JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Kolesistolitiyazis koledok taşları ile birlikte sık görülen bir hastalıktır; Bununla birlikte, geleneksel ortak safra kanalı eksplorasyonunun kendi sınırlamaları vardır. Laparoskopik koledok eksplorasyonu için komplikasyon oranlarını azaltmayı amaçlayan modifiye bir mikro insizyon öneriyoruz.

Özet

Kolesistolitiyazis sık görülen bir klinik hastalıktır ve kolesistolitiyazisli hastaların %10-15'inde kolesistolitiyazis taşları bulunur. Laparoskopik CBD eksplorasyonu (LCBDE) ve ardından primer kapatmanın CBD taşlarının tedavisi için güvenli ve uygun maliyetli olduğu kanıtlanmıştır ve tipik olarak transkistik ve transduktal yaklaşımlarla gerçekleştirilir. Ancak koledokotomi ile birlikte geleneksel LCBDE safra darlığı ve sızıntıya yol açabilir ve transkistik LCBDE'de koledokoskopi yapmak kistik kanalın dar olması nedeniyle zor olabilir. Safra yolu darlığı ve kaçak insidansını azaltmak ve koledokoskopinin başarı oranını artırmak için safra yolu insizyonu için modifiye bir teknik öneriyoruz. LCBDE'yi, CBD'nin geleneksel ön duvarı veya tamamen enine transkistik insizyon yerine, sistobiliyer bileşke boyunca CBD'ye doğru uzanan mikro longitudinal bir insizyon ile gerçekleştirdik. CBD üzerindeki mikro insizyon boyutumuz, CBD taşlarının boyutuna göre sadece 5 ila 10 mm arasında değişmektedir. Daha az invaziv olan bu mikro insizyon tekniğinin kullanılması, CBD'nin daha kolay araştırılmasına ve duktal duvar bütünlüğünün korunmasına neden oldu. Bu yaklaşım, cerrahları primer kapatmayı kullanmaya teşvik eder ve gelecekte duktal taşı olan hastalar için uygun bir alternatif seçenek olarak düşünülebilir.

Giriş

Kolelitiazis genel cerrahide en sık görülen klinik hastalıklar arasındadır ve hastaların %10-15'inde aynı anda kolelitiazis ve koledokolitiyazis görülür1. Ortak safra kanalı (CBD) primer kapatma, tipik olarak safra yollarının araştırılması veya safra taşlarının çıkarılmasından sonra gerçekleştirilen bir prosedür, CBD insizyonunun doğrudan kapatılmasını içerir ve normal anatomik yapıyı ve safra akışını korumak için gerçekleştirilir 2,3. Laparoskopik kolesistektomi (LC) + laparoskopik CBD eksplorasyonu (LCBDE), hem safra kesesi hem de CBD taşları olan hastalar için etkili bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmektedir4 ve güvenliği ve etkinliği daha önce bildirilmiştir 3,5. Laparoskopik tekniklerin ve tıbbi cihazların gelişmesiyle birlikte, cerrahlar artık transkistik ve transduktal yaklaşımlar dahil olmak üzere farklı yaklaşımlar kullanarak LCBDE yapabilirler. Ayrıca, son on yılda, kademeli olarak T-tüp drenaj prosedürününyerini alan primer sütürlere sahip LCBDE ile önemli ilerlemeler kaydedilmiştir 6,7.

Bununla birlikte, LCBDE'de komplikasyonlar kaçınılmazdır ve öncelikle CBD rezeksiyonu (safra kaçağı ve darlık) ile ilgilidir. Postoperatif safra kaçağı ve safra kanalı darlığı, CBD8'in yetersiz dikilmesi veya yetersiz kapatılması nedeniyle ortaya çıkabilir; Bu komplikasyonlar abdominal enfeksiyona ve karaciğer fonksiyon hasarına neden olabilir, bu da iyileşmeyi önemli ölçüde geciktirebilir, hastanede kalış süresini artırabilir ve daha yüksek morbidite ve mortalite oranlarına yol açabilir. Bu nedenle, safra kaçağı insidans oranını azaltmak için, bazı cerrahlar LCBDE'den sonra T-tüp drenajı kullanma eğilimindedir. Bununla birlikte, birkaç hafta boyunca bir T-tüpü taşımak hastalar için rahatsız edicidir. Ayrıca, T tüpünün yer değiştirmesi durumunda safra kaçağı meydana gelebilir. Bu nedenle uygun insizyon ve drenaj işleminin seçilmesi hayati önem taşır.

CBD hasarını önlemek ve daha sonra bir T tüpüihtiyacını ortadan kaldırmak için CBD araştırmasına transkistik bir yaklaşım önerilmiştir 9,10. Bununla birlikte, transkistik prosedür bazen genişlemiş bir kistik kanal ile başvuran hastalarla sınırlıdır ve büyük taşları ele alırken zorluklar doğurur11,12. Bu nedenle, primer kapama ile transkistik LCBDE'nin genelleştirilmesi şu anda sınırlıdır13.

CBD hasarını en aza indirmek ve kistik kanalın kullanımını optimize etmek için, sistobiliyer bileşkeden CBD'ye kadar modifiye edilmiş bir mikro insizyon öneriyoruz. Bu teknik, dilate olmayan kistik kanalı olan hastalar için uygun kabul edilir, çünkü insizyon hem sistobiliyer bileşkeyi hem de CBD'yi içerir. Ayrıca teknik, cerrahların LCBDE sonrası kolanjiyoskopi ve primer sütürleri daha kolay gerçekleştirmelerini sağlar. Ayrıca, CBD üzerinde daha kısa bir kesi, CBD'ye daha az zarar verilmesi anlamına gelir ve bu da daha düşük postoperatif safra kaçağı ve darlık oranlarına yol açabilir.

Protokol

Bu protokol Dongguan Tungwah Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı ve ameliyat edilen tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Çalışma ayarı ve anestezi

  1. Hastayı, başı 30° yüksekte olacak şekilde sırtüstü pozisyonda konumlandırın. Genel anesteziyi laringeal maske veya trakeal entübasyon yoluyla uygulayın.
    1. Bu protokolü takip etmek için, anestezi indüksiyonu için, analjezi için Sufentanil 0.3-0.5 μg / kg intravenöz enjeksiyon, sedasyon ve bilinç kaybı için Propofol 1.5-2.5 mg / kg intravenöz enjeksiyon ve endotrakeal entübasyon öncesi kas gevşetme için Vecuronium 0.1 mg / kg intravenöz enjeksiyon kullanın. Anestezinin sürdürülmesi için Sevofluran kullanın: 1-1.5 MAC end-tidal konsantrasyonunu koruyun. Bispektral indeks değerini 40-60 arasında tutmak için 4-8 mg / (kg · h) veya Hedef Kontrollü İnfüzyonda (TCI) sürekli bir Propofol infüzyonu uygulayın.
  2. Cerrahı ve ikinci asistanı hastanın soluna, sırasıyla baş ve ayak olacak şekilde konumlandırın. İlk asistanı hastanın sağına yerleştirin (Şekil 1).

2. Cerrahi teknik

  1. Kamera için göbek altı trokarını yerleştirin ve doğrudan görüş altında epigastrik portu (10 mm), sağ orta klaviküler portu (5 mm) ve sağ ön aksiller hat portunu (5 mm) oluşturun. Bu dört trokarın dağılımı Şekil 1'de gösterilmiştir.
  2. Daha iyi görselleştirme için hastayı sol yanal eğim ile 20° ters Trendelenburg'da konumlandırın. Çalışma alanı oluşturmak için pnömoperitoneumu 12 mmHg'de tutun.
  3. Safra kesesinin boynunu veya Hartmann'ın kesesini kavrama forsepsleri ile kavrayın ve doğru üst yönde çekiş uygulayın.
  4. Kistik kanalın üzerindeki serozayı kesin, lenfatik dokuyu temizleyin ve kistik arteri iskeletleştirin.
  5. Kistik arteri ligate; Daha sonra, kistik kanalı sistobiliyer bileşkeye kadar tamamen inceleyin.
  6. Proksimal kistik kanalın seromüsküler tabakasını devreye sokmak için atravmatik kavrayıcılar kullanın ve tam kalınlıkta kompresyondan kaçının. Optimal kistik kanal-CBD açılaması elde etmek için anterolateral traksiyon uygulayın. Duktal avülsiyonu önlemek için yeterli ancak aşırı olmayan gerginliği koruyun. Safra akışını geçici olarak önlemek için distal kistik kanalda kilitleme klipsleri kullanın.
    NOT: Kistik arteri bağlamak için cerrahlar tipik olarak cerrahi klipsler, dikişler veya enerji cihazları kullanır. Dikişleri ve enerji cihazlarını cerrahi klipslere tercih ediyoruz çünkü bazen Calot üçgenindeki klipsler cerrahın görüşünü engelleyebilir ve bir sonraki prosedürü etkileyebilir. Kistik kanal ve CBD arasındaki optimal açının sabit bir derecesi yoktur ve genellikle 45-60 ° 'lik bir koledoskopun CBD'ye girmesi daha kolay olacaktır.
  7. Elektrikli kancalar veya makas kullanarak sistobiliyer bileşke boyunca CBD'ye (Şekil 2A) doğru uzanan mikro uzunlamasına bir kesi yapın. Kesi boyutunun taşların boyutuna göre 5 mm ile 10 mm arasında değiştiğinden emin olun.
    NOT: Bu insizyon, CBD'nin geleneksel ön duvarından (Şekil 2B) veya transvers transkistik insizyondan (Şekil 2C) farklıdır.
  8. Kistik kanalın çapına bağlı olarak 3 mm veya 5 mm koledokoskop kullanarak koledokoskopi yapın. Sepetteki CBD taşlarını çıkarın; Papilla seviyesindeki darbeli taşlar sepete erişimi engelliyorsa, taşları parçalamak ve daha sonra sepetle toplamak için elektrohidrolik litotripsi kullanın.
  9. CBD taşlarının temizliğini tekrar onaylayın. Sulama suyunun CBD'den sorunsuz bir şekilde aktığından ve Oddi sfinkterinin iyi çalıştığından emin olun.
  10. İnsizyonu öncelikle sistobiliyer bileşkeden CBD ön duvarına 5-0 Polidioksanon sütür ile kapatın.
    NOT: Zaman verimliliği nedeniyle sürekli dikişleri kesintili dikişlere tercih ediyoruz14. Safra yolu eksplorasyonu ve primer sütür süreci Şekil 3'te gösterilmiştir.
  11. Proksimal kistik kanalı klips kullanarak kapatın ve distal kistik kanalı kesin. Safra kesesini tamamen çıkarın.
  12. Safra sızıntısı ve darlık olmadığını onaylayın, ardından CBD'nin yanına bir drenaj tüpü yerleştirin ve sağ ön aksiller hat portundan çekin.

Sonuçlar

Mart 2022-Temmuz 2024 tarihleri arasında bölümümüzde 216 hastaya LC+LCBDE uygulandı. Hastaların 42'sine (%19.4) mikro insizyon ve ardından primer sütür ile transkistik LCBDE uygulandı; 90 hastaya (%41.6) geleneksel LCBDE + LK ve ardından primer sütür uygulandı; 86 hastaya LCBED + LC ve ardından T-tüp drenajı (%40) uygulandı.

Modifiye transkistik mikro insizyon grubu (42 hasta) ve geleneksel LCBDE + LKC ile primer sütür grubu (90 hasta) kar...

Tartışmalar

Şu anda, transkistik LCBDE ve ardından primer kapatma en az invaziv prosedür olarak kabul edilmektedir ve ana duktal duvarın bütünlüğünü koruma ve CBD'nin rutin drenajından kaçınma avantajlarına sahiptir, bu da cerrahi ile ilgili komplikasyonların (sızıntı ve darlık) insidans oranını azaltmaya yardımcı olur15. Bazı durumlarda, kistik kanal dar olduğunda küçük kalibreli koledokoskop tek seçenek olabilir, bu da artık taşların insidans...

Açıklamalar

Yazarların beyan edebilecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Ameliyathanedeki çalışma arkadaşlarımıza müteşekkiriz.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)Jiangsu Yangtze Riverfor draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscopeOLYMPUSfor bile duct exploration
Electrosurgical UnitShanghai Hutongfor cutting and coagulating tissues
Hem-o-lokTeleflexfor the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌OLYMPUSfor insufflating carbon dioxide gas
LaparoscopeSTORZfor laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting ForcepsRichard Wolffor dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping ForcepsRichard Wolffor clamping tissue 
Laparoscopic Needle HolderKangerfor grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic ScissorsRichard Wolffor cutting various tissues 
Polydioxanone sutureJohnson & Johnsonfor incision suturing
PropofolFRESENIUS KABIfor anaesthesia
ScreenSONYfor showing images 
SevofluraneJiangsu Hengruifor anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)IBMfor data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
SufentanilEurocept BVfor anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)Unimicrofor puncturing the abdominal wall
VecuroniumZhejiang Xianjufor anaesthesia

Referanslar

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486 (2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7 (2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641 (2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
  11. Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
  12. Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
  13. Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
  14. Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
  15. Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
  16. Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62 (2015).
  17. Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057 (2015).
  18. Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 219

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır