Configurando um curso equipe Algoritmo e conduzir treinamento baseado em simulação no Departamento de Emergência - Um Guia Prático

Resumo

Cada min conta nos cuidados de AVC agudo. Este guia mostra como estabelecer um algoritmo AVC equipe e melhorar seu desempenho com o treinamento de simulação regular. Os princípios de Crew Resource Management (CRM) facilitar um fluxo de trabalho em linha reta, reduzir os tempos de porta-a-agulha e aumentar a satisfação pessoal.

Resumo

O tempo é da essência ao cuidar de um paciente com derrame agudo. O objetivo final é restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro isquêmico. Isto pode ser conseguido por qualquer trombólise com activador recombinante do tecido-plasminogênio (rt-PA), a terapia padrão para pacientes com AVC que se apresentam nas primeiras horas do início dos sintomas, sem contra-indicações, ou por uma abordagem endovascular, se uma oclusão vascular cerebral proximal é detectou. Como a eficácia de ambas as terapias diminui ao longo do tempo, a cada minuto salvo ao longo do caminho vai melhorar o resultado do paciente.

Esta situação crítica exige um trabalho minucioso e comunicação precisa com o paciente, a família e os colegas de diferentes profissões para adquirir todas as informações relevantes e alcançar a decisão direita, enquanto monitorando cuidadosamente o paciente. Esta é uma situação de alta fidelidade. No ambiente de alta fidelidade nonmedicals como a aviação, Crew Resource Management (CRM) é usado para melhorar a segurança ea eficiência da equipe.

Este guia mostra como um algoritmo T eam S troke, que é transferível para outros ambientes hospitalares, foi criada e como treinamentos baseados em simulação regulares foram realizadas. Exige determinação e resistência para manter esses treinamentos de simulação demoradas em uma base regular ao longo do tempo. No entanto, a melhoria resultante do espírito de equipe e excelentes tempos de porta-a-agulha irá beneficiar os pacientes e do ambiente de trabalho em qualquer hospital.

A equipa de AVC dedicada de 7 pessoas que estão notificados 24/7 por uma chamada coletiva via discagem rápida e executar um algoritmo de ligação que leva cerca de 20 min, foi estabelecido. Para treinar todos os envolvidos nestealgoritmo, um treinamento da equipe baseada em simulação para todos os novos membros T eam S troke foi concebido e realizado em intervalos mensais. Isto levou a uma redução relevante e sustentado do tempo médio porta-a-agulha para 25 min, e aumentou a sensação de prontidão acidente vascular cerebral especialmente em médicos e enfermeiros.

Introdução

A eficácia da trombólise com ativador tissular do plasminogênio recombinante (rt-PA) para AVC isquêmico agudo é altamente dependente do tempo e diminui ao longo do tempo, mesmo na janela de tempo terapêutico de 4,5 hr ^1. O mesmo foi mostrado para a terapia endovascular acidente vascular cerebral ^2. A recanalização mecânica adicional após trombólise foi mostrado para ser altamente eficaz na melhoria dos resultados de pacientes com acidente vascular cerebral grave, devido à grande oclusão do vaso (LVO) ^3. Esta nova terapia aumenta a complexidade e interdisciplinaridade dos cuidados de AVC agudo desde terapias endovasculares exigem um neurointerventionalist, um anestesista ou neurointensivist e em muitos casos até mesmo a aguda em diante encaminhamento do paciente a um centro especializado.

Por isso, os conceitos são necessários para minimizar o tempo de tratamento, sem colocar em risco a segurança do paciente. Desde cuidados AVC agudo é entregue por equipes interdisciplinares, um algor padronizadoithm e treinamento baseado em simulação de competências técnicas e não técnicas parecem ser uma abordagem direta. Neste contexto, não só "tempo é cérebro", mas também "a equipe é o cérebro", uma vez min precioso e informações relevantes para a segurança pode ser perdido pela comunicação ineficiente entre os membros da equipe. Em situações de alta-fidelidade não médicas como a aviação, um conceito chamado Grupo Resource Management (CRM) tem provado ser altamente eficaz ^4.

Uma grande parte dos erros fatais não é devido a uma falta de conhecimento ou habilidades técnicas, mas a déficits na comunicação, interação e tomada de decisão. CRM enfatiza a importância de "habilidades não técnicas" e define-os como recursos cognitivos, sociais e pessoais que complementam habilidades técnicas. Os seis domínios chave compreendem uma comunicação clara, trabalho em equipe, percepção da situação, tomada de decisão, liderança e gestão de estresse ^5.

Este conceito tem already foi implementado com sucesso no profissional de suporte de vida cardiovascular ^6. Um algoritmo de ligação, a educação básica em CRM para todos os membros da equipe do curso e treinamentos baseados em simulação regulares para todos os novos membros dos de alta fidelidade oferecem curso Equipe maneiras de melhorar o tratamento do AVC agudo.

A equipa de AVC dedicada de 7 pessoas que são notificados por uma chamada coletiva via discagem rápida e têm tarefas específicas dentro de um algoritmo de acidente vascular cerebral definida foi criada para tratar pacientes dentro da janela de tempo terapêutico. Estes são os 7 membros da equipe obrigatórios que são convocados para cada alarme acidente vascular cerebral:

1 residente em neurologia da Unidade de AVC (SU)
1 residente em neurologia do Departamento de Emergência (ED)
1 enfermeira do ED
1 técnico de laboratório
1 residente especializado em neurorradiologia
1 técnico de radiologia
1 especialista em neurologia (neurologista sênior da unidade de AVC)

quis, a formação da equipe do curso baseado em simulação foi concebido, que é realizado em intervalos mensais para todos os novos membros do curso da equipe e como uma reciclagem para o pessoal permanente. O treinamento baseado em simulação transporta os valores do CRM e enfatiza a importância das competências não técnicas em uma equipe multiprofissional interdisciplinar. Para monitorar os efeitos desta intervenção curso equipe composta do algoritmo ea formação regular, os tempos de porta-a-agulha, complicações associadas à trombólise, a satisfação pessoal e segurança percebida na sala de emergência (ER) são registrados continuamente.

Protocolo

1. pré-notificação da ED

1. Depois de a enfermeira ED ouve um alarme, vá para a tela do computador imediatamente.
2. Verifique as informações acima do paciente de entrada através da plataforma on-line (por exemplo, IVENA Ehealth) ^7. Encontrar que o sistema anuncia um paciente do sexo masculino, 66 anos, com o diagnóstico provisório de um acidente vascular cerebral dentro da janela de tempo (acidente vascular cerebral <6 horas) com o tempo estimado de chegada.
3. Pré-notificar o residente do SU através de telefonema.
4. Como o residente SU ouve o toque do telefone móvel, tem o residente SU tomar o telefonema. Tem o residente SU ir para o ED na hora prevista de chegada.

2. O paciente chega no ED

1. Trazer o paciente ao ED via paramédicos. Têm paramédicos entrar no ED com o paciente na maca e relatório com a enfermeira do curso e residente SU.
2. SU residente: Executar uma primeira verificação inicial, incluindo o FAST-Teste ⁸ (F: droop facial, A: enfraquecimento do braço, S: dificuldades de fala, T: tempo exato do início dos sintomas ou o tempo visto pela última vez bem). Peça ao paciente ou os paramédicos sobre a ingestão de diluentes de sangue. Saiba mais sobre as características e evolução dos sintomas, a fim de excluir imita tempos muito óbvias ou pacientes que apresentam além da janela de tempo terapêutico ou têm contra-indicações evidentes para trombólise. Se o paciente ou os paramédicos não pode responder a estas perguntas, parentes de contato, se disponível.
   NOTA: A verificação inicial revela que o paciente é um candidato a trombólise.
3. ED enfermeira: acionará o alerta do curso da equipe por uma chamada coletiva de discagem rápida, que informa, simultaneamente, todos os membros da equipa de AVC através de seus telefones móveis institucionais. Insira os dados de seguro do paciente no sistema de informação hospitalar e realizar o procedimento de registo. Verifique se o paciente foi tratado no hospital antes e imprimir a carta mais recente de descarga e lavalores labora- do hospital informação electrónica e entregá-los ao residente SU.
4. Ter todos os membros da equipa de AVC responder seus telefones para ouvir uma mensagem de voz automática dizendo "derrame dentro de janela de tempo". Ter todos os membros da equipa de AVC ir imediatamente para seus locais de trabalho, tal como definido pelo algoritmo: residente ED, residente SU e neurologista sênior se encontram no departamento de emergência, técnico de laboratório vai para o laboratório, residente radiologia e técnico se encontram no aparelho de tomografia computadorizada.

3. rápida coleta de sangue e exame clínico

1. ED residente: Obter um acesso intravenoso e realizar coleta de sangue, seja através de um adaptador para o acesso venoso ou com uma cânula de borboleta, por parâmetros de coagulação INR (tempo de protrombina em relação normalizada internacional), tempo de protrombina ativada (TTPA) e tempo de trombina (TT ) (3 ml, plasma de citrato), hematologia (1,6 ml, plasma EDTA), e química clínica (7,5 mL, heparina de lítiono plasma) ^9.
2. SU residente: informar o paciente que ele é examinado para a suspeita de um acidente vascular cerebral agudo. Dê uma breve história, incluindo as perguntas sobre o início dos sintomas, evolução dos sintomas, deficiências anteriores, a ingestão de medicação actual (especialmente diluentes de sangue), alergias e condições médicas preexistentes. Pergunte se o paciente teve exames radiológicos anteriores com agentes de contraste. Quando o paciente não pode responder a estas perguntas, pedir aos parentes, quando disponíveis.
   1. Realizar um exame neurológico focada na base da escala do traçado do NIH (NIHSS) ^10. Free online Treinos do NIHSS estão disponíveis em várias línguas ^11.
3. neurologista Senior: Comente o caso do paciente e decidir sobre a modalidade de imagem apropriada para o paciente, dependendo dos sintomas apresentados e janela de tempo. Preferencialmente considerar Tomografia Computadorizada (CT) para pacientes com AVC sintomas inequívocos e um AVC claramente dentroa janela de tempo terapêutico por causa da velocidade e fácil acesso. considerar preferencialmente Imagem por Ressonância Magnética (MRI) para pacientes além da janela de tempo terapêutica ou com início desconhecido dos sintomas de AVC ou pacientes com um quadro clínico atípico.
4. Marcar as amostras de sangue como "vital" com tampas de codificação rosa e trazê-los para o laboratório. Reservar uma centrífuga, para amostras do curso da equipe. A análise completa que é realizado num analisador automático hemostasia, um sistema de hematologia automático, e um analisador automático para química clínica requer 15-20 min.
5. Trazer o paciente ao scanner CT. O paciente ainda está deitado na maca de ambulância e é acompanhada pelos paramédicos, os moradores da ED, a SU e o neurologista sênior do SU.
6. No scanner CT, conhecer o residente especializado em neurorradiologia e técnico em radiologia.

4. Cranial CT Scan and Therapy aguda

1. Transferir o paciente para a CT e ligar com uma linha de agente de contraste (por exemplo, Ultravist-300) para a angiografia CT do acesso venoso através de uma ligação de bloqueio Luer.
2. ED enfermeira: Chegada no scanner CT e trazer uma maca com um kit de trombólise (contendo 10 mg injectabilia anúncios rt-PA + aquática, pressão arterial medicação adequada para aplicação intravenosa (IV) [por exemplo, urapidile.], IV anti-vómitos medicação [por exemplo, granisetron], IV sedativo [eg, lorazepam], 10 ml seringas e solução de NaCl 0,9% para liberar o acesso venoso), equipamentos e oxigênio portátil de monitoramento.
3. técnico em radiologia: Executar uma tomografia de crânio (para excluir hemorragia intracraniana) e angiografia por TC (para a tela para LVO). Stroke-CT inclui TC sem contraste com uma espessura de corte de 5 mm e angiotomografia retratando cérebro fornecimento de artérias cervicais e intracranianas.
4. Neuroradiologist: Diretamente rever o CT craniano. TC sem contraste deve excluir Hemor intracranianaRhage e tumor intracraniano. Para trombectomia mecânica, angio-TC deve provar oclusão do vaso proximal, eo núcleo do enfarte em TC sem contraste não deve ser maior do que Alberta curso Programa precoce CT Score (ASPECTOS) ¹² de 5.
5. neurologista Senior: Voz a decisão de tratar o paciente com IV rt-PA.
   1. Se o paciente pode excluir de forma fiável a ingestão de anticoagulantes de sangue e os problemas anteriores com a hemostase, não esperam os parâmetros da coagulação e administrar o bolus rt-PA antes da aquisição da angiografia CT.
   2. No caso de um paciente afásico ou um anticoagulante oral ativo, aguardar os valores de laboratório (15-20 min) e realizar a angiografia CT em primeiro lugar.
6. ED enfermeira: Preparar a dose apropriada para o bolus de rt-PA e chamar os colegas no ED para preparar os restantes 90% da dose de perfusão através de uma bomba ao longo de 1 h. rt-PA é administrada numa dose de 0,9 mg / kg de peso corporal. Tem uma tabela com doses adequadas para todos bopesos dy entre 40 kg e 100 kg> em passos discretos de 5 kg prontos para evitar erros de cálculo. Os pacientes pesando 100 kg e mais devem receber uma dose total de 90 mg.
7. SU residente: Administrar o bolus de rt-PA (10% da dose total) por via intravenosa ao longo de 1 min directamente na tabela CT.
8. equipa de AVC: Transferir o paciente para a maca ED.
   NOTA: Os paramédicos deixar a cena.
9. técnico de laboratório: Chamar o residente SU e divulgar os parâmetros de coagulação, como Razão Normalizada Internacional (INR), trombócitos, Tempo de Trombina (TT) e tempo de protrombina ativada (TTPA).
10. Neuroradiologist e neurologista sênior do SU: Examine a angiografia CT para LVO. Se LVO está presente, notificar directamente a neuroradiologist, e do departamento de anestesiologia da intervenção planeada.
11. equipa de AVC: Transferir o paciente de volta para o ED ou diretamente à sala de angiografia em caso de LVO.
12. Administrar os restantes 90% doo rt-PA no ED ou na sala de angiografia. Monitor de pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação de oxigênio e função neurológica na NIHSS a cada 15 minutos e tratamento da pressão arterial elevada grave com medicação IV (por exemplo, urapidil) para um valor-alvo abaixo 185/90 mmHg.
13. SU residente: Vá para um computador e verificar os parâmetros laboratoriais restantes no sistema de informação hospitalar.

5. Formação curso equipe baseada em simulação

1. formadores do curso da equipe (2): Convide todos os novos membros da equipe que estão envolvidos no cuidado de pacientes com AVC agudo para a formação do curso da equipe, que é oferecido uma vez por mês.
2. Antes do treinamento começa, prepare o manequim de controle remoto. Conectá-lo a um monitor real, preenchê-lo com sangue artificial (chá vermelho sem açúcar, por exemplo). Colocar o manequim em uma maca com um desvio de cabeça para a esquerda e uma posição plégico do braço e perna direita.

6. OCurso teórico

1. Sente-se um grupo de 4-10 membros do pessoal e estudantes de medicina em torno de uma mesa. Convido todos a se apresentar, descrever a sua experiência profissional e partilhar a sua experiência no cuidado do curso, bem como as expectativas em relação ao treinamento.
2. Instrutor do curso Equipe 1: Dê uma apresentação oral apoiada por diapositivos ilustrativos, que cobre os sintomas mais frequentes de acidente vascular cerebral e sua detecção pelo RÁPIDO ⁸ pontuação, os princípios básicos da fisiopatologia acidente vascular cerebral e os tratamentos atuais (IV trombólise e de trombectomia endovascular) bem como o algoritmo do curso da equipe do hospital.
3. Ensinar a fazer um exame NIHSS concisa e deixar a prática do grupo sobre o outro.
   NOTA: No final da parte teórica, que leva cerca de 60 min, e em que os participantes devem compreender a importância do "fator tempo" e a importância do trabalho em equipe eficiente, vá para o ED.

7. Os Hands-on Simulação curso da equipe

1. Acidente vascular cerebral Equipe treinador 2: Alocar os participantes seus papéis na theStroke algoritmo Team e aconselhá-los para tratar o manequim como se fosse uma verdadeira paciente.
2. Diga aos participantes que um paciente de derrame é aguardado. Deixe-lhes tempo suficiente para esclarecer algumas dúvidas e obter juntos como uma equipe.
3. Traga o manequim para a ED, agindo como um paramédico.
4. Relatam que o paciente é uma mulher de 72 anos que entrou em colapso durante o almoço e mostrou uma perda de expressão e uma hemiparesia do lado direito. Estado que o momento exato do início dos sintomas é desconhecida, mas há o número de telefone da filha do paciente. Mostrar os recipientes de aspirina e um bloqueador beta recolhidos na casa do paciente.
5. equipa de AVC: Execute o algoritmo AVC equipe no manequim enquanto formador do curso Equipe 1 notas os tempos processuais e elementos positivos e negativos do desempenho.
6. Acidente vascular cerebral residente Unidade:Tome a história do paramédico e a filha através do telefone e examinar a NIHSS. Peça para o tempo de início dos sintomas, a ingestão de anticoagulantes adicionais de sangue, as condições médicas preexistentes, especialmente operações recentes, anteriores eventos hemorrágicos e doenças malignas. Delegar algumas das tarefas (por exemplo, tendo a história da filha por telefone) para a equipe.
   NOTA: O telefonema atinge instrutor do curso Equipe 1.
7. Acidente vascular cerebral Equipe trainer 1: Relatório que os sintomas começaram abruptamente uma hora atrás, que sua mãe certamente não tomar anticoagulantes adicionais ( "... nem a varfarina, nem qualquer um dos novos que o médico dela propostas porque o marido morreu de uma hemorragia cerebral quando se toma varfarina e ela não teria isso. "), foi recentemente falta de ar ao subir as escadas, mas é de outra maneira saudável, exceto por uma hipertensão arterial leve.
8. ED residente: Estabelecer acesso venoso, tirar uma amostra de sangue e tampá-lo como 'viTal ', certifique-se de que a amostra de sangue é trazido para o laboratório e ordenar a imagem no sistema de informação hospitalar.
9. Acidente vascular cerebral Equipe trainer 1: Mostra uma pressão arterial sistólica de 210 mmHg.
10. equipa de AVC: decidir se e como tratar esta pressão sanguínea, que é uma contra-indicação para trombólise, comunicar-se com a enfermeira e administrar a dose certa de um medicamento IV adequado.
11. Transferir o paciente para o aparelho de tomografia computadorizada.
12. técnico em radiologia: Executar uma CT cabeça do manequim.
13. Acidente vascular cerebral Equipe trainer 1: enfrentar o neuroradiologist com uma tomografia computadorizada impressa de um cérebro paciente de derrame sem hemorragia intracraniana, sem LVO e sem sinais de infarto precoce.
14. Neuroradiologist: Analisar a digitalização e transmitir os resultados de forma clara para os moradores da unidade de AVC eo ED.
15. equipa de AVC: Decida para tratar o paciente com a trombólise e administrar o bolus.
16. formadores equipa de AVC: Realizar uma sessão de feedback com Discussiapós a simulação.
    1. Acidente vascular cerebral Equipe trainer 1: Nome do tempo porta-agulha que foi alcançado durante a sessão de treino que normalmente é de 20-30 min e menor do que o esperado pelos participantes.
    2. Acidente vascular cerebral trainer Equipe 2: Realizar duas rodadas de feedback para cada membro da equipe individual. Comece o primeiro com as perguntas "O que foi bem feito? O que você pessoalmente fazer o mesmo caminho em sua próxima operação curso Team?" seguido por uma segunda rodada com a pergunta "O que não funcionou tão bem? O que você pessoalmente fazer diferente da próxima vez?" e concluir com uma rodada de feedback para a equipe completa: "Quais são os fatores essenciais para uma operação bem sucedida do curso Team"

Resultados

Efeito sobre a taxa vezes porta-a-agulha e trombólise

A implementação do algoritmo AVC equipe em 2012 acompanhado por acidente vascular cerebral Equipe treinamentos baseados em simulação regulares levou a um aumento relevante nos pacientes tratados com um tempo porta-agulha abaixo de 30 e 60 min e a um aumento da nossa taxa de trombólise.

Figura 1: ...

Discussão

Um algoritmo equipa de AVC vinculativo e treinamentos da equipe AVC baseados em simulação regulares pode levar a uma redução a longo prazo do tempo porta-agulha como o tempo de processo marco fundamental para o tratamento de AVC agudo. Excelentes exemplos de um conjunto de medidas que melhoram o fluxo de trabalho acidente vascular cerebral agudo, que também inspiraram nosso algoritmo, foram descritos pelo grupo Helsinki ^14,15. Outra abordagem bastante inovadora para encurtar o intervalo de tempo entre o ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer