Configuración de un equipo de carrera Algoritmo y que imparta una formación basada en la simulación en el Departamento de Emergencia - Una Guía Práctica

Resumen

Cada minuto cuenta en la atención al ictus agudo. Esta guía muestra cómo establecer un algoritmo de carrera del equipo y mejorar su rendimiento con la formación de simulación regular. Los principios de la gestión de recursos de la tripulación (CRM) facilitan un flujo de trabajo lineal, reducir los tiempos de puerta a la aguja y aumentar la satisfacción del personal.

Resumen

El tiempo es la esencia cuando se atiende a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. El objetivo final es para restaurar el flujo de sangre al cerebro isquémico. Esto se puede lograr por cualquiera de trombólisis con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA), la terapia estándar para pacientes con accidente cerebrovascular que se presentan dentro de las primeras horas de inicio de los síntomas sin contraindicaciones, o por un enfoque endovascular, si una oclusión de los vasos del cerebro proximal es detectado. Como la eficacia de ambos tratamientos disminuye con el tiempo, cada minuto guardados en el camino será mejorar el resultado del paciente.

Esta situación crítica requiere un trabajo minucioso y preciso de comunicación con el paciente, la familia y los colegas de diferentes profesiones para adquirir toda la información pertinente y llegar a la decisión correcta mientras se monitoriza cuidadosamente al paciente. Esta es una situación de alta fidelidad. En el entorno de alta fidelidad no médicos como la aviación, gestión de recursos de la tripulación (CRM) se utiliza para mejorar la seguridad y la eficacia del equipo.

Esta guía muestra cómo un algoritmo T eam S Troke, que es transferible a otros contextos hospitalarios, se creó y cómo se realizaron entrenamientos regulares basados en la simulación. Se requiere la determinación y la resistencia para mantener estos entrenamientos de simulación que consumen mucho tiempo de forma regular a lo largo de tiempo. Sin embargo, la mejora resultante del espíritu de equipo y excelentes tiempos de puerta a la aguja beneficiará tanto a los pacientes y el ambiente de trabajo en cualquier hospital.

Un equipo de ictus dedicado de 7 personas que se notifican 24/7 por un llamado colectivo a través de la marcación rápida y ejecutan un algoritmo de unión que dura aproximadamente 20 minutos, se estableció. Para capacitar a todos los implicados en estealgoritmo, un equipo de formación basada en la simulación para todos los nuevos miembros de T eam S Troke fue concebido y llevado a cabo a intervalos mensuales. Esto condujo a una reducción relevante y sostenido del tiempo medio de puerta a la aguja a 25 minutos, y se mejoró la sensación de la disposición derrame cerebral, especialmente en los médicos auxiliares y enfermeras.

Introducción

La eficacia de la trombolisis con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) para el accidente cerebrovascular isquémico agudo es altamente dependiente del tiempo y disminuye con el tiempo, incluso en la ventana de tiempo terapéutico de 4,5 hr ^1. Lo mismo se ha demostrado para la terapia endovascular ictus ^2. La recanalización mecánica adicional después de la trombolisis ha demostrado ser altamente eficaz en la mejora de los resultados de los pacientes con ictus grave debido a la oclusión de los vasos grandes (LVO) ^3. Esta nueva terapia se suma a la complejidad y la interdisciplinariedad de la atención al ictus agudo desde las terapias endovasculares requieren un neurocirujano, un anestesista o neurointensivist y en muchos casos incluso la aguda adelante remisión del paciente a un centro especializado.

Por lo tanto, se necesitan conceptos para reducir al mínimo el tiempo de tratamiento, sin poner la seguridad del paciente en riesgo. Desde la atención al ictus agudo es entregado por equipos interdisciplinarios, un Algor estandarizadaITHM y la formación basada en la simulación de las habilidades técnicas y no técnicas parecen ser un enfoque directo. En este contexto, no sólo "el tiempo es cerebro", sino también "el equipo es el cerebro", ya preciosa min y la información relevante para la seguridad se pueden perder por la comunicación ineficaz entre los miembros del equipo. En situaciones de alta fidelidad no médicos, tales como la aviación, un concepto denominado Gestión de recursos de la tripulación (CRM) ha demostrado ser muy eficaz ^4.

Una gran parte de los errores fatales no se debe a una falta de conocimientos o habilidades técnicas, pero al déficit en la comunicación, la interacción y la toma de decisiones. CRM hace hincapié en la importancia de "habilidades no técnicas" y los define como los recursos cognitivos, sociales y personales que complementan las habilidades técnicas. Los seis dominios clave comprenden una comunicación clara, el trabajo en equipo, conocimiento de la situación, la toma de decisiones, el liderazgo y la gestión del estrés ^5.

Este concepto tiene already sido implementado con éxito en soporte vital cardiovascular profesional ^6. Un algoritmo de unión, una educación básica en CRM para todos los miembros del equipo de carrera y entrenamientos regulares basados ​​en la simulación para todos los nuevos miembros de la alta fidelidad de la oferta de carrera del equipo maneras de mejorar la atención al ictus agudo.

Un equipo de ictus dedicado de 7 personas que están comunicadas por una llamada colectiva a través de marcado rápido y tienen tareas concretas dentro de un algoritmo de accidente cerebrovascular definido se estableció para tratar a los pacientes dentro de la ventana de tiempo terapéutica. Estos son los 7 miembros del equipo obligatorios que, habiendo sido citados para cada alarma accidente cerebrovascular:

1 residente en neurología de la Unidad de Ictus (SU)
1 residente en neurología del departamento de emergencias (ED)
1 enfermera de la disfunción eréctil
1 técnico de laboratorio
1 residente especializado en neurorradiología
1 técnico de radiología
1 especialista en neurología (neurólogo senior de la unidad de accidentes cerebrovasculares)

Jues, un equipo de ictus formación basada en la simulación fue concebido, que se llevó a cabo a intervalos mensuales para todos los miembros nuevos del movimiento del equipo y como refresco para el personal permanente. La formación basada en la simulación transporta los valores de CRM y hace hincapié en la importancia de las habilidades no técnicas en un equipo multiprofesional interdisciplinar. Para controlar los efectos de esta intervención Stroke Equipo que consiste en el algoritmo y el entrenamiento regular, los tiempos de puerta a la aguja, las complicaciones asociadas a la trombolisis, la satisfacción personal y la percepción de seguridad en la sala de emergencias (ER) se registran continuamente.

Protocolo

1. Prenotificación de la disfunción eréctil

1. Después de la enfermera ED oye una alarma, vaya a la pantalla de la computadora inmediatamente.
2. Comprobar la información sobre el paciente de entrada a través de la plataforma en línea (por ejemplo, la sanidad electrónica Ivena) ^7. Encuentra que el sistema anuncia un paciente varón de 66 años de edad con el diagnóstico provisional de un accidente cerebrovascular dentro de la ventana de tiempo (carrera <6 h) con la hora estimada de llegada.
3. Pre-notificar al residente de la UB a través de llamada telefónica.
4. A medida que el residente SU oye el timbre del teléfono móvil, tener la residencia SU tomar la llamada telefónica. Tiene el residente SU ir al servicio de urgencias a la hora estimada de llegada.

2. El paciente llega al SU

1. Llevar al paciente al servicio de urgencias a través de los paramédicos. Haga que los paramédicos entrar en el servicio de urgencias con el paciente en la camilla e informe a la enfermera de accidente cerebrovascular y residente SU.
2. SU residente: Realizar una primera comprobación inicial, incluida la prueba ^FAST-8 (F: parálisis facial, A: Brazo debilidad, S: dificultades en el habla, t: tiempo exacto de aparición de los síntomas o el tiempo visto por última vez así). Pedir al paciente o los paramédicos acerca de la ingesta de anticoagulantes. Averiguar acerca de las características y evolución de los síntomas, con el fin de excluir imita trazo muy obvias o pacientes que presentan más allá de la ventana de tiempo terapéutica o tienen contraindicaciones para la trombolisis manifiestos. Si el paciente o los paramédicos no pueden responder a estas preguntas, los parientes de contacto si están disponibles.
   NOTA: La comprobación inicial revela que el paciente es un candidato a la trombolisis.
3. ED enfermera: active la alerta de carrera del equipo por una llamada colectiva de marcación rápida, que informa de forma simultánea a todos los miembros del equipo de ictus a través de sus teléfonos móviles institucionales. Introduzca los datos del seguro del paciente en el sistema de información del hospital y llevar a cabo el procedimiento de registro. Compruebe si el paciente ha sido tratado en el hospital antes e imprimir el último informe de alta y Laboratorio valores de la información hospitalaria electrónica y entregarlos al residente SU.
4. Haga que todos los miembros del equipo de accidente cerebrovascular contestan sus teléfonos para escuchar un mensaje de voz automático diciendo "accidente cerebrovascular dentro de la ventana de tiempo". ¿Todos los miembros del equipo trazo inmediatamente ir a sus lugares de trabajo definidos por el algoritmo: ED residente, residente SU y neurólogo de alto nivel se reúnen en la sala de urgencias, técnico de laboratorio va al laboratorio, residente de radiología y el técnico se reúnen en el escáner CT.

3. Rápida de muestra de sangre y el examen clínico

1. ED residente: Obtener un acceso intravenoso y realizar el muestreo de sangre, ya sea a través de un adaptador para el acceso venoso o con una cánula de mariposa, para los parámetros de coagulación INR (tiempo de protrombina en la razón normalizada internacional), tiempo de protrombina activada (aPTT) y tiempo de trombina (TT ) (3 ml, plasma citrato), hematología (1,6 ml, EDTA plasma), y de química clínica (7,5 ml, heparinato de litioplasma) ^9.
2. SU residente: Informar al paciente que se examina para la sospecha de un accidente cerebrovascular agudo. Tome una breve historia incluyendo las preguntas de inicio de los síntomas, evolución de los síntomas, discapacidad anteriores, la ingesta de la medicación actual (especialmente los diluyentes de la sangre), alergias y condiciones médicas preexistentes. Preguntar si el paciente ha tenido exámenes radiológicos previos con agentes de contraste. Cuando el paciente no puede responder a estas preguntas, pedir a los familiares cuando estén disponibles.
   1. Realizar un examen neurológico se centró sobre la base de la Escala NIH Stroke (NIHSS) ^10. Gratis en línea Entrenamientos de la NIHSS están disponibles en varios idiomas ^11.
3. neurólogo Senior: Revisar el caso del paciente y decidir sobre la modalidad de imagen apropiada para el paciente en función de los síntomas que se presentan y la ventana de tiempo. Preferentemente considerar la tomografía computarizada (TC) para los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular inequívocos y un inicio del accidente cerebrovascular claramente dentrola ventana de tiempo terapéutica debido a la velocidad y fácil acceso. Preferentemente considerar Imágenes por Resonancia Magnética (MRI) para los pacientes más allá de la ventana de tiempo terapéutica o con inicio desconocido de síntomas del accidente cerebrovascular o pacientes con una presentación clínica atípica.
4. Marcar las muestras de sangre como "vital" con tapas de codificación de color rosa y llevarlos al laboratorio. Reservar una centrífuga para las muestras de carrera del equipo. El análisis completo que se realiza en un analizador automatizado de hemostasis, un sistema de hematología automatizado, y un analizador automático para química clínica requiere 15 a 20 min.
5. Llevar al paciente al escáner CT. El paciente todavía está tumbado en la camilla de la ambulancia y se acompaña de los paramédicos, los residentes de la disfunción eréctil, la SU, y el neurólogo de alto rango de la SU.
6. En el escáner CT, conocer el residente especializado en neurorradiología y el técnico de radiología.

4. La TC craneal Scan y la terapia aguda

1. Transferir al paciente a la CT y conectar con una línea de agente de contraste (por ejemplo, Ultravist-300) para la angiografía CT para el acceso venoso a través de conexión de bloqueo Luer.
2. ED enfermera: Llegada al escáner CT y llevar consigo una camilla con un kit de trombolisis (que contiene 10 mg de rt-PA + ag ad injectabilia, medicación de la presión arterial adecuadas para administración intravenosa aplicación (IV) [por ejemplo, urapidile.], IV antivómitos la medicación [por ejemplo, granisetrón], IV sedante [por ejemplo, lorazepam], jeringas de 10 ml y una solución de NaCl al 0,9% que se deseche el acceso venoso), equipos y monitoreo de oxígeno portátil.
3. técnico de radiología: Realizar una TC craneal (para excluir la hemorragia intracraneal) y la angiografía por TC (para la detección de LVO). Stroke-TC incluye TC sin contraste con un grosor de corte de 5 mm y la angiografía TC del cerebro que representa el suministro de las arterias cervicales e intracraneales.
4. Neuroradiologist: Directamente revisar la TC craneal. TC sin contraste debe excluir Hemor intracranealRhage y el tumor intracraneal. Para la trombectomía mecánica, la angiografía TC debe probar la oclusión del vaso proximal, y el núcleo del infarto en la TC sin contraste no debe ser mayor que Alberta Stroke Programa Early CT Score (ASPECTOS) ¹² de 5.
5. neurólogo Senior: Voz la decisión de tratar al paciente con IV rt-PA.
   1. Si el paciente puede excluir de manera fiable el consumo de diluyentes de la sangre y problemas anteriores con la hemostasia, no esperar a los parámetros de coagulación y administrar el bolo de rt-PA antes de la adquisición de la angiografía CT.
   2. En caso de un paciente afásico o un tratamiento anticoagulante oral activo, esperar los valores de laboratorio (15-20 min) y realizar la angiografía por tomografía computarizada en primer lugar.
6. ED enfermera: Preparar la dosis apropiada para el bolo rt-PA y llamar a los colegas en el servicio de urgencias para preparar el 90% restante de la dosis para perfusión a través de una bomba durante 1 hora. rt-PA se administra a una dosis de 0,9 mg / kg peso corporal. Tener una tabla con las dosis adecuadas para todo su body pesos entre 40 kg y 100 kg> en pasos discretos de 5 kg listos para evitar errores de cálculo. Los pacientes que pesan 100 kg y más deben recibir una dosis total de 90 mg.
7. SU residente: administrar el bolo de rt-PA (10% de la dosis total) por vía intravenosa durante 1 min directamente sobre la mesa CT.
8. equipo de ictus: Traslado del paciente a la camilla de urgencias.
   NOTA: Los paramédicos salen de la escena.
9. Técnico de laboratorio: Llame a la residente SU y divulgar los parámetros de coagulación tales como cociente internacional normalizado (INR), plaquetas, tiempo de trombina (TT) y el tiempo de protrombina activado (TTPA).
10. Neuroradiologist y el neurólogo senior de la UB: Examine la angiografía por TC para LVO. Si LVO está presente, notificar directamente al neuroradiologist, y el departamento de anestesiología de la intervención prevista.
11. equipo de ictus: Traslado al paciente de nuevo al servicio de urgencias o directamente a la sala de angiografía en el caso de LVO.
12. Administrar el 90% restante dert-PA en el servicio de urgencias o en la sala de angiografía. Vigilar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y la función neurológica en la NIHSS cada 15 minutos y el tratamiento de la presión arterial muy elevada con medicación intravenosa (por ejemplo, urapidilo) a un valor por debajo de 185/90 mmHg objetivo.
13. SU residente: Ir a un ordenador y comprobar los parámetros de laboratorio que quedan en el sistema de información del hospital.

5. Formación del equipo de carrera basada en la simulación

1. entrenadores del equipo de carrera (2): Invite a todos los nuevos miembros del personal que están involucrados en el cuidado de pacientes con accidente cerebrovascular agudo a la formación de carrera del equipo, que se ofrece una vez al mes.
2. Antes de que comience el entrenamiento, preparar el maniquí por control remoto. Conectarlo a un monitor verdadero, llenarlo de sangre artificial (té rojo sin azúcar, por ejemplo). Colocar el maniquí en una camilla con una desviación cabeza hacia la izquierda y una posición plegic del brazo y la pierna derecha.

6. ElCurso teórico

1. Sentarse un grupo de 4-10 miembros del personal y estudiantes de medicina alrededor de una mesa. Invite a todos a presentarse, describir su experiencia profesional y compartir su experiencia en la atención al ictus, así como las expectativas en cuanto a la formación.
2. Entrenador accidente cerebrovascular Equipo 1: Dar una presentación oral acompañada de diapositivas ilustrativas, que cubre los síntomas más frecuentes de accidente cerebrovascular y su detección por el RÁPIDO ⁸ puntuación, los principios básicos de la fisiopatología de carrera y las modalidades actuales de tratamiento (trombólisis IV y trombectomía endovascular), así como el algoritmo de carrera del equipo del hospital.
3. Enseñar cómo hacer un examen NIHSS concisa y dejar que la práctica de grupo en sí.
   NOTA: Al final de la parte teórica, que dura aproximadamente 60 minutos, y en el que los participantes deben entender la importancia del "factor tiempo" y la importancia del trabajo en equipo eficiente, vaya al servicio de urgencias.

7. Las manos en la simulación del movimiento del equipo

1. Stroke equipo formador 2: Asignar a los participantes sus papeles en theStroke algoritmo de equipo y asesorar a ellos para tratar el maniquí como si se tratara de un paciente real.
2. Diga a los participantes que se espera de un paciente con ictus. ellos dejar suficiente tiempo para aclarar algunas preguntas y obtener juntos como un equipo.
3. Llevar el maniquí en el servicio de urgencias, que actúa como paramédico.
4. Informan de que el paciente es una mujer de 72 años de edad que sufrió un colapso durante el almuerzo y mostró una pérdida del habla y una hemiparesia del lado derecho. Estado que la hora exacta del inicio de los síntomas es desconocido, pero no es el número de teléfono de la hija de la paciente. Mostrar los contenedores de aspirina y un bloqueador beta recogida en el domicilio del paciente.
5. equipo de ictus: Realizar el algoritmo de accidente cerebrovascular equipo en el maniquí, mientras que el entrenador del equipo de carrera 1 notas los tiempos de procedimiento y los elementos positivos y negativos de la actuación.
6. Unidad de Ictus residente:Tomar la historia desde el paramédico y la hija a través del teléfono y examinar la NIHSS. Pedir el momento de la aparición de los síntomas, la ingesta de anticoagulantes sanguíneos adicionales, las condiciones médicas preexistentes, especialmente las operaciones recientes, anteriores eventos hemorrágicos y enfermedades malignas. Delegar algunas de las tareas (por ejemplo, tomando la historia de la hija por teléfono) para el equipo.
   NOTA: La llamada telefónica alcanza el entrenador del equipo de carrera 1.
7. Accidente cerebrovascular Equipo de ensayos 1: Informe que los síntomas comenzaron abruptamente hace una hora, que su madre ciertamente no toman anticoagulantes adicionales ( "... ni la warfarina ni ninguna de las otras nuevas que su médico propuesto porque su marido murió de una hemorragia cerebral cuando se toma warfarina y ella no tienen eso. "), ha sido recientemente le falta el aire al subir las escaleras pero por lo demás sano excepto por una hipertensión arterial leve.
8. ED residente: Establecer el acceso venoso, tomar una muestra de sangre y la tapa como "viTal ', asegúrese de que la muestra de sangre es llevada al laboratorio y se ordene a la formación de imágenes en el sistema de información del hospital.
9. Accidente cerebrovascular Equipo de ensayos 1: Muestra una presión arterial sistólica de 210 mmHg.
10. equipo de ictus: decidir si y cómo tratar a esta presión arterial, lo que es una contraindicación para la trombólisis, comunicarse con la enfermera y administrar la dosis correcta de un medicamento adecuado IV.
11. Trasladar al paciente al escáner CT.
12. técnico de radiología: Realizar una TC de cabeza del maniquí.
13. Accidente cerebrovascular Equipo de ensayos 1: enfrentarse a la neuroradiologist con una tomografía computarizada impresa de un cerebro paciente con ictus y sin hemorragia intracraneal, sin LVO y sin signos tempranos de infarto.
14. Neuroradiologist: Analizar la exploración y transmitir los resultados claramente a los residentes de la unidad de accidentes cerebrovasculares y el servicio de urgencias.
15. equipo de ictus: Decidir para tratar al paciente con trombolisis y administrar el bolo.
16. entrenadores equipo de ictus: Llevar a cabo una sesión de retroalimentación con Discudespués de la simulación.
    1. Accidente cerebrovascular Equipo de ensayos 1: Nombre el tiempo puerta-aguja que se logró durante la sesión de entrenamiento que suele ser de 20-30 min y menor de lo esperado por los participantes.
    2. Stroke equipo formador 2: Llevar a cabo dos rondas de votaciones a cada miembro del equipo. Iniciar la primera y la pregunta "¿Qué se hizo bien? ¿Qué hacer personalmente la misma manera en su próxima operación de trazo equipo?" seguido de una segunda ronda con la pregunta "¿Qué no funcionó tan bien? ¿Qué haría usted personalmente hacer de manera diferente la próxima vez?" y concluir con una ronda de comentarios al equipo completo: "¿Cuáles son los factores esenciales para una operación exitosa de carrera del equipo"

Resultados

Efecto sobre la tasa de trombolisis tiempos y de puerta a la aguja

La implementación del algoritmo de carrera del equipo en 2012 acompañado de entrenamientos del equipo de accidente cerebrovascular basados ​​en la simulación regulares condujo a un aumento relevante en los pacientes tratados con un tiempo puerta-aguja por debajo de 30 y 60 min y a un aumento en la tarifa de la trombolisis.

Discusión

Un algoritmo de equipo de ictus unión y entrenamientos del equipo de accidente cerebrovascular basados ​​en la simulación regulares pueden conducir a una reducción a largo plazo del tiempo puerta-aguja como el tiempo de proceso de referencia clave para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. Un excelente ejemplo de un conjunto de medidas que mejoran el flujo de trabajo accidente cerebrovascular agudo, que también inspiraron nuestro algoritmo, se han descrito por el grupo de Helsinki ^14,15....

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer