Настройка Stroke команды алгоритма и проведения обучающих на основе моделирования в Департаменте по чрезвычайным ситуациям - Практическое руководство

Резюме

Каждый мин подсчитывает в остром инсульте. В данном руководстве показано, как создать алгоритм Инсульт команды и повысить его производительность с регулярной подготовки моделирования. Принципы управления ресурсами экипажа (CRM) облегчают прямой рабочий процесс, сократить двери до иглы раза и повысить уровень удовлетворенности персонала.

Аннотация

Время имеет существенное значение при уходе за пациентом острого инсульта. Конечная цель заключается в восстановлении кровотока к ишемическим мозга. Это может быть достигнуто либо тромболитической с рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Rt-PA), стандартной терапии для пациентов , перенесших инсульт, поступивших в течение первых часов после появления симптомов без противопоказаний, либо эндоваскулярного подходом, если закупорка проксимальный мозга сосуд обнаружено. Поскольку эффективность обоих методов лечения снижается с течением времени, каждую минуту спасены по пути улучшит исход пациента.

Эта критическая ситуация требует тщательной работы и точную связь с пациентом, семьей и коллегами из разных профессий, чтобы приобрести всю необходимую информацию и достичь правильного решения при тщательном мониторинге пациента. Это высокая точность ситуации. В немедицинского среде высокой точностиs, таких как авиация, управление ресурсами экипажа (CRM) используется для повышения безопасности и эффективности команды.

Это руководство показывает , как S Троук алгоритм T EAM, которая может быть передана другим стационарах, была создана и как проводились регулярные моделирования на основе тренингов. Это требует определения и выносливости, чтобы поддерживать эти трудоемкие тренировки моделирования на регулярной основе в течение течением времени. Тем не менее, в результате чего повышение командного духа и отличные времена от двери до иглы принесет пользу пациентам и условий работы в любой больнице.

Выделенное Stroke Команда из 7 человек, которые уведомили 24/7 коллективным вызова с помощью быстрого набора и запустить обязательный алгоритм, который занимает около 20 минут, была установлена. Для того, чтобы обучить всех участвующих в этомалгоритм, моделирование на основе учебной группы для всех новых членов S Троук T EAM была задумана и проведена с месячными интервалами. Это привело к соответствующему и устойчивому сокращению среднего времени от двери до иглы до 25 мин, и усиливается чувство инсульта готовности, особенно в младших врачей и медсестер.

Введение

Эффективность тромболитической терапии с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (Rt-PA) при остром ишемическом инсульте сильно зависит от времени и уменьшается с течением времени , даже в терапевтическом временного окна 4,5 ч ^1. То же самое было показано для эндоваскулярного терапии инсульта ^2. Дополнительное механическое реканализации после тромболизиса было показано, весьма эффективными в плане улучшения результатов лечения пациентов с тяжелой формой инсульта из - за большого сосуда Occlusion (ЛВО) ^3. Эта новая терапия повышает сложность и междисциплинарность острого лечения инсульта, так как эндоваскулярные методы лечения требуют neurointerventionalist, анестезиолог или neurointensivist и во многих случаях даже острое направление на дальнейшее лечение пациента в специализированном центре.

Поэтому понятия необходимы, чтобы свести к минимуму время на лечение, не подвергая безопасности пациентов с повышенным риском. Так как при остром инсульте поставляется междисциплинарными командами, стандартизированный Algorithm и моделирование на основе подготовки технических и нетехнических навыков по всей видимости, является прямой подход. В этом контексте, а не только "время мозг", но и "команда мозга", так как драгоценные мин и безопасность-соответствующая информация может быть потеряна из-за неэффективного общения между членами команды. В немедицинских высокой точностью ситуаций , таких как авиация, концепцию под названием Crew Resource Management (CRM) доказала свою высокую эффективность ^4.

Значительная доля фатальных ошибок не из-за недостатка знаний или технических навыков, но к дефициту в связи, взаимодействия и принятия решений. CRM подчеркивает важность «нетехнических навыков» и определяет их как познавательных, социальных и личных ресурсов, которые дополняют технические навыки. Шесть ключевых областей включают в себя четкую связь, работа в команде, понимание ситуации, принятие решений, руководство и управление стрессом ^5.

Эта концепция имеет alreaау успешно реализуется в профессиональной сердечно - сосудистой системы жизнеобеспечения ^6. Обязывающее алгоритм, базовое образование в CRM для всех членов команды Stroke и регулярные моделирования на основе тренингов для всех новых членов высокоточный предлагают Stroke Команда способов улучшить при остром инсульте.

Была создана специальная Инсульт команда из 7 человек, которые уведомляются коллективного вызова с помощью быстрого набора и имеют четкие задачи в рамках алгоритма определенного хода для лечения пациентов в пределах терапевтического временного окна. Это 7 обязательных членов команды, которые вызываются для каждого сообщения инсульта:

1 житель в неврологии из Stroke Unit (SU)
1 житель в неврологии из отделения неотложной помощи (ED)
1 медсестра из ED
1 лаборант
1 житель, специализирующийся на нейрорентгенологии
1 радиологии техник
1 специалист в области неврологии (старший невролог блока инсульта)

четвергs, моделирование на основе подготовки команды Stroke был задуман, который проводится раз в месяц для всех новых членов команды Stroke и в качестве повышения квалификации для постоянного персонала. Обучение на основе моделирования транспортирует значения CRM и подчеркивает важность нетехнических навыков в междисциплинарной команде мультипрофессиональной. Для того, чтобы контролировать последствия этого вмешательства Инсульт команды, состоящей из алгоритма и регулярные тренировки, от двери до иглы раз, тромболитической-ассоциированных осложнений, удовлетворенности персонала и предполагаемой безопасности в отделении неотложной помощи (ER) постоянно регистрируются.

протокол

1. Prenotification ЭД

1. После того, как ЭД медсестра слышит сигнал тревоги, перейдите на экран компьютера сразу.
2. Проверьте информацию выше поступающего пациента с помощью интернет - платформы (например, ИВЕНА Электронное здравоохранение) ^7. Найти что система объявляет 66-летний мужчина пациента с предварительным диагнозом инсульт в течение временного окна (инсульт <6 ч) с расчетного времени прибытия.
3. Предварительно уведомлять житель SU с помощью телефонного звонка.
4. Как резидент SU слышит телефонный звонок мобильного, есть резидент SU принять телефонный звонок. Есть резидент SU перейти к ЭД в расчетное время прибытия.

2. Пациент прибыл в ED

1. Принесите пациента к ЭД через фельдшеров. Наличие фельдшеров ввести ED с пациентом на носилках и докладе медсестра инсульта и житель SU.
2. Резидент SU: Выполнить первую первоначальную проверку , включая FAST-Test ⁽⁸F: провисание лица, A: слабость руки, S: затрудненность речи, Т: точное время появления симптомов или времени видели в последний раз хорошо). Попросите пациента или парамедики о приеме разжижения крови. Узнайте о характеристиках и эволюции симптомов, с тем чтобы исключить очень очевидные имитаторов инсульта или пациентов, которые представляют за пределами терапевтического временного окна или имеют явные противопоказания к тромболитической терапии. Если пациент или парамедики не могут ответить на эти вопросы, свяжитесь с родственниками если таковые имеются.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Первоначальная проверка показывает, что пациент является кандидатом тромболизис.
3. ED медсестра: Trigger предупреждение Инсульт команды с помощью быстрого набора коллективного вызова, которая одновременно информирует всех членов команды Stroke с помощью своих институциональных мобильных телефонов. Введите страховые данные пациента в информационную систему больницы и выполнить процедуру регистрации. Проверьте, является ли пациент лечение в больнице до и распечатать последнюю букву разряда и Лаboratory значения из информации электронной больницы и передать их резидентом SU.
4. У всех членов команды Stroke ответить на свои телефоны, чтобы услышать автоматический голосовое сообщение о том, "инсульт в течение временного окна". Были ли все члены команды Stroke немедленно перейти на свои рабочие места, как это определено по алгоритму: Resident ED, резидент SU и старшего невролога встречаются в отделении неотложной помощи, лаборант отправляется в лабораторию, радиологии жителю и техник встречаются на КТ сканера.

3. Быстрое крови Отбор проб и Клиническое обследование

1. резидент ED: Получить внутривенного доступа и выполнять забор крови, либо через адаптер к венозного доступа или с бабочкой трубочку для параметров коагуляции МНО (протромбиновое время в международное нормализованное отношение), времени активированного протромбина (АЧТВ) и тромбинового времени (TT ) (3 мл, цитрат плазма), гематология (1,6 мл, ЭДТА плазма) и клинической химии (7,5 мл, литийгепаринатомплазма) ^9.
2. SU-резидентов: Информировать пациента, что он рассматривается для подозрений острого инсульта. Возьмите краткую историю в том числе вопросы о появления симптомов, эволюции симптомов, предшествующих инвалидности, потребление тока лекарства (особенно препараты для разжижения крови), аллергии и существовавшие ранее медицинские условия. Спросите, был ли пациент имел ранее радиологический экзамены с контрастными агентами. Когда пациент не может ответить на эти вопросы, попросите родственников при их наличии.
   1. Выполните сфокусированного неврологическое обследование на основе шкалы NIH Stroke (NIHSS) ^10. Бесплатные онлайн-тренинги по NIHSS доступны на нескольких языках ^11.
3. Старший невролог: Обзор дела пациента и принять решение относительно соответствующего метода визуализации для пациента в зависимости от представления симптомы и временного окна. Предпочтительно рассматривать компьютерной томографии (КТ) для пациентов с однозначных симптомов инсульта и инсульта четко в пределахтерапевтическое окно времени из-за скорости и легкого доступа. Предпочтительно рассмотреть магнитно-резонансная томография (МРТ) для пациентов за пределами терапевтического временного окна или с неизвестным началом симптомов инсульта или у пациентов с атипичной клинической картиной.
4. Отметьте образцы крови как "жизненно важные" с розовыми колпачками кодирования и привести их в лабораторию. Резервный один центрифуга для образцов Инсульт команды. Полный анализ, который проводится на автоматическом анализаторе гемостаза, автоматизированной системы гематологии и автоматизированный анализатор для клинической химии требуется 15-20 мин.
5. Принесите пациента к КТ-сканера. Пациент до сих пор лежит на скорой помощи носилок и сопровождается санитаров, жителей от ED, СУ, и старший невролог из SU.
6. На КТ сканера, встретить жителя, специализирующегося в нейрорадиологии и радиологии техник.

4. Черепно КТ и острой терапии

1. Передача пациента к КТ и подключить линию с контрастным веществом (например, Ультравист-300) для ангиографии CT к венозного доступа через соединение замка Luer.
2. ED медсестра: Прибытие в томограф и взять с собой носилки с комплектом тромболизиса (содержащего 10 мг RT-PA + аква объявлений injectabilia, лекарства кровяного давления подходит для внутривенного (IV) применения [например, urapidile.], IV анти-рвота лечение [например, гранисетрона], И. В. седативное [например, лоразепам], 10 мл шприцы и 0,9% раствора NaCl для промывки венозного доступа), оборудования для мониторинга и портативный кислород.
3. Радиологии техник: Выполните черепной КТ (чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние) и КТ-ангиография (на экране для ЛВО). Инсульт-CT включает в себя невооруженного CT с толщиной среза 5 мм и КТ-ангиографии с изображением мозга подачи шейного и внутричерепных артерий.
4. Нейрорадиолога: Непосредственно обзор черепной КТ. Невооруженного CT должны исключить внутричерепное hemorРейдж и внутричерепные опухоли. Для механического тромбэктомии, КТ - ангиография должна доказать проксимального закупорку сосудов и инфарктов ядро на невооруженного CT не должно быть больше , чем Альберта Stroke Программа раннего CT Score (аспекты) ¹² 5.
5. Старший невролог: Голос решение для лечения пациента с IV к.т.-PA.
   1. Если пациент может надежно исключить потребление разжижения крови и предыдущие проблемы с гемостаза, не ждут параметров свертывания и администрирования болюс RT-PA перед приобретением ангиографии CT.
   2. В случае афазического пациента или активного перорального антикоагулянта, ожидают лабораторные показатели (15-20 мин) и выполнить ангиографию КТ в первую очередь.
6. ED медсестра: Подготовить соответствующую дозу для болюса RT-PA и вызвать коллег в ED подготовить оставшиеся 90% дозы для инфузии с помощью насоса в течение 1 часа. RT-PA дается в дозе 0,9 мг / кг массы тела. Есть таблица с соответствующими дозами для всех мальDy веса от 40 кг и 100 кг> дискретно 5 кг готовой для предотвращения ошибок расчета. Пациенты с массой тела 100 кг и более должны получить суммарную дозу 90 мг.
7. резидент SU: Администрирование болюсно RT-PA (10% от общей дозы) внутривенно в течение 1 мин непосредственно на столе КТ.
8. Инсульт команда: Перевод пациента к ED носилках.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Санитары покинуть сцену.
9. Лаборант: Позвоните, чтобы резидент SU и раскрывать параметры свертывания крови, такие как международное нормализованное отношение (МНО), тромбоциты, тромбин времени (ТТ) и активированного протромбинового времени (АЧТВ).
10. Нейрорадиолога и старший невролог SU: Проверьте ангиографию CT для ЛВО. Если ЛВО присутствует, непосредственно уведомляет нейрорадиолога и отдел анестезиологии планируемого вмешательства.
11. Инсульт команда: Перевод пациента обратно в ЭД или непосредственно к ангиографии пакета в случае ЛВО.
12. Администрирование оставшиеся 90%RT-PA в ЭД или в ангиографии свиты. Монитор артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщение кислородом и неврологическую функцию на NIHSS каждые 15 мин и лечения сильно повышенное кровяное давление с IV лекарств (например, урапидил) к целевому значению ниже 185/90 мм рт.
13. житель SU: Перейти к компьютеру и проверьте остальные лабораторные показатели в больничной информационной системе.

5. Моделирование на основе подготовки команды Stroke

1. Инсульт Команда тренеров (2): Пригласите всех новых сотрудников, которые участвуют в уходе за пациентов с острым инсультом к обучению Инсульт Team, который предлагается один раз в месяц.
2. Перед началом обучения, подготовки с дистанционным управлением манекенов. Подключите его к реальному монитору, залейте его искусственной крови (без сахара красный чай, например). Поместите манекенов на носилках с отклонением головы влево и plegic положение правой руки и ноги.

6.Теоретический курс

1. Сядьте группу 4-10 сотрудников и студентов-медиков вокруг стола. Приглашаем всех желающих представиться, описать их профессиональный опыт и поделиться своим опытом лечения инсульта, а также ожидания в отношении подготовки.
2. Инсульт тренера команды 1: Дайте устную презентацию , поддерживаемую иллюстративных слайдов, которая охватывает наиболее частые симптомы инсульта и их обнаружение быстрым ⁸ баллов, основные принципы хода патофизиологии и текущие методы лечения (IV тромболизис и эндоваскулярные тромбэктомии), а как алгоритм Инсульт команды больницы.
3. Научите, как сделать краткий NIHSS экзамен и пусть практику группы друг на друга.
   Примечание: В конце теоретической части, которая занимает примерно 60 минут, и в котором участники должны понимать важность "фактора времени" и значение эффективной совместной работы, перейти к ЭД.

7. Практический ход поршня команды Simulation

1. Инсульт тренер команды 2: Распределить участникам их роли в theStroke алгоритма команды и консультировать их для лечения манекена, как если бы это была реальная пациентка.
2. Скажите участникам, что ожидается пациент инсульт. Оставьте им достаточно времени, чтобы прояснить несколько вопросов и получить вместе как команда.
3. Принесите манекена в ED, действуя в качестве фельдшера.
4. Сообщить о том, что пациент является 72-летняя женщина, которые рухнули во время обеда и показал потерю речи и правостороннего гемипареза. Государство, что точное время появления симптомов неизвестна, но есть номер телефона дочери пациента. Показать контейнеры аспирина и бета-блокатор, собранных в домашних условиях пациента.
5. Инсульт команда: Выполнить алгоритм Инсульт команды на манекене в то время как тренер команды Stroke 1 отмечает процедурные времена и положительные и отрицательные элементы производительности.
6. резидент Единица Инсульт:Возьмите историю с фельдшером и дочь через телефонную линию и изучить NIHSS. Спросите время появления симптомов, потребление дополнительных разжижения крови, существовавшие ранее медицинские условия, особенно недавних операций, предшествующих геморрагических осложнений и злокачественных заболеваний. Делегат некоторые задачи (например, принимая историю с дочерью по телефону) в команде.
   Примечание: Телефонный звонок достигает Инсульт тренера команды 1.
7. Инсульт тренер команды 1: Отчет о том, что симптомы начали резко час назад, что ее мать, конечно, не принимать дополнительные препараты для разжижения крови ( "... ни варфарин, ни какой-либо из новых, что ее врач предложенных, потому что ее муж умер от мозга кровотечения при приеме варфарин, и она не будет иметь это. "), в последнее время одышка при подъеме по лестнице, но в остальном здоровым для мягкой артериальной гипертензии, кроме.
8. резидентов ED: Создание венозного доступа, взять образец крови и колпачок его как 'VIтал ', убедитесь, что образец крови доставлялись в лабораторию и заказать визуализации в больничной информационной системе.
9. Инсульт тренер команды 1: Отображение систолическое артериальное давление 210 мм ртутного столба.
10. Инсульт команда: Решите, если и как лечить это кровяное давление, что является противопоказанием для тромболизиса, общаться с медсестрой и администрировать правильную дозу подходящего препарата IV.
11. Перевод пациента на КТ сканера.
12. Радиологии техник: Выполнение КТ головы манекена.
13. Инсульт тренер команды 1: Противостоять нейрорадиолога с напечатанной КТ инсульта головного мозга пациента без внутричерепного кровоизлияния, без ЛВО и без ранних признаков инфаркта.
14. Нейрорадиолога: Анализировать сканирование и передать результаты ясно жителям блока инсульта и ЭД.
15. Инсульт команда: Решите для лечения пациента с тромболизиса и управлять комок.
16. Инсульт тренеры команд: Проведение сеанса обратной связи с discussiна после моделирования.
    1. Инсульт тренер команды 1: Назовите время от двери до иглы, которая была достигнута в ходе тренировки, которая, как правило, через 20-30 мин и ниже, чем ожидалось участниками.
    2. Инсульт тренер команды 2: Провести два раунда обратной связи для каждого отдельного члена команды. Запустить первый с вопросами "Что было сделано хорошо? Что бы вы лично сделать то же самое в вашей следующей операции Инсульт команды?" за которым следует второй раунд с вопросом "Что не получилось так хорошо? Что бы вы лично по-другому в следующий раз?" и заключить с круглой обратной связью к полной команде: "Каковы основные факторы для успешной работы команды Stroke"

Результаты

Влияние на двери до иглы раз и тромболизиса скорости

Реализация алгоритма Инсульт команды в 2012 году сопровождается регулярными моделирования на основе Stroke тренировок команды привело к соответствующему увеличению пациентов с временем от двери до иглы ниже 30 и 60 мин и к у?...

Обсуждение

Привязка алгоритм инсульта команды и регулярные моделирования на основе тренировки команды инсульт может привести к долгосрочному сокращению времени от двери до иглы в качестве ключевого ориентира времени процесса для лечения острого инсульта. Отличные примеры комплекса мер , котор...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer