Bir Stroke Takım Algoritma Kurma ve acil serviste Simülasyon tabanlı Eğitim yürütmek - Pratik Bir Rehber

Özet

Her dakika akut inme bakımında sayar. Bu kılavuz, bir İnme Takım algoritması kurmak ve düzenli simülasyon eğitimi ile performansını artırmak için nasıl gösterir. Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) ilkeleri, düz bir iş akışı kolaylaştırmak kapı-iğne sürelerini azaltmak ve personel memnuniyetini artırmak.

Özet

akut inme hasta bakımını yaparken zaman çok önemli. Nihai hedef iskemik beyne kan akışını sağlamaktır. Proksimal beyin damar tıkanması ise, bu, ya da endovasküler yaklaşımla rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA), kontrendikasyonlar olmadan semptomların ilk saat içinde sunmak inme hastaları için standart tedavi ile ya da trombolitik elde edilebilir algılandı. Her iki tedavilerin etkinliği zamanla azalır gibi, her dakika hastanın sonuçlarını artıracak yol boyunca kaydedildi.

Bu kritik durum tüm ilgili bilgileri elde etmek ve dikkatle hastayı izlerken doğru bir karara varmak için farklı mesleklerden gelen hasta, aile ve arkadaşları ile kapsamlı iş ve hassas iletişim gerektirir. Bu yüksek sadakat durumdur. Tıp dışı yüksek sadakat ortamdaBöyle havacılık olarak s Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) güvenlik ve ekip verimliliğini artırmak için kullanılır.

Bu kılavuz, diğer hastane ortamlarında aktarılabilir S troke T EAM algoritması, nasıl kurulduğunu gösterir ve düzenli simülasyon tabanlı eğitimler nasıl yapıldı. O zaman boyunca düzenli olarak bu zaman alıcı simülasyon eğitimleri korumak için kararlılık ve dayanıklılık gerektirir. Ancak, takım ruhu ve mükemmel kapı-iğne kez ortaya çıkan iyileştirme hasta ve herhangi bir hastanede çalışma ortamı hem de yararlanacaktır.

Hızlı arama yoluyla kolektