Fotoablazione guidata da endoscopia di cisti endometriali utilizzando un laser a 980 nm con una fibra di contatto in mares

Riepilogo

Lo scopo di questo rapporto è quello di descrivere la fotoablazione delle cisti endometriali nella cavalla utilizzando un dispositivo laser endoscopico e di discutere l'interesse e i limiti di questo nuovo approccio per affrontare i problemi di bassa fertilità.

Abstract

Nelle fattrici, le cisti endometriali sono associate all'endometriosi e possono causare il fallimento del riconoscimento materno o compromettere e ritardare le diagnosi di gravidanza. I trattamenti storici erano invasivi e avevano effetti avversi sull'endometrio. La terapia laser a guida isteroscopica è facile ed efficace per la resezione delle cisti endometriali, senza effetti deleteri per l'endometrio.

Un endoscopio lungo 110 cm e largo 1,0 cm viene introdotto sterilemente nell'utero attraverso la cervice aperta di una cavalla estrale dopo la pulizia vulvare. L'utero viene lentamente infuso con meno di 1 L di soluzione fisiologica e la fibra laser viene inserita nel canale biopsia dell'endoscopio. Le cisti vengono quindi cauterizzate con il laser a diodi da 980 nm con una fibra di contatto impostata a 20\u20122 5W in modalità continua. Ogni cisti viene perforata fino al completo svuotamento della cisti e al restringimento della parete della cisti attorno alla fibra. I lavaggi uterini con soluzione salina sterile vengono eseguiti direttamente dopo l'intervento chirurgico e per uno o due giorni poiché si può osservare fluido non infiammatorio.

Questa procedura è facile e rapidamente eseguita, senza evidenti effetti deleteri. La resezione delle cisti rende più facile la diagnosi di gravidanza ad ultrasuoni e, in alcuni casi, potrebbe ripristinare la corretta migrazione dell'embrione nelle corna uterine tra il giorno 6,5 e il giorno 17. Tuttavia, questo trattamento non migliora le lesioni istologiche sottostanti correlate all'endometriosi. Queste considerazioni dovrebbero essere chiaramente espresse all'allevatore prima di questa procedura.

Introduzione

Le cisti endometriali nelle fattrici sono state descritte istopatologicamente negli anni settanta da Kenney¹. Alla fine degli anni Ottanta, l'uso dell'isteroscopia e dell'ecografia ha portato alla loro descrizione clinica e ha contribuito a capire le loro conseguenze sulla fertilità^2,3,4,5.

Nelle fasi iniziali, le cisti endometriali sono state associate a una degenerazione dell'endometrio ora chiamata endometrosi^1,3,4,^6,7,8 ed è attualmente accettato che piccole cisti (<1 cm) sono correlate alla fibrosi delle ghiandole endometriali quando le cisti più grandi sono correlate alla dilatazione linfatica⁶ . Queste grandi cisti hanno maggiori probabilità di disturbare la migrazione dell'embrione equino tra il giorno 6.5 e il giorno 17, diminuendo così la fertilità compromettendo il riconoscimento materno^1,3,4,6,8. Le cisti endometriali possono anche interferire con la diagnosi precoce della gravidanza, specialmente se sono rotonde e hanno una dimensione simile a quella di una vescicola embrionale^3,4,6,9 (vedi Figura 1). Pertanto, possono potenzialmente aumentare l'intervallo tra due inseminazioni ritardando la prima ecografia embrionale e la valutazione della gestazione gemellare (vedi Figura 2). Le cisti endometriali possono anche interferire meccanicamente con la raccolta di liquidi durante il lavaggio uterino eseguito per trattare l'endometrite o per raccogliere l'embrione. Di conseguenza, le cisti endometriali hanno effetti sulla fertilità della cavalla osservata, con potenziali conseguenze economiche negli allevamenti.

