Exploration laparoscopique du canal cholédoque suivie d’une suture primaire à l’aide d’une incision modifiée du canal biliaire

Résumé

La cholécystolithiase avec calculs du canal cholédoque est une maladie courante ; Cependant, l’exploration traditionnelle des canaux cholédoques a ses propres limites. Nous proposons une micro-incision modifiée pour l’exploration laparoscopique du canal cholédoque visant à réduire les taux de complications.

Résumé

La cholécystolithiase est une maladie clinique courante, et 10 à 15 % des patients atteints de cholécystolithiase ont des calculs du canal cholédoque (CBD). L’exploration laparoscopique du CBD (LCBDE) suivie d’une fermeture primaire s’est avérée sûre et rentable pour le traitement des calculs de CBD et est généralement réalisée via des approches transkystiques et transductales. Cependant, la cholédochotomie traditionnelle avec cholédotomie peut entraîner un rétrécissement et une fuite biliaires, et la réalisation d’une cholédochoscopie dans la LCBDE transkystique peut être difficile en raison de l’étroitesse du canal cystique. Pour réduire le taux d’incidence de la sténose biliaire et des fuites et augmenter le taux de réussite de la cholédochoscopie, nous proposons une technique modifiée pour l’incision des voies biliaires. Nous avons réalisé une LCBDE via une micro incision longitudinale prolongée le long de la jonction cystobiliaire vers le CBD au lieu de la paroi antérieure traditionnelle du CBD ou d’une incision transkystique purement transversale. La taille de notre micro-incision sur le CBD ne variait que de 5 à 10 mm selon la taille des pierres de CBD. L’utilisation de cette technique de micro-incision, qui est moins invasive, a permis d’explorer plus facilement le CBD et de préserver l’intégrité de la paroi canalaire. Cette approche encourage les chirurgiens à utiliser la fermeture primaire et peut être considérée comme un choix alternatif viable pour les patients atteints de calculs canalaires à l’avenir.

Introduction

La cholélithiase est l’une des maladies cliniques les plus courantes en chirurgie générale, et 10 à 15 % des patients présentent simultanément une cholélithiase et une cholédocholithiase¹. La fermeture primaire du canal cholédoque (CBD), une procédure généralement effectuée après l’exploration biliaire ou l’ablation des calculs biliaires, implique la fermeture directe de l’incision du CBD et est réalisée pour maintenir la structure anatomique normale et le flux biliaire ^2,3. La cholécystectomie laparoscopique (LC) + l’exploration laparoscopique du CBD (LCBDE) est considérée comme une option de traitement efficace pour les patients présentant à la fois des calculs de la vésicule biliaire et du CBD⁴, et son innocuité et son efficacité ont déjà été signalées ^3,5. Avec le développement des techniques laparoscopique et des dispositifs médicaux, les chirurgiens peuvent désormais effectuer des LCBDE en utilisant différentes approches, notamment les approches transkystiques et transductales. De plus, au cours de la dernière décennie, des progrès significatifs ont été réalisés avec le LCBDE avec sutures primaires, qui remplace progressivement la procédure de drainage par tube en T ^6,7.

Cependant, les complications sont inévitables dans les LCBDE et sont principalement liées à la résection du CBD (fuite biliaire et sténose). Une fuite biliaire postopératoire et une sténose des voies biliaires peuvent survenir en raison d’une suture insuffisante ou d’une fermeture inadéquate du CBD⁸ ; Ces complications peuvent provoquer une infection abdominale et des lésions de la fonction hépatique, ce qui peut retarder considérablement le rétablissement, augmenter la durée du séjour à l’hôpital et entraîner des taux de morbidité et de mortalité plus élevés. Par conséquent, pour réduire le taux d’incidence des fuites de bile, certains chirurgiens ont tendance à utiliser le drainage par tube en T après LCBDE. Cependant, le port d’une sonde T pendant plusieurs semaines est inconfortable pour les patients. De plus, des fuites biliaires peuvent se produire si le tube T est déplacé. Par conséquent, il est essentiel de choisir le processus d’incision et de drainage approprié.

Une approche transkystique de l’exploration du CBD a été proposée pour éviter les dommages au CBD et éliminer le besoin ultérieur d’un tube T ^9,10. Néanmoins, la procédure transkystique est parfois limitée aux patients présentant un canal cystique dilaté et pose des défis lorsqu’il s’agit de gros calculs^11,12. Par conséquent, la généralisation des LCBDE transkystiques avec fermeture primaire est actuellement limitée¹³.

Pour minimiser les dommages causés par le CBD et optimiser l’utilisation du canal cystique, nous proposons une micro incision modifiée partant de la jonction cystobiliaire jusqu’au CBD. Cette technique est jugée appropriée pour les patients ayant un canal cystique non dilaté car l’incision contient à la fois la jonction cystobiliaire et le CBD. De plus, la technique permet aux chirurgiens d’effectuer plus facilement la cholangioscopie et les sutures primaires après LCBDE. De plus, une incision plus courte sur le CBD signifie moins de dommages au CBD, ce qui peut entraîner une baisse des fuites biliaires postopératoires et des taux de sténose.

Protocole

Ce protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital Dongguan Tungwah, et un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients qui ont subi une intervention chirurgicale.

1. Réglage opératoire et anesthésie

1. Positionnez le patient en position couchée, la tête surélevée à 30°. Administrer une anesthésie générale à l’aide d’un masque laryngé ou d’une intubation trachéale.
   1. Pour suivre ce protocole, pour l’induction de l’anesthésie, utilisez le Sufentanil 0,3-0,5 μg/kg pour l’injection intraveineuse pour l’analgésie, le Propofol 1,5-2,5 mg/kg pour l’injection intraveineuse pour la sédation et la perte de conscience, et le Vecuronium 0,1 mg/kg pour l’injection intraveineuse pour la relaxation musculaire avant l’intubation endotrachéale. Utiliser le sévoflurane pour le maintien de l’anesthésie : maintenir une concentration en fin d’expiration de 1-1,5 MAC. Administrer une perfusion continue de propofol à 4-8 mg/(kg·h) ou une perfusion contrôlée par cible (TCI) pour maintenir une valeur d’indice bispectral de 40-60.
2. Placez le chirurgien et le deuxième assistant à gauche du patient, respectivement à la tête et au pied. Positionnez le premier assistant à droite du patient (Figure 1).

2. Technique chirurgicale

1. Insérez le trocart sous-ombilical de la caméra et établissez le port épigastrique (10 mm), le port médio-claviculaire droit (5 mm) et le port de la ligne axillaire antérieure droite (5 mm) sous vision directe. La distribution de ces quatre trocarts est illustrée à la figure 1.
2. Positionnez le patient en Trendelenburg inversé à 20° avec inclinaison latérale vers la gauche pour une meilleure visualisation. Maintenir le pneumopéritoine à 12 mmHg pour créer un espace de travail.
3. Saisissez le col de la vésicule biliaire ou la poche de Hartmann avec une pince de préhension et appliquez une traction dans la direction supérieure droite.
4. Inciser la séreuse recouvrant le canal cystique, dégager le tissu lymphatique et squelettiser l’artère kystique.
5. Lister l’artère kystique ; Ensuite, disséquez complètement le canal cystique jusqu’à la jonction cystobiliaire.
6. Utilisez des pinces atraumatiques pour engager la couche séromusculaire du canal cystique proximal, en évitant la compression sur toute l’épaisseur. Appliquez une traction antérolatérale pour obtenir une angulation optimale du canal cystique-CBD. Maintenez une tension suffisante mais pas excessive pour prévenir l’avulsion canalaire. Utilisez des clips de verrouillage dans le canal cystique distal pour empêcher temporairement l’écoulement de la bile.
   REMARQUE : Pour ligaturer l’artère kystique, les chirurgiens utilisent généralement des clips chirurgicaux, des sutures ou des appareils énergétiques. Nous préférons les sutures et les appareils énergétiques aux clips chirurgicaux car parfois, les clips dans le triangle de Calot peuvent obstruer la vue du chirurgien et influencer la prochaine procédure. L’angle optimal entre le canal cystique et le CBD n’a pas de degré fixe et généralement 45-60° sera plus facile pour un cholédochoscope d’entrer dans le CBD.
7. Faites une micro-incision longitudinale prolongée le long de la jonction cystobiliaire vers le CBD (Figure 2A) à l’aide de crochets électriques ou de ciseaux. Assurez-vous que la taille de l’incision varie de 5 mm à 10 mm selon la taille des pierres.
   REMARQUE : Cette incision est différente de la paroi antérieure traditionnelle du CBD (Figure 2B) ou de l’incision transkystique transversale (Figure 2C).
8. Réaliser une cholédochoscopie à l’aide d’un cholédochoscope de 3 mm ou 5 mm en fonction du diamètre du canal cystique. Retirez les pierres de CBD dans le panier ; Si des pierres frappées au niveau de la papille obstruent l’accès au panier, utilisez la lithotripsie électrohydraulique pour fragmenter les pierres et les collecter plus tard avec le panier.
9. Reconfirmez l’élimination des pierres de CBD. Assurez-vous que l’eau d’irrigation s’écoule correctement à travers le CBD et que le sphincter d’Oddi fonctionne bien.
10. Fermez l’incision principalement de la jonction cystobiliaire à la paroi antérieure du CBD avec une suture en polydioxanone 5-0.
    REMARQUE : Nous préférons les sutures continues aux sutures interrompues en raison de leur efficacité dans le temps¹⁴. Le processus d’exploration des voies biliaires et de suture primaire est illustré à la figure 3.
11. Fermez le canal cystique proximal à l’aide de clips et coupez le canal cystique distal. Retirez complètement la vésicule biliaire.
12. Confirmez l’absence de fuite de bile et de sténose, puis placez un tube de drainage près du CBD et tirez-le à travers le port de la ligne axillaire antérieure droite.

Résultats

Entre mars 2022 et juillet 2024, LC+LCBDE a été réalisée sur 216 patients dans notre service. Une LCBDE transkystique avec micro-incision suivie d’une suture primaire a été réalisée chez 42 patients (19,4 %) ; une LCBDE traditionnelle + LC suivie d’une suture primaire a été réalisée chez 90 patients (41,6 %) ; et 86 patients ont subi un LCBED + LC suivi d’un drainage par tube T (40 %).

Nous avons comparé le groupe de micro-incision transk...

Discussion

Actuellement, le LCBDE transkystique suivi d’une fermeture primaire est considéré comme la procédure la moins invasive et présente les avantages de préserver l’intégrité de la paroi canalaire majeure et d’éviter le drainage régulier du CBD, ce qui contribue à réduire le taux d’incidence des complications liées à la chirurgie (fuites et sténose)¹⁵. Dans certains cas, le cholédochoscope de petit calibre peut être la seule option lorsque le ca...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)	Jiangsu Yangtze River		for draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscope	OLYMPUS		for bile duct exploration
Electrosurgical Unit	Shanghai Hutong		for cutting and coagulating tissues
Hem-o-lok	Teleflex		for the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌	OLYMPUS		for insufflating carbon dioxide gas
Laparoscope	STORZ		for laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting Forceps	Richard Wolf		for dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping Forceps	Richard Wolf		for clamping tissue
Laparoscopic Needle Holder	Kanger		for grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic Scissors	Richard Wolf		for cutting various tissues
Polydioxanone suture	Johnson & Johnson		for incision suturing
Propofol	FRESENIUS KABI		for anaesthesia
Screen	SONY		for showing images
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui		for anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)	IBM		for data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
Sufentanil	Eurocept BV		for anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)	Unimicro		for puncturing the abdominal wall
Vecuronium	Zhejiang Xianju		for anaesthesia