Photoablation guidée par endoscopie de kystes de l’endomètre à l’aide d’un laser de 980 nm avec une fibre de contact chez les juments

Résumé

L’objectif de ce rapport est de décrire la photoablation des kystes de l’endomètre chez la jument à l’aide d’un dispositif laser endoscopique, et de discuter de l’intérêt et des limites de cette nouvelle approche pour traiter les problèmes de faible fertilité.

Résumé

Chez les juments, les kystes de l’endomètre sont associés à l’endométriose et peuvent entraîner un échec de la reconnaissance maternelle ou compromettre et retarder les diagnostics de grossesse. Les traitements historiques étaient invasifs et avaient des effets indésirables sur l’endomètre. La thérapie au laser guidée par hystéroscopique est facile et efficace pour la résection des kystes de l’endomètre, sans effets délétères pour l’endomètre.

Un endoscope de 110 cm de long et 1,0 cm de large est introduit stérilement dans l’utérus par le col ouvert d’une jument œstre après un nettoyage vulvaire. L’utérus est lentement perfusé avec moins de 1 L de solution physiologique et la fibre laser est insérée dans le canal de biopsie de l’endoscope. Les kystes sont ensuite cautérisés avec le laser à diode 980 nm avec une fibre de contact réglée à 20\u20122 5W en mode continu. Chaque kyste est perforé jusqu’à la miction complète du kyste et le rétrécissement de la paroi du kyste autour de la fibre. Les lavages utérins avec une solution saline stérile sont effectués directement après la chirurgie et pendant un ou deux jours car un liquide non inflammatoire peut être observé.

Cette procédure est facile et rapide, sans effets délétères évidents. La résection des kystes facilite le diagnostic de grossesse par échographie et, dans certains cas, pourrait rétablir une migration embryonnaire appropriée dans les cornes utérines entre les jours 6,5 et 17. Cependant, ce traitement n’améliore pas les lésions histologiques sous-jacentes liées à l’endométriose. Ces considérations doivent être clairement exprimées à l’éleveur avant cette procédure.

Introduction

Les kystes de l’endomètre chez les juments ont été décrits histopathologiquement dans les années soixante-dix par Kenney^1. À la fin des années quatre-vingt, l’utilisation de l’hystéroscopie et de l’échographie a conduit à leur description clinique et a aidé à comprendre leurs conséquences sur la fertilité^2,3,4,5.

Dans les premiers stades, les kystes de l’endomètre ont été associés à une dégénérescence de l’endomètre maintenant appelée endométrose^1,3,4,6,7,8 et il est actuellement admis que les petits kystes (<1 cm) sont liés à la fibrose des glandes endométriales lorsque les kystes plus gros sont liés à la dilatation lymphatique⁶ . Ces gros kystes sont les plus susceptibles de perturber la migration embryonnaire équine entre le jour 6,5 et le jour 17, diminuant ainsi la fertilité en altérant la reconnaissance maternelle^1,3,4,6,8. Les kystes de l’endomètre peuvent également interférer avec le diagnostic précoce de la grossesse, surtout s’ils sont ronds et ont une taille similaire à celle d’une vésicule embryonnaire^3,4,^6,9 (voir Figure 1). Ainsi, ils peuvent potentiellement augmenter l’intervalle entre deux inséminations en retardant la première échographie embryonnaire et l’évaluation de la gestation gémellaire (voir Figure 2). Les kystes de l’endomètre peuvent également interférer mécaniquement avec la collecte de liquide lors du lavage utérin effectué pour traiter l’endométrite ou pour prélever l’embryon. Par conséquent, les kystes de l’endomètre ont des effets sur la fertilité de la jument observée, avec des conséquences économiques potentielles dans les fermes d’élevage.

Outre les tentatives de traitement de l’endométrose sous-jacente^10,des traitements focaux de kystes guidés par endoscopie ont été proposés. La cautérisation électrochirurgicale a été décrite, mais l’exposition à la chaleur pourrait blesser l’endomètre autour du kyste¹¹. L’aspiration du kyste n’est efficace que si la structure sécrétente n’est plus active au moment de la^{ponction 12}. L’irradiation laser avec un laser à diode de 980 nm avec une fibre de contact semble montrer des cicatrices endométriales ultérieures plus petites^6,13. L’amélioration des dispositifs et procédures laser⁶ nous permet désormais de proposer cette technique sûre et efficace dans la pratique clinique équine. Cependant, les propriétaires de juments doivent être informés des limites de cette option. La photoablation des kystes augmentera la reconnaissance embryonnaire chez certaines juments, fera progresser le diagnostic de grossesse dans certains cas et pourrait limiter l’effet mécanique négatif des kystes de l’endomètre sur le lavage utérin effectué pour traiter l’endométrite ou pour prélever des embryons. Cependant, il ne traitera jamais l’endométriose ou l’endométriose sous-jacente concomitante.

Ce rapport vise à décrire une procédure efficace pour effectuer une ablation de kyste au laser à diode guidée par hystéroscopie chez les juments. La préparation et les procédures seront décrites de manière pratique pour une application clinique.

Protocole

Le protocole présenté est utilisé pour les juments présentées à l’hôpital équin et suit les directives institutionnelles en matière de soins aux animaux.

NOTE: Effectuer une photoablation des kystes de l’endomètre avant l’anestrus: les chaleurs observées fin juillet ou août semblent donc les plus fiables. N’effectuez pas cette procédure trop tard dans la saison de reproduction, car elle peut limiter le nombre d’estrus disponibles pour traiter une endométrite potentielle.

1. Au cours de l’oestrus précédent

1. Effectuer un examen complet de la solidité de la reproduction de la jument, y compris une biopsie de l’endomètre¹ (non décrite ici) pour s’assurer que la jument peut potentiellement tomber enceinte après la procédure.
2. En cas de mauvaise stadification de la biopsie de l’endomètre selon la classification de Kenney^1,privilégiez le programme de transfert d’embryons ou d’injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) par rapport à la photoabalation des kystes de l’endomètre.

2. Au cours des diestrus précédents

1. Une fois le rectum vide, comptez, mesurez et cartographiez les kystes endométriaux de la jument dans l’utérus à l’aide d’une échographie transctale guidée par palpation rectale avec une sonde rectale linéaire de 7,5 ou 5 MHz et des étriers à l’écran(Figure 3)dans un stock de contention.
2. Administrer 250 μg de cloprosténol par voie intramusculaire pour induire l’œstrus dans les 2 ou 3 jours suivant le jour 6 après l’ovulation.
3. Sur une base quotidienne, effectuer une échographie de routine commune et une palpation du col de l’utérus pour observer les signes de l’œstre, y compris un œdème de l’endomètre important, un follicule antral de 35 mm et un col de l’utérus ramolli et ouvert.

3. Préparation lorsque la jument est en chaleur

1. Limitez l’accès à la salle d’opération aux personnes portant des lunettes de protection oculaire.
2. Après la vidange du rectum, enveloppez la queue et nettoyez la vulve de manière aseptique à l’aide d’iode-povidone.
3. Pour faciliter la manipulation et le confort de la jument, administrer de la détomidine (10 μg/kg) et du butorphanol (0,1 mg/kg) par voie intraveineuse dans la veine jugulaire à l’aide d’une aiguille de 21 G.
4. Par vagin, installez le cathéter de prélèvement d’embryons à travers le col de l’utérus et insufflez le ballon avec 40 mL d’air.
5. Infuser l’utérus avec 1,5 L de solution saline stérile (0,9% naCl) pour gonfler l’utérus.
6. Dégonflez le ballonnet et retirez le cathéter.
7. Passez l’endoscope de manière aseptique à travers le col de l’utérus dans un manchon stérile.

4. Technique

1. Connectez la fibre de quartz de 600 μm à un laser à diode fonctionnant à 980 nm. Réglez la puissance à 20\u201225 W en mode continu.
2. Passez la fibre de quartz flexible via le canal de biopsie d’un vidéo-endoscope de 10 mm de diamètre jusqu’à ce que 3 0124 cm de fibre libre puissent être identifiés sur l’écran. Un minimum de 10 mm de l’extrémité de la fibre doit être visible.
3. Activez le laser pour percer le kyste idéalement à son sommet : une pédale dédiée est disponible sur l’appareil pour garder les mains libres. Dans certains cas, plusieurs ponctions à divers endroits sont nécessaires pour obtenir une miction complète du kyste. Le liquide kystique est drainé passivement dans l’utérus.
4. Une fois que la muqueuse du kyste s’est effondrée autour de la fibre, déployez le laser jusqu’à ce que la membrane rétrécisse.
5. Effectuez une échographie transrectale de l’utérus autant de fois que nécessaire au cours de la procédure pour confirmer que les kystes de l’endomètre ont disparu.

5. Traitements postopératoires

1. Administrer un traitement antibiotique général : 22 000 UI/kg de suspension de pénicilline-procaïne, par voie intramusculaire, deux fois par jour, pendant 3 jours.
2. Juste après l’intervention, effectuez un lavage utérin comme décrit ci-dessus (voir les étapes 3.4-3.6).
   1. Prélever le liquide perfusé dans l’utérus avant la procédure endoscopique à l’intermédiaire d’un cathéter menotté stérile.
   2. Rincer l’utérus avec des instillations successives de solution isotonique stérile de 1 L (0,9% de NaCl) jusqu’à ce qu’un liquide clair soit recueilli.
   3. À la fin de la procédure, administrer 20 UI d’ocytocine par voie intraveineuse.
   4. Effectuer une échographie transrectale de l’utérus de la jument le lendemain: un liquide libre intraluminal est fréquemment observé (voir étape 2.1).
3. Tant que le liquide intra-luminal libre est observé par échographie transrectale et jusqu’à la fin de la chaleur, effectuez quotidiennement des lavages utérins avec la procédure décrite ci-dessus (étapes 3.4-3.6). Parfois, un liquide semblable à du sérum, limpide et taché de jaune est recueilli pendant plusieurs jours.
   REMARQUE: Donner des injections intramusculaires répétées d’ocytocine (20 UI) toutes les 4 heures ou moins lorsque la jument est dans l’œsrus peut éviter l’accumulation de liquide et réduire le risque de contamination bactérienne dans l’utérus.
4. Effectuer une échographie utérine trans-rectale au cours des diestrus suivants pour confirmer la disparition des kystes de l’endomètre et l’absence de liquide libre intraluminal.
   REMARQUE: Si un liquide intraluminal libre est observé, l’injection de prostaglandine est recommandée pour induire un nouvel œstrous, pour diagnostiquer une éventuelle endométrite ultérieure et pour la traiter.

Résultats

Des chirurgies ont été effectuées sur des juments ayant des kystes de plus de 15 mm de diamètre. Cependant, si d’autres kystes plus petits étaient également présents, la photoablation des autres kystes a été tentée. Généralement, ces gros kystes étaient à la bifurcation ou à la base des cornes. Cependant, certains d’entre eux étaient présents dans le corps de l’utérus et étaient traités de manière égale.

D’après notre expérience, les kystes intraluminaux sont tr...

Discussion

L’hystéroscopie et la photoablation au laser des kystes de l’endomètre sont une procédure facile pour réduire les gros kystes intra-luminaux chez la jument, comme suggéré précédemment¹⁴. Techniquement, cette méthode est améliorée lorsqu’elle est effectuée sur une jument en œstrus. Le gonflage de l’utérus avec une solution saline stérile a amélioré la visibilité par rapport au remplissage d’air et à l’aspiration continue pendant l’exécution de la procédure.  Les ...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe