the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌	OLYMPUS		for insufflating carbon dioxide gas
Laparoscope	STORZ		for laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting Forceps	Richard Wolf		for dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping Forceps	Richard Wolf		for clamping tissue
Laparoscopic Needle Holder	Kanger		for grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic Scissors	Richard Wolf		for cutting various tissues
Polydioxanone suture	Johnson & Johnson		for incision suturing
Propofol	FRESENIUS KABI		for anaesthesia
Screen	SONY		for showing images
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui		for anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)	IBM		for data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
Sufentanil	Eurocept BV		for anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)	Unimicro		for puncturing the abdominal wall
Vecuronium	Zhejiang Xianju		for anaesthesia