Endoskopiegeführte Photoablation von Endometriumzysten mit einem 980-nm-Laser mit einer Kontaktfaser in Stuten

Zusammenfassung

Ziel dieses Berichts ist es, die Photoablation von Endometriumzysten in der Stute mit einem endoskopischen Lasergerät zu beschreiben und das Interesse und die Grenzen dieses neuen Ansatzes zur Bewältigung von Problemen mit niedriger Fruchtbarkeit zu diskutieren.

Zusammenfassung

Bei Stuten sind Endometriumzysten mit Endometriose assoziiert und können zu mütterlichem Erkennungsversagen führen oder Schwangerschaftsdiagnosen beeinträchtigen und verzögern. Historische Behandlungen waren invasiv und hatten nachteilige Auswirkungen auf das Endometrium. Hysteroskopisch geführte Lasertherapie ist einfach und effektiv für die Endometriumzystenresektion, ohne schädliche Auswirkungen auf das Endometrium.

Ein 110 cm langes und 1,0 cm breites Endoskop wird nach der Vulvareinigung durch den offenen Gebärmutterhals einer östrous stute steril in die Gebärmutter eingeführt. Der Uterus wird langsam mit weniger als 1 L physiologischer Lösung infundiert und die Laserfaser wird in den Biopsiekanal des Endoskops eingeführt. Zysten werden dann mit dem 980 nm Diodenlaser mit einer Kontaktfaser auf 20\u20122 5W im kontinuierlichen Modus kauterisiert. Jede Zyste wird punktiert, bis die Zyste vollständig entleert und die Zystenwand um die Faser geschrumpft ist. Uterusspülungen mit steriler Kochsalzlösung werden direkt nach der Operation durchgeführt und für ein oder zwei Tage als entzündungsfreie Flüssigkeit beobachtet werden.

Dieses Verfahren ist einfach und schnell durchzuführen, ohne offensichtliche schädliche Auswirkungen. Die Zystenresektion erleichtert die Ultraschall-Schwangerschaftsdiagnose und könnte in einigen Fällen die ordnungsgemäße Embryomigration in den Uterushörnern zwischen Tag 6,5 und 17 wiederherstellen. Diese Behandlung verbessert jedoch nicht die zugrunde liegenden histologischen Läsionen im Zusammenhang mit Endometriose. Diese Überlegungen sollten dem Züchter vor diesem Verfahren klar zum Ausdruck gebracht werden.

Einleitung

Endometriumzysten bei Stuten wurden in den siebziger Jahren von Kenney¹histopathologisch beschrieben. In den späten achtziger Jahren führte die Verwendung von Hysteroskopie und Ultraschall zu ihrer klinischen Beschreibung und half, ihre Folgen für die Fruchtbarkeit zu verstehen^2,3,4,5.

In den frühen Stadien wurden Endometriumzysten mit einer Degeneration des Endometriums in Verbindung gebracht, die jetzt Endometrosis^1,3,4^,6,7,8 genannt wird, und es wird derzeit akzeptiert, dass kleine (<1 cm) Zysten mit Endometriumdrüsenfibrose zusammenhängen, wenn größere Zysten mit lymphatischer Dilatation zusammenhängen⁶ . Diese großen Zysten stören am ehesten die Migration von Pferdeembryonen zwischen Tag 6,5 und Tag 17, wodurch die Fruchtbarkeit verringert wird, indem sie die mütterliche Erkennung beeinträchtigen^1,3,4,6,8. Endometriumzysten können auch die frühe Schwangerschaftsdiagnose beeinträchtigen, insbesondere wenn sie rund sind und eine ähnliche Größe wie ein embryonales Vesikel^3,4^,6,9 haben (siehe Abbildung 1). So können sie möglicherweise das Intervall zwischen zwei Inseminationen erhöhen, indem sie die erste Embryo-Sonographie und die Zwillingsstationsbeurteilung verzögern (siehe Abbildung 2). Endometriumzysten können auch mechanisch die Flüssigkeitsansammlung während der Uterusspülung stören, die zur Behandlung von Endometritis oder zur Entnahme des Embryos durchgeführt wird. Folglich haben Endometriumzysten Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit der beobachteten Stute, mit möglichen wirtschaftlichen Folgen in Zuchtbetrieben.

Neben Versuchen, die zugrunde liegende Endometrosis¹⁰zu behandeln, wurden endoskopisch geführte fokale Behandlungen von Zysten vorgeschlagen. Elektrochirurgische Kauterisation wurde beschrieben, aber Hitzeeinwirkung könnte das Endometrium um die Zyste¹¹verletzen . Die Aspiration der Zyste ist nur dann effizient, wenn die sezernierende Struktur zum Zeitpunkt der Punktion nicht mehr aktiv ist¹². Die Laserbestrahlung mit einem 980 nm Diodenlaser mit einer Kontaktfaser scheint kleinere nachfolgende Endometriumnarben zu zeigen^6,13. Die Verbesserung von Lasergeräten und -verfahren⁶ ermöglicht es uns nun, diese sichere und effiziente Technik in der klinischen Praxis von Pferden vorzuschlagen. Stutenbesitzer müssen jedoch über die Grenzen dieser Option informiert werden. Die Photoablation der Zysten erhöht die Embryonenerkennung bei einigen Stuten, wird in einigen Fällen die Schwangerschaftsdiagnose vorantreiben und könnte die negative mechanische Wirkung von Endometriumzysten auf die Uterusspülung zur Behandlung von Endometritis oder zur Sammlung von Embryonen begrenzen. Es wird jedoch niemals die begleitende zugrunde liegende Endometriose oder Endometritis behandeln.

Dieser Bericht zielt darauf ab, ein effizientes Verfahren zur Durchführung einer hysteroskopisch geführten Diodenlaserzystenablation bei Stuten zu beschreiben. Vorbereitung und Verfahren werden für eine klinische Anwendung praktisch beschrieben.

Protokoll

Das vorgestellte Protokoll wird für Stuten verwendet, die im Pferdekrankenhaus vorgestellt werden, und folgt den institutionellen Tierpflegerichtlinien.

HINWEIS: Führen Sie eine Photoablation der Endometriumzysten vor dem Anestrus durch: Hitzen, die Ende Juli oder August beobachtet werden, scheinen daher am zuverlässigsten zu sein. Führen Sie dieses Verfahren nicht zu spät in der Brutzeit durch, da es die Anzahl der zur Behandlung einer potenziellen Endometritis verfügbaren Östrusse begrenzen kann.

1. Während des vorhergehenden Östrus

1. Führen Sie eine vollständige Zucht-Soliditätsuntersuchung der Stute durch, einschließlich einer Endometriumbiopsie¹ (hier nicht beschrieben), um sicherzustellen, dass die Stute nach dem Eingriff möglicherweise schwanger werden kann.
2. Im Falle einer schlechten Endometriumbiopsie-Staging nach Kenneys Klassifikation¹, geben Sie dem Embryotransfer oder intrazytoplasmatischen Spermieninjektionsprogramm (ICSI) den Vorzug gegenüber der Photoabalation von Endometriumzysten.

2. Während des vorhergehenden Diestrus

1. Sobald das Rektum leer ist, zählen, messen und kartieren Sie Endometriumzysten der Stute in der Gebärmutter mit transktaler Sonographie, die durch rektale Palpation mit einer linearen 7,5- oder 5-MHz-Rektalsonde und Bremssätteln auf dem Bildschirm geführt wird (Abbildung 3) in einem Streitbestand.
2. Verabreichen Sie 250 μg Cloprostenol intramuskulär, um Östrus innerhalb von 2 oder 3 Tagen nach dem Tag 6\u20127 nach dem Eisprung zu induzieren.
3. Führen Sie täglich eine gemeinsame Routine-Sonographie und Zervixpalpation durch, um Östruszeichen zu beobachten, einschließlich signifikanter Endometriumödeme, Antralfollikel von 35 mm und erweichtem und geöffnetem Gebärmutterhals.

3. Vorbereitung, wenn die Stute in Hitze ist

1. Beschränken Sie den Zugang zum Operationssaal auf Personen, die eine Augenschutzbrille tragen.
2. Nach der Entleerung des Rektums den Schwanz einwickeln und die Vulva aseptisch mit Jod-Povidon reinigen.
3. Um eine einfache Manipulation und den Komfort der Stute zu gewährleisten, verabreichen Sie Detomidin (10 μg/kg) und Butorphanol (0,1 mg/kg) intravenös in der Vena jugularis mit einer 21 G Nadel.
4. Installieren Sie pro Vagina den Embryo-Entnahmekatheter durch den Gebärmutterhals und insuffieren Sie den Ballon mit 40 ml Luft.
5. Die Gebärmutter mit 1,5 l steriler Kochsalzlösung (0,9% NaCl) infundieren, um die Gebärmutter aufzublasen.
6. Entleeren Sie den Ballon und entfernen Sie den Katheter.
7. Führen Sie das Endoskop aseptisch durch den Gebärmutterhals in einer sterilen Hülse.

4. Technik

1. Verbinden Sie die 600 μm Quarzfaser mit einem Diodenlaser, der bei 980 nm arbeitet. Stellen Sie die Leistung im dauerbetriebenen Modus auf 20\u201225 W ein.
2. Die flexible Quarzfaser wird über den Biopsiekanal eines Videoendoskops mit einem Durchmesser von 10 mm geleitet, bis 3\u20124 cm freie Faser auf dem Bildschirm identifiziert werden können. Mindestens 10 mm vom Ende der Faser sollten sichtbar sein.
3. Aktivieren Sie den Laser, um die Zyste ideal an ihrer Spitze zu punktieren: Ein spezielles Pedal ist auf dem Gerät verfügbar, um die Hände frei zu halten. In einigen Fällen sind mehrere Punktionen an verschiedenen Stellen notwendig, um eine vollständige Entleerung der Zyste zu erreichen. Die zystische Flüssigkeit wird passiv in die Gebärmutter abgelassen.
4. Nachdem die Zystenschleimhaut um die Faser kollabiert ist, setzen Sie den Laser ein, bis die Membran schrumpft.
5. Führen Sie während des Eingriffs so oft wie nötig eine transrektale Sonographie der Gebärmutter durch, um zu bestätigen, dass Endometriumzysten verschwunden sind.

5. Postoperative Behandlungen

1. Allgemeine Antibiotikabehandlung: 22.000 UI / kg Penicillin-Procain-Suspension, intramuskulär, zweimal täglich, für 3 Tage.
2. Führen Sie direkt nach dem Eingriff eine Gebärmutterspülung wie oben beschrieben durch (siehe Schritte 3.4-3.6).
   1. Sammeln Sie die in die Gebärmutter infundierte Flüssigkeit vor dem endoskopischen Eingriff durch einen sterilen Manschettenkatheter.
   2. Spülen Sie die Gebärmutter mit aufeinanderfolgenden Instillationen von 1 L steriler isotonischer Lösung (0,9% NaCl), bis eine klare Flüssigkeit gesammelt wird.
   3. Am Ende des Verfahrens 20 IE Oxytocin intravenös verabreichen.
   4. Führen Sie am Tag danach eine transrektale Ultraschallaufnahme der Gebärmutterstute durch: Intraluminale freie Flüssigkeit wird häufig beobachtet (siehe Schritt 2.1).
3. Solange freie intralumine Flüssigkeit durch transrektale Sonographie und bis zum Ende der Hitze beobachtet wird, führen Sie täglich Uterusspülungen mit dem oben beschriebenen Verfahren durch (Schritte 3.4-3.6). Manchmal wird serumartige, klare und gelb gefärbte Flüssigkeit für mehrere Tage gesammelt.
   HINWEIS: Wiederholte intramuskuläre Injektionen von Oxytocin (20 IE) alle 4 h oder weniger, wenn sich die Stute im Östrus befindet, kann eine Flüssigkeitsansammlung vermeiden und das Risiko einer bakteriellen Kontamination in der Gebärmutter verringern.
4. Führen Sie während des folgenden Diestrus eine transktale Uterussonographie durch, um das Verschwinden von Endometriumzysten und das Fehlen von intraluminaler freier Flüssigkeit zu bestätigen.
   HINWEIS: Wenn freie intraluminale Flüssigkeit beobachtet wird, wird eine Prostaglandin-Injektion empfohlen, um einen neuen Östrus zu induzieren, eine eventuelle nachfolgende Endometritis zu diagnostizieren und zu behandeln.

Ergebnisse

Operationen wurden an Stuten mit Zysten mit Durchmessern über 15 mm durchgeführt. Wenn jedoch auch andere kleinere Zysten vorhanden waren, wurde eine Photoablation der anderen Zysten versucht. Im Allgemeinen befanden sich diese großen Zysten an der Verzweigung oder der Basis der Hörner. Einige von ihnen waren jedoch im Körper der Gebärmutter vorhanden und wurden gleich behandelt.

Nach unserer Erfahrung sind intraluminale Zysten mit dem Endoskop sehr einfach zu lokalisieren. Darüber hina...

Diskussion

Hysteroskopie und Laser-Photoablation von Endometriumzysten ist ein einfaches Verfahren, um große intraluminale Zysten in der Stute zu reduzieren, wie zuvor vorgeschlagen¹⁴. Technisch wird diese Methode verbessert, wenn sie an einer Stute in Östrus durchgeführt wird. Das Aufblasen der Gebärmutter mit steriler Kochsalzlösung verbesserte die Sichtbarkeit im Vergleich zur Luftfüllung und kontinuierlichen Aspiration während des Verfahrens.  Kleine intraparietale Zysten (<10 mm) sind schwierige...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe