Fotoablação Guiada de Endoscopia de Cistos Endometrial usando um Laser de 980 nm com uma fibra de contato em Mares

Resumo

O objetivo deste relatório é descrever a fotoablação de cistos endometrial na égua usando um dispositivo laser endoscópico, e discutir os interesses e limitações dessa nova abordagem para lidar com problemas de baixa fertilidade.

Resumo

Nas éguas, os cistos endometrial estão associados à endometriose e podem causar falha de reconhecimento materno ou comprometer e retardar o diagnóstico da gravidez. Os tratamentos históricos foram invasivos e tiveram efeitos adversos no endométrio. A laserterapia histeroscópica guiada é fácil e eficaz para a ressecção de cistos endometrial, sem efeitos deletérios para o endométrio.

Um endoscópio de 110 cm de comprimento e 1,0 cm de largura é introduzido estérilmente no útero através do colo uterino aberto de uma égua estrâmica após a limpeza vulvar. O útero é lentamente infundido com menos de 1 L de solução fisiológica e a fibra laser é inserida no canal de biópsia do endoscópio. Os cistos são então cauterizados com o laser de diodo de 980 nm com um conjunto de fibra de contato a 20\u20122 5W no modo contínuo. Cada cisto é perfurado até a anulação completa do cisto e o encolhimento da parede do cisto ao redor da fibra. Lavages uterinas com solução salina estéril são realizadas logo após a cirurgia e por um ou dois dias como fluido não inflamatório pode ser observado.

Este procedimento é fácil e rapidamente realizado, sem efeitos deletérios óbvios. A ressecção de cistos facilita o diagnóstico de gravidez por ultrassom e, em alguns casos, pode restaurar a migração adequada de embriões nos chifres uterinos entre os dias 6,5 e 17. No entanto, este tratamento não melhora as lesões histológicas subjacentes relacionadas à endometriose. Essas considerações devem ser expressas claramente ao criador antes deste procedimento.

Introdução

Cistos endometrial em éguas foram histopatológicos descritos nos anos 70 por Kenney¹. No final dos anos 80, o uso de histeroscopia e ultrassonografia levou à sua descrição clínica e ajudou a entender suas consequências sobre a fertilidade^2,3,4,5.

Nos estágios iniciais, os cistos endometrial têm sido associados a uma degeneração do endométrio agora chamado de endometrose^1,3,4,6,7,8 e atualmente é aceito que pequenos cistos (<1 cm) estão relacionados à fibrose endometrial das glândulas quando cistos maiores estão relacionados à dilatação linfática⁶ . Esses cistos grandes são os mais propensos a perturbar a migração de embriões equinos entre o dia 6,5 e o dia 17, diminuindo assim a fertilidade ao prejudicar o reconhecimento materno^1,3,4,6,8. Cistos endometrial também podem interferir no diagnóstico precoce da gravidez, especialmente se forem redondos e tiverem um tamanho semelhante ao de uma vesícula embrionária^3,4,6,9 (ver Figura 1). Assim, podem potencialmente aumentar o intervalo entre duas inseminações, atrasando a ultrassonografia do primeiro embrião e a avaliação da gestação de gêmeos (ver Figura 2). Cistos endometrial também podem interferir mecanicamente com a coleta de fluidos durante a lavagem uterina realizada para tratar endometrite ou coletar o embrião. Consequentemente, os cistos endometrial têm efeitos sobre a fertilidade observada da égua, com potenciais consequências econômicas nas fazendas de reprodução.

Além das tentativas de tratar a endometrose^{subjacente 10,}foram propostos tratamentos focais endoscopicamente guiados de cistos. A cauterização eletrocirúrgica foi descrita, mas a exposição ao calor pode ferir o endométrio ao redor do cisto¹¹. A aspiração do cisto só é eficiente se a estrutura de segregação não estiver mais ativa no momento da punção¹². Irradiação a laser com um laser de diodo de 980 nm com fibra de contato parece mostrar cicatrizes endometrial subsequentes menores^6,13. O aprimoramento de dispositivos e procedimentos a laser⁶ agora nos permite propor essa técnica segura e eficiente na prática clínica equina. No entanto, os proprietários de éguas devem ser informados sobre os limites desta opção. A fotoablação dos cistos aumentará o reconhecimento de embriões em algumas éguas, avançará no diagnóstico da gravidez em alguns casos e poderá limitar o efeito mecânico negativo dos cistos endometrial sobre o lavage uterino realizado para tratar endometrite ou coletar embriões. No entanto, nunca tratará a endometriose ou endometriose subjacente concomitante.

Este relatório tem como objetivo descrever um procedimento eficiente para realizar a ablação de cisto a laser de diodo guiado por histeroscopia em éguas. A preparação e os procedimentos serão praticamente descritos para uma aplicação clínica.

Protocolo

O protocolo apresentado é utilizado para éguas apresentadas no hospital equino e segue as diretrizes institucionais de cuidados com os animais.

NOTA: Realizar fotoablação de cistos endometrial antes do anestrus: os calores observados no final de julho ou agosto parecem, portanto, mais confiáveis. Não realize este procedimento tarde demais na estação de reprodução, pois pode limitar o número de estruses disponíveis para tratar uma endometrite potencial.

1. Durante as estrus anteriores

1. Realize um exame completo de solidez de reprodução da égua, incluindo uma biópsia endometrial¹ (não descrita aqui) para garantir que a égua possa potencialmente engravidar após o procedimento.
2. Em caso de má biópsia endometrial de acordo com a classificação¹de Kenney, dê a transferência de embrião ou a injeção intra citoplasmática de espermatozoides (ICSI) preferência sobre a fotoabalização dos cistos endometrial.

2. Durante o diestrus anterior

1. Uma vez que o reto esteja vazio, conte, meça e mapeie cistos endometrial da égua no útero usando ultrassonografia trans-retal guiada pela palpação retal com uma sonda retatal linear de 7,5 ou 5 MHz e pinças na tela(Figura 3) em um estoque de contenção.
2. Administrar 250 μg de cloprostenol intra-muscularmente para induzir estrus dentro de 2 ou 3 dias após o dia 6\u20127 pós-ovulação.
3. Diariamente, realizam ultrassonografia de rotina comum e palpação do colo do útero para observar sinais de estrus, incluindo edema endometrial significativo, folículo antral de 35 mm e colo uterino suavizado e aberto.

3. Preparação quando a égua está no calor

1. Restringir o acesso à sala de operação para pessoas que usam óculos de proteção ocular.
2. Após o esvaziamento do reto, enrole a cauda e limpe a vulva asepticamente usando iodo-povidone.
3. Para garantir fácil manipulação e conforto da égua, administre a detomidina (10 μg/kg) e o butorphanol (0,1 mg/kg) por via intravenosa na veia jugular com uma agulha de 21 G.
4. Por vagina, instale o cateter de coleta de embriões através do colo uterino e insuflar o balão com 40 mL de ar.
5. Infundir o útero com 1,5 L de solução salina estéril (0,9% NaCl) para inflar o útero.
6. Esvazie o balão e remova o cateter.
7. Passe o endoscópio asepticamente através do colo uterino dentro de uma manga estéril.

4. Técnica

1. Conecte a fibra de quartzo de 600 μm a um laser de diodo operando a 980 nm. Defina a potência em 20\u201225 W em modo contínuo.
2. Passe a fibra de quartzo flexível através do canal de biópsia de um vídeo-endoscópio de 10 mm de diâmetro até que 3\u20124 cm de fibra livre possam ser identificados na tela. Um mínimo de 10 mm a partir da extremidade da fibra deve ser visível.
3. Ative o laser para perfurar o cisto idealmente em seu ápice: um pedal dedicado está disponível no dispositivo para manter as mãos livres. Em alguns casos, múltiplas perfurações em vários locais são necessárias para alcançar a anulação completa do cisto. O fluido cístico é passivamente drenado para dentro do útero.
4. Depois que o revestimento do cisto entrou em colapso ao redor da fibra, implante o laser até que a membrana encole.
5. Realize a ultrassonografia transretal do útero quantas vezes for necessário durante o procedimento para confirmar que cistos endometrial desapareceram.

5. Tratamentos pós-operatórios

1. Administrou o tratamento geral com antibióticos: 22.000 UI/kg penicilina-procaina suspensão, intra-muscular, duas vezes por dia, durante 3 dias.
2. Logo após a intervenção, realize lavage uterino conforme descrito acima (ver passos 3.4-3.6).
   1. Colete o líquido infundido no útero antes do procedimento endoscópico através de um cateter algemado estéril.
   2. Lave o útero com sucessivas instilações de 1 L solução isotônica estéril (0,9% NaCl) até que um líquido claro seja coletado.
   3. Ao final do procedimento, administre 20 UI de ocitocina por via intravenosa.
   4. Realize a ultrassonografia transretal do útero da égua no dia seguinte: o líquido livre intraluminal é frequentemente observado (ver passo 2.1).
3. Desde que o fluido intra-luminal livre seja observado pela ultrassonografia transretal e até o fim do calor, realize lavages uterinos diariamente com o procedimento descrito acima (etapas 3.4-3.6). Às vezes, o líquido manchado de soro, límpido e amarelo é coletado por vários dias.
   NOTA: Dar repetidas injeções intra-musculares de ocitocina (20 UI) a cada 4h ou menos quando a égua está em estrus pode evitar o acúmulo de fluidos e reduzir o risco de contaminação bacteriana no útero.
4. Realizar ultrassonografia uterina trans-retal durante os seguintes diestrus para confirmar o desaparecimento de cistos endometrial e a ausência de fluido livre intraluminal.
   NOTA: Se for observado fluido intraluminal livre, recomenda-se a injeção de prostaglandina para induzir um novo estrus, diagnosticar uma eventual endometrite subsequente e tratá-la.

Resultados

Foram realizadas cirurgias em éguas com cistos com diâmetros acima de 15 mm. No entanto, se outros cistos menores também estivessem presentes, a fotoablação dos outros cistos foi tentada. Geralmente, esses grandes cistos estavam na bifurcação ou na base dos chifres. No entanto, alguns deles estavam presentes no corpo do útero e foram igualmente tratados.

Em nossa experiência, cistos intraluminais são muito fáceis de localização com o endoscópio. Além disso, a realização desse ...

Discussão

A histeroscopia e a fotoablação a laser dos cistos endometrial é um procedimento fácil para reduzir grandes cistos intra-luminais na égua, como sugerido anteriormente¹⁴. Tecnicamente, este método é melhorado quando realizado em uma égua em estrus. Inflar o útero com solução salina estéril melhorou a visibilidade quando comparado ao enchimento do ar e à aspiração contínua durante a realização do procedimento.  Pequenos cistos intra parietais (<10 mm) são mais difíceis de alcan?...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Butorphanol	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
Detomidine	Dechra	Domidine 10 mg/mL
Endoscope	Olympus	Vet 170-10 SN2012729
Endoscope Vidéo Tower	Olympus	CLE-E & CV-E
Laser device	Wuhan Giga Optronics	Velas II-60B GA19-V3186
NaCl 0.9%	Baxter
Pénicilline-procaïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
Ultrasonography	Aloka	Aloka 500 & 5mHz transrectal probe