腹腔鏡下総胆管探索とそれに続く修正胆管切開を使用した一次縫合

要約

総胆管結石を伴う胆嚢結石症は一般的な病気です。ただし、従来の総胆管探査には独自の制限があります。腹腔鏡下総胆管探索のための修正された微小切開を提案します 合併症の発生率を減らすことを目的としています。

要約

胆嚢結石症は一般的な臨床疾患であり、胆嚢結石症の患者の10〜15%が総胆管(CBD)結石を持っています。腹腔鏡下CBD探索(LCBDE)とそれに続く一次閉鎖は、CBD結石の治療に安全で費用対効果が高いことが証明されており、通常は経嚢胞および経導的アプローチによって行われます。ただし、胆汁切除術を伴う従来の LCBDE は、胆道狭窄や漏出を引き起こす可能性があり、経嚢胞性 LCBDE での胆管鏡検査の実施は、嚢胞管が狭いため困難な場合があります。胆道狭窄および漏出の発生率を減らし、胆管鏡検査の成功率を高めるために、胆管切開の修正技術を提案します。従来の CBD の前壁または純粋に横方向の経嚢胞切開ではなく、膀胱胆道接合部に沿って CBD に向かって延長されたマイクロ縦切開を介して LCBDE を実行しました。CBDの微小切開サイズは、CBDストーンのサイズに応じて5〜10mmの範囲でした。この微小切開技術を使用すると、侵襲性が低く、CBDの探索が容易になり、管壁の完全性が維持されました。このアプローチは、外科医が一次閉鎖を使用することを奨励し、将来的には乳管結石の患者にとって実行可能な代替選択肢と見なされる可能性があります。

概要

胆石症は、一般外科で最も一般的な臨床疾患の1つであり、患者の10%〜15%が胆石症と胆石症を同時に経験しています¹。総胆管(CBD)一次閉鎖術は、通常、胆道探索または胆道結石の除去後に行われる手順であり、CBD切開部を直接閉鎖することを含み、正常な解剖学的構造と胆道の流れを維持するために行われます^2,3。腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)+腹腔鏡下CBD探索術(LCBDE)は、胆嚢結石とCBD結石の両方を持つ患者にとって効果的な治療選択肢と考え^{られており4、}その安全性と有効性は以前に報告されています^3,5。腹腔鏡技術と医療機器の発展により、外科医は経嚢胞的アプローチと経導的アプローチを含むさまざまなアプローチを使用してLCBDEを実行できるようになりました。さらに、過去10年間で、一次縫合糸を備えたLCBDEによって大幅な進歩が見られ、これは徐々にTチューブドレナージ手順に取って代わりつつあります^6,7。

しかし、LCBDEでは合併症は避けられず、主にCBD切除(胆道漏出と狭窄)に関連しています。術後の胆汁漏出や胆管狭窄は、CBD⁸の縫合が不十分であったり、閉鎖が不十分であったりするために起こることがあります。これらの合併症は、腹部感染症や肝機能障害を引き起こす可能性があり、回復が大幅に遅れ、入院期間が長くなり、罹患率と死亡率が高くなる可能性があります。したがって、胆汁漏出の発生率を減らすために、一部の外科医はLCBDE後にTチューブドレナージを使用する傾向があります。しかし、T字管を数週間持ち歩くことは患者にとって不快です。さらに、T字管がずれると胆道漏出が発生する可能性があります。したがって、適切な切開と排液のプロセスを選択することが重要です。

CBDの損傷を回避し、その後のTチューブ^の必要性を排除するために、CBD探索への経嚢胞的アプローチが提案されています^9,10。それにもかかわらず、経嚢胞性処置は、拡張した嚢胞性管を呈する患者に限定されることがあり、大きな結石に対処する際に課題を提起します^11,12。したがって、一次閉鎖を伴う経嚢胞性 LCBDE の一般化は現在制限されています¹³。

CBDの損傷を最小限に抑え、嚢胞管の使用を最適化するために、膀胱胆道接合部からCBDまでの修正された微小切開を提案します。この技術は、切開部に膀胱胆道接合部とCBDの両方が含まれているため、拡張していない嚢胞管の患者に適していると考えられています。さらに、この技術により、外科医は胆管鏡検査とLCBDE後の一次縫合をより簡単に行うことができます。さらに、CBDの切開が短いほど、CBDへのダメージが少なくなり、術後の胆道漏出や狭窄率が低下する可能性があります。

プロトコル

このプロトコルは、東莞東華病院の倫理委員会によって承認され、手術を受けたすべての患者から書面によるインフォームド コンセントが得られました。

1.手術設定と麻酔

1. 頭部を30°に上げた状態で患者を仰臥位に位置させます。喉頭マスクまたは気管挿管を介して全身麻酔を投与します。
   1. このプロトコルに従うには、麻酔の導入には、鎮痛のためのスフェンタニル 0.3-0.5 μg/kg 静脈内注射、鎮静と意識喪失のためのプロポフォール 1.5-2.5 mg/kg 静脈内注射、気管内挿管前の筋弛緩のためのベクロニウム 0.1 mg/kg 静脈注射を使用します。麻酔の維持にセボフルランを使用してください:1〜1.5 MACの呼気終末濃度を維持します。.4-8 mg /(kg・h)またはaTarget-Controlled Infusion (TCI)でプロポフォールの連続注入を投与して、バイスペクトル指数値を40-60に維持します。.
2. 外科医と2人目の助手を患者の左側、それぞれ頭と足に配置します。最初のアシスタントを患者の右側に配置します(図1)。

2.手術手技

1. カメラの臍下トロカールを挿入し、直視下で上腹部ポート(10 mm)、右鎖骨中ポート(5 mm)、および右前腋窩ラインポート(5 mm)を確立します。これら4台のトロカールの分布を 図1に示します。
2. 患者を20°逆トレンデレンブルグに配置し、左横方向に傾けて視認性を高めます。気腹を12mmHgに維持して、作業スペースを確保します。
3. 胆嚢の首またはハルトマン嚢をつかむ鉗子でつかみ、右上に牽引力を加えます。
4. 嚢胞管を覆う漿膜を切開し、リンパ組織を透明にし、嚢胞動脈をスケルトン化します。
5. 嚢胞性動脈を結紮する。次に、嚢胞管を膀胱胆道接合部まで完全に解剖します。
6. 非外傷性把持器を利用して、近位嚢胞管の血清筋層に噛み合わせ、全層圧迫を回避します。前方外側牽引を適用して、最適な嚢胞管-CBD角度を実現します。管剥離を防ぐために、十分な張力を維持しますが、過度の張力は維持しません。遠位嚢胞管のロッククリップを使用して、胆汁の流れを一時的に防ぎます。
   注:嚢胞性動脈を結紮するために、外科医は通常、手術用クリップ、縫合糸、またはエネルギーデバイスを使用します。私たちは、カロットの三角形のクリップが外科医の視界を遮り、次の手術に影響を与える可能性があるため、外科用クリップよりも縫合糸やエネルギーデバイスを好みます。嚢胞管とCBDの間の最適な角度は固定されておらず、通常45〜60°の方が胆汁管鏡がCBDに入りやすくなります。
7. 電動フックまたはハサミを使用して、膀胱胆道接合部に沿ってCBDに向かって延長されたマイクロ縦切開を行います(図2A)。石のサイズに応じて、切開サイズが5mmから10mmの範囲であることを確認してください。
   注:この切開は、CBDの従来の前壁(図2B)または横経嚢胞切開(図2C)とは異なります。
8. 胆管の直径に応じて、3 mmまたは5 mmの胆管鏡を使用して胆管鏡検査を行います。バスケットの中のCBDストーンを取り除きます。乳頭レベルで衝撃を受けた石がバスケットへのアクセスを妨げる場合は、電気油圧式砕石術を使用して石を断片化し、後でバスケットで収集します。
9. CBDストーンのクリアランスを再確認します。灌漑用水がCBDをスムーズに流れ、オッディ括約筋がうまく機能していることを確認してください。
10. 主に膀胱胆道接合部から CBD 前壁までの切開部を 5-0 ポリジオキサノン縫合糸で閉じます。
    注: 時間効率¹⁴.胆管の探索と一次縫合のプロセスを 図3に示します。
11. クリップを使用して近位嚢胞管を閉じ、遠位嚢胞管を切断します。胆嚢を完全に取り外します。
12. 胆汁の漏れや狭窄がないことを確認してから、CBDの近くにドレナージチューブを配置し、右の前腋窩ラインポートから引き抜きます。

結果

2022年3月から2024年7月にかけて、当科の患者様216名に対してLC+LCBDEを実施しました。微小切開とそれに続く一次縫合を伴う経嚢胞性LCBDEが42人の患者(19.4%)に対して実施されました。従来の LCBDE + LC とそれに続く一次縫合は、90 人の患者 (41.6%) に対して行われました。86人の患者がLCBED + LCを受け、続いてTチューブドレナージを受けました(40%)。

修正?...

ディスカッション

現在、経嚢胞性 LCBDE とそれに続く一次閉鎖は、最も侵襲性の低い手順と見なされており、主要な管壁の完全性を維持し、CBD の日常的なドレナージを回避するという利点があり、手術関連の合併症 (漏出と狭窄) の発生率を減らすのに役立ちます¹⁵。場合によっては、嚢胞性管が狭い場合、小口径の胆汁鏡が唯一の選択肢となる場合があり、これによ?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)	Jiangsu Yangtze River		for draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscope	OLYMPUS		for bile duct exploration
Electrosurgical Unit	Shanghai Hutong		for cutting and coagulating tissues
Hem-o-lok	Teleflex		for the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌	OLYMPUS		for insufflating carbon dioxide gas
Laparoscope	STORZ		for laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting Forceps	Richard Wolf		for dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping Forceps	Richard Wolf		for clamping tissue
Laparoscopic Needle Holder	Kanger		for grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic Scissors	Richard Wolf		for cutting various tissues
Polydioxanone suture	Johnson & Johnson		for incision suturing
Propofol	FRESENIUS KABI		for anaesthesia
Screen	SONY		for showing images
Sevoflurane	Jiangsu Hengrui		for anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)	IBM		for data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
Sufentanil	Eurocept BV		for anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)	Unimicro		for puncturing the abdominal wall
Vecuronium	Zhejiang Xianju		for anaesthesia