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요약

흔한 담관 결석을 동반한 담낭결석증은 흔한 질병입니다. 그러나 전통적인 총담관 탐사에는 나름의 한계가 있습니다. 우리는 합병증 발생률을 줄이기 위해 복강경 총담관 탐색을 위한 수정된 미세 절개를 제안합니다.

초록

담낭결석증은 흔한 임상 질환이며 담낭결석증 환자의 10-15%는 총담관(CBD) 결석을 가지고 있습니다. 1차 봉합에 이은 복강경 CBD 탐색(LCBDE)은 CBD 결석 치료에 안전하고 비용 효율적인 것으로 입증되었으며 일반적으로 경낭성 및 경유관 접근법을 통해 수행됩니다. 그러나 담즙절개술을 동반한 전통적인 LCBDE는 담즙 협착 및 누출을 유발할 수 있으며, 경낭성 LCBDE에서 담즙 내시경 검사를 수행하는 것은 낭포관이 좁기 때문에 어려울 수 있습니다. 담즙 협착 및 누출의 발생률을 줄이고 담관 내시경 검사의 성공률을 높이기 위해 담관 절개를 위한 수정된 기술을 제안합니다. 우리는 CBD의 전통적인 전벽 또는 순전히 횡단 경낭성 절개 대신 방광담도 접합부를 따라 CBD를 향해 확장된 미세 세로 절개를 통해 LCBDE를 수행했습니다. CBD에 대한 우리의 미세 절개 크기는 CBD 돌의 크기에 따라 5mm에서 10mm까지만 다양했습니다. 덜 침습적인이 미세 절개 기술을 사용하면 CBD를 더 쉽게 탐색하고 관 벽 무결성을 보존 할 수 있습니다. 이 접근법은 외과의가 1차 봉합술을 사용하도록 장려하며, 향후 유관 결석 환자를 위한 실행 가능한 대안으로 간주될 수 있습니다.

서문

담석증은 일반외과에서 가장 흔한 임상 질환 중 하나이며, 환자의 10%-15%가 담석증과 담석증을 동시에 경험합니다1. 총담관 (CBD) 1 차 폐쇄, 담도 탐사 또는 담도 결석 제거 후 일반적으로 수행되는 절차는 CBD 절개의 직접 폐쇄를 포함하며 정상적인 해부학 적 구조와 담도 흐름을 유지하기 위해 수행됩니다 2,3. 복강경 담낭 절제술(LC) + 복강경 CBD 탐색(LCBDE)은 담낭과 CBD 결석이 모두 있는 환자에게 효과적인 치료 옵션으로 간주되며,4 그 안전성과 효능은 이전에 보고된 바 있습니다 3,5. 복강경 기술과 의료 기기의 개발로 외과의는 이제 경낭성 및 경질(transductal) 접근법을 포함한 다양한 접근법을 사용하여 LCBDE를 수행할 수 있습니다. 또한, 지난 10년 동안 1차 봉합사가 있는 LCBDE가 크게 발전하여 T-튜브 배액 절차를 점차 대체하고 있습니다 6,7.

그러나 LCBDE에서 합병증은 피할 수 없으며 주로 CBD 절제술(담도 누출 및 협착증)과 관련이 있습니다. 수술 후 담즙 누출 및 담관 협착증은 불충분 한 봉합 또는 CBD의 부적절한 폐쇄로 인해 발생할 수 있습니다8; 이러한 합병증은 복부 감염 및 간 기능 손상을 유발할 수 있으며, 이는 회복을 크게 지연시키고 입원 기간을 늘리며 이환율과 사망률을 높일 수 있습니다. 따라서 담즙 누출 발생률을 줄이기 위해 일부 외과 의사는 LCBDE 후 T-튜브 배액을 사용하는 경향이 있습니다. 그러나 몇 주 동안 T-튜브를 휴대하는 것은 환자에게 불편합니다. 또한 T-튜브가 변위된 경우 담즙 누출이 발생할 수 있습니다. 따라서 적절한 절개 및 배액 과정을 선택하는 것이 중요합니다.

CBD 탐색에 대한 transcystic 접근법은 CBD 손상을 피하고 T 튜브에 대한 후속 필요성을 제거하기 위해 제안되었습니다 9,10. 그럼에도 불구하고, 경낭성 시술은 때때로 낭포성 관이 확장된 환자로 제한되며, 큰 결석을 치료할 때 어려움을 겪는다11,12. 따라서, 원발성 봉합을 동반한 경낭성 LCBDE의 일반화는 현재 제한되어 있다13.

CBD 손상을 최소화하고 낭포성 관의 사용을 최적화하기 위해 방광담도 접합부에서 CBD까지 변형된 미세 절개를 제안합니다. 이 기술은 절개 부위에 방광 접합부와 CBD가 모두 포함되어 있기 때문에 확장되지 않은 낭성 관을 가진 환자에게 적합한 것으로 간주됩니다. 또한 이 기술을 통해 외과의는 LCBDE 후 담관경 검사와 1차 봉합사를 더 쉽게 수행할 수 있습니다. 또한, CBD의 절개 부위가 짧을수록 CBD의 손상이 적어 수술 후 담즙 누출 및 협착 비율이 낮아질 수 있습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 Dongguan Tungwah Hospital의 윤리 위원회의 승인을 받았으며 수술을 받은 모든 환자로부터 서면 동의서를 받았습니다.

1. 작동 설정 및 마취

  1. 머리를 30° 들고 환자를 누운 자세로 놓습니다. 후두 마스크 또는 기관 삽관을 통해 전신 마취를 시행합니다.
    1. 이 프로토콜에 따라 마취 유도를 위해 진통제를 위해 수펜타닐 0.3-0.5μg/kg 정맥 주사, 진정 및 의식 상실을 위해 프로포폴 1.5-2.5mg/kg 정맥 주사, 기관내 삽관 전 근육 이완을 위해 베쿠로늄 0.1mg/kg 정맥 주사를 사용합니다. 마취 유지를 위해 Sevoflurane을 사용하십시오 : 1-1.5 MAC의 호기말 농도를 유지하십시오. 40-60의 이분광 지수 값을 유지하기 위해 4-8mg/(kg·h) 또는 표적 제어 주입(TCI)에서 프로포폴을 지속적으로 주입합니다.
  2. 외과의와 보조 보조원을 환자의 왼쪽, 각각 머리와 발에 위치시킵니다. 첫 번째 보조자를 환자의 오른쪽에 배치합니다(그림 1).

2. 외과 기술

  1. 카메라용 배꼽하 투관침을 삽입하고 직접 볼 수 있는 상복부 포트(10mm), 오른쪽 쇄골 중간 포트(5mm) 및 오른쪽 전방 겨드랑이 라인 포트(5mm)를 설정합니다. 이 4개의 투관침의 분포는 그림 1에 나와 있습니다.
  2. 더 나은 시각화를 위해 왼쪽 측면 기울기로 환자를 20° 반전 트렌델렌부르크에 배치합니다. 작업 공간을 만들기 위해 폐복막을 12mmHg로 유지합니다.
  3. 집게로 담낭 또는 Hartmann 주머니의 목을 잡고 오른쪽 위쪽 방향으로 견인을 가합니다.
  4. 낭포성 관 위에 있는 장액을 절개하고, 림프 조직을 투명하게 하고, 낭성 동맥을 골격화합니다.
  5. 낭포성 동맥을 결찰한다. 그런 다음 낭포성 관을 낭담 접합부까지 완전히 절개합니다.
  6. 외상성 그래스퍼를 사용하여 근위 낭포관의 혈청근층을 사용하여 전체 두께 압박을 피합니다. 최적의 낭포성 관-CBD 각도를 달성하기 위해 전측 견인을 적용합니다. 관 박리를 방지하기 위해 충분한 장력을 유지하되 과도한 장력을 유지하지 마십시오. 원위 낭포관에 잠금 클립을 사용하여 담즙 흐름을 일시적으로 방지합니다.
    참고: 낭포성 동맥을 결찰하기 위해 외과의는 일반적으로 수술 클립, 봉합사 또는 에너지 장치를 사용합니다. 우리는 수술용 클립보다 봉합사와 에너지 장치를 선호하는데, 그 이유는 때때로 칼롯 삼각형의 클립이 외과의의 시야를 방해하고 다음 수술에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 낭포성 관과 CBD 사이의 최적 각도는 고정된 정도가 아니며 일반적으로 45-60°는 담즙경이 CBD에 들어가기가 더 쉬울 것입니다.
  7. 전기 고리 또는 가위를 사용하여 방광 접합부를 따라 CBD (그림 2A)쪽으로 확장 된 미세 세로 절개를 만듭니다. 절개 부위의 크기가 결석의 크기에 따라 5mm에서 10mm까지 다양한지 확인하십시오.
    참고 :이 절개는 CBD (그림 2B) 또는 가로 transcystic 절개 (그림 2C)의 전통적인 전벽과 다릅니다.
  8. 낭포관의 직경에 따라 3mm 또는 5mm 담즙경을 사용하여 담즙경을 수행합니다. 바구니에서 CBD 돌을 제거하십시오. 유두 수준에서 충격을 받은 돌이 바구니에 대한 접근을 방해하는 경우 전기 유압 쇄석술을 사용하여 돌을 조각하고 나중에 바구니와 함께 수집합니다.
  9. CBD 돌의 정리를 재확인하십시오. 관개 용수가 CBD를 통해 원활하게 흐르고 Oddi의 괄약근이 잘 작동하는지 확인하십시오.
  10. 주로 방광담도 접합부에서 CBD 전벽까지의 절개를 5-0 폴리디옥사논 봉합사로 닫습니다.
    참고: 우리는 시간 효율성 때문에 중단된 봉합사보다 연속 봉합사를 선호합니다14. 담관 탐색과 1차 봉합사 과정은 그림 3에 나와 있습니다.
  11. 클립을 사용하여 근위 낭포관을 닫고 원위 낭포관을 자릅니다. 담낭을 완전히 제거하십시오.
  12. 담즙 누출 및 협착증이 없는지 확인한 다음 CBD 근처에 배액관을 놓고 오른쪽 전방 겨드랑이 선 포트를 통해 당깁니다.

결과

2022년 3월부터 2024년 7월까지 본 부서에서 216명의 환자를 대상으로 LC + LCBDE를 시행했습니다. 미세 절개 후 1차 봉합을 동반한 경낭성 LCBDE는 42명(19.4%)의 환자를 대상으로 시행되었다. 90명의 환자(41.6%)를 대상으로 기존 LCBDE + LC 후 1차 봉합사를 시행했다. 86명의 환자가 LCBED + LC 후 T-튜브 배액술(40%)을 받았습니다.

변형된 경낭성 미세절개군(환자 42명)과 ...

토론

현재, 1차 봉합 후 경낭성 LCBDE는 최소 침습적 시술로 간주되며, 주요 유관 벽의 무결성을 보존하고 CBD의 일상적인 배액을 피할 수 있는 장점이 있어 수술 관련 합병증(누출 및 협착증)의 발생률을 줄이는 데 도움이 됩니다15. 어떤 경우에는 낭포관이 좁을 때 소구경 담즙내시경이 유일한 옵션일 수 있으며, 이로 인해 잔여 결석의 발생률과 결석 제거를 위?...

공개

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

감사의 말

수술실에 있는 동료들에게 감사합니다.

자료

NameCompanyCatalog NumberComments
Drainage tube (5 mm x 1100 mm)Jiangsu Yangtze Riverfor draining fluid accumulations and blood
Electronic choledochoscopeOLYMPUSfor bile duct exploration
Electrosurgical UnitShanghai Hutongfor cutting and coagulating tissues
Hem-o-lokTeleflexfor the ligation and anastomosis of blood vessels and tissues
‌Insuffator for laparoscopy‌OLYMPUSfor insufflating carbon dioxide gas
LaparoscopeSTORZfor laparoscopic surgery
Laparoscopic Dissecting ForcepsRichard Wolffor dissecting and grasping tissue
Laparoscopic Grasping ForcepsRichard Wolffor clamping tissue 
Laparoscopic Needle HolderKangerfor grasping and manipulating suturing needles
Laparoscopic ScissorsRichard Wolffor cutting various tissues 
Polydioxanone sutureJohnson & Johnsonfor incision suturing
PropofolFRESENIUS KABIfor anaesthesia
ScreenSONYfor showing images 
SevofluraneJiangsu Hengruifor anaesthesia
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)IBMfor data management, statistical analysis, graphical presentation, and predictive analytics
SufentanilEurocept BVfor anaesthesia
Trocar (10 mm x 100 mm and 5 mm x 100 mm)Unimicrofor puncturing the abdominal wall
VecuroniumZhejiang Xianjufor anaesthesia

참고문헌

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486 (2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7 (2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641 (2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
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  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

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