Oltre ai tentativi di trattare l'endometrosi^{sottostante 10,}sono stati proposti trattamenti focali endoscopicamente guidati delle cisti. È stata descritta la cauterizzazione elettrochirurgica, ma l'esposizione al calore potrebbe danneggiare l'endometrio intorno alla cisti¹¹. L'aspirazione della cisti è efficiente solo se la struttura secernente non è più attiva al momento della^{puntura 12}. L'irradiazione laser con un laser a diodi a 980 nm con una fibra di contatto sembra mostrare cicatrici endometriali successive più piccole^6,13. Il miglioramento dei dispositivi e delle procedure laser⁶ ci consente ora di proporre questa tecnica sicura ed efficiente nella pratica clinica equina. Tuttavia, i proprietari di cavalle devono essere informati sui limiti di questa opzione. La fotoablazione delle cisti aumenterà il riconoscimento embrionale in alcune fattrici, farà avanzare la diagnosi di gravidanza in alcuni casi e potrebbe limitare l'effetto meccanico negativo delle cisti endometriali sul lavaggio uterino eseguito per trattare l'endometrite o per raccogliere embrioni. Tuttavia, non tratterà mai l'endometriosi o l'endometrite sottostante concomitante.

Questo rapporto mira a descrivere una procedura efficiente per eseguire l'ablazione della cisti laser a diodi guidata da isteroscopia nelle fattrici. La preparazione e le procedure saranno descritte praticamente per un'applicazione clinica.

Protocollo

Il protocollo presentato viene utilizzato per le fattrici presentate nell'ospedale equino e segue le linee guida istituzionali per la cura degli animali.

NOTA: Eseguire la fotoablazione delle cisti endometriali prima dell'estro: i riscaldamenti osservati a fine luglio o agosto sembrano quindi più affidabili. Non eseguire questa procedura troppo tardi nella stagione riproduttiva in quanto può limitare il numero di estro disponibili per il trattamento di una potenziale endometrite.

1. Durante l'estro precedente

1. Eseguire un esame completo della solidità riproduttiva della cavalla, compresa una biopsia endometriale¹ (non descritta qui) per garantire che la cavalla possa potenzialmente rimanere incinta dopo la procedura.
2. In caso di scarsa stadiazione della biopsia endometriale secondo la classificazione di Kenney^1,dare al programma di trasferimento dell'embrione o iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) la preferenza rispetto alla fotoabalazione delle cisti endometriali.

2. Durante il diestro precedente

1. Una volta che il retto è vuoto, contare, misurare e mappare le cisti endometriali della cavalla nell'utero utilizzando l'ecografia trans-rettale guidata dalla palpazione rettale con una sonda rettale lineare a 7,5 o 5 MHz e pinze sullo schermo (Figura 3) in un ceppo di contesa.
2. Somministrare 250 μg di cloprostenolo per via intramuscolare per indurre l'estro entro 2 o 3 giorni dopo il giorno 6\u20127 post-ovulazione.
3. Su base giornaliera, eseguire l'ecografia di routine comune e la palpazione della cervice per osservare i segni dell'estro, tra cui edema endometriale significativo, follicolo antrale di 35 mm e cervice ammorbidita e aperta.

3. Preparazione quando la cavalla è in calore

1. Limitare l'accesso alla sala operatoria alle persone che indossano occhiali di protezione per gli occhi.
2. Dopo lo svuotamento del retto, avvolgere la coda e pulire la vulva in modo asettico usando iodio-povidone.
3. Per garantire una facile manipolazione e il comfort della cavalla, somministrare detomidina (10 μg/kg) e butorfanolo (0,1 mg/kg) per via endovenosa nella vena giugulare con un ago da 21 G.
4. Per vagina, installare il catetere di raccolta degli embrioni attraverso la cervice e insufflare il palloncino con 40 ml di aria.
5. Infondere l'utero con 1,5 L di soluzione salina sterile (0,9% NaCl) per gonfiare l'utero.
6. Sgonfiare il palloncino e rimuovere il catetere.
7. Passare l'endoscopio in modo asettico attraverso la cervice all'interno di una manica sterile.

4. Tecnica

1. Collegare la fibra di quarzo da 600 μm a un laser a diodi funzionante a 980 nm. Impostare la potenza a 20\u201225 W in modalità continua.
2. Passare la fibra di quarzo flessibile attraverso il canale biopsia di un video-endoscopio di 10 mm di diametro fino a quando 3\u20124 cm di fibra libera possono essere identificati sullo schermo. Un minimo di 10 mm dall'estremità della fibra dovrebbe essere visibile.
3. Attivare il laser per forare la cisti idealmente al suo apice: sul dispositivo è disponibile un pedale dedicato per tenere le mani libere. In alcuni casi, sono necessarie più forature in varie posizioni per ottenere lo svuotamento completo della cisti. Il liquido cistico viene drenato passivamente nell'utero.
4. Dopo che il rivestimento della cisti è collassato intorno alla fibra, distribuire il laser fino a quando la membrana non si restringe.
5. Eseguire l'ecografia transrettale dell'utero tutte le volte che è necessario durante la procedura per confermare che le cisti endometriali sono scomparse.

5. Trattamenti post-operatori

1. Somministrare un trattamento antibiotico generale: 22.000 UI/kg di sospensione di penicillina-procaina, per via intramuscolare, due volte al giorno, per 3 giorni.
2. Subito dopo l'intervento, eseguire il lavaggio uterino come descritto sopra (vedere i passaggi 3.4-3.6).
   1. Raccogliere il liquido infuso nell'utero prima della procedura endoscopica attraverso un catetere sterile ammanettato.
   2. Lavare l'utero con successive instillazioni di soluzione isotonica sterile da 1 L (0,9% NaCl) fino a quando non viene raccolto un liquido limpido.
   3. Alla fine della procedura, somministrare 20 UI di ossitocina per via endovenosa.
   4. Eseguire l'ecografia transrettale dell'utero di cavalla il giorno dopo: si osserva frequentemente liquido libero intraluminale (vedere passo 2.1).
3. Finché l'ecografia intra-luminale libera viene osservata con fluido transrettale e fino alla fine del calore, eseguire lavaggi uterini ogni giorno con la procedura sopra descritta (passaggi 3.4-3.6). A volte, il liquido simile a un siero, limpido e colorato di giallo viene raccolto per diversi giorni.
   NOTA: Apporto ripetute iniezioni intramuscolari di ossitocina (20 UI) ogni 4 ore o meno quando la cavalla è in estro può evitare l'accumulo di liquidi e ridurre il rischio di contaminazione batterica nell'utero.
4. Eseguire l'ecografia uterina trans-rettale durante il successivo diestro per confermare la scomparsa delle cisti endometriali e l'assenza di liquido libero intraluminale.
   NOTA: Se si osserva liquido intraluminale libero, si raccomanda l'iniezione di prostaglandine per indurre un nuovo estro, per diagnosticare un'eventuale endometrite successiva e per trattarla.

Risultati

Gli interventi chirurgici sono stati eseguiti su fattrici con cisti con diametri superiori a 15 mm. Tuttavia, se erano presenti anche altre cisti più piccole, è stata tentata la fotoablazione delle altre cisti. Generalmente, queste grandi cisti erano alla biforcazione o alla base delle corna. Tuttavia, alcuni di loro erano presenti nel corpo dell'utero e sono stati trattati allo stesso modo.

Nella nostra esperienza, le cisti intraluminali sono molto facili da localizzare con l'endoscopio. In...

Discussione

L'isteroscopia e la fotoablazione laser delle cisti endometriali è una procedura semplice per ridurre le grandi cisti intra-luminali nella cavalla, come precedentemente suggerito¹⁴. Tecnicamente, questo metodo è migliorato se eseguito su una cavalla in estro. Gonfiare l'utero con una soluzione salina sterile ha migliorato la visibilità rispetto al riempimento dell'aria e all'aspirazione continua durante l'esecuzione della procedura.  Le piccole cisti intra-parietali (<10 mm) sono più difficil...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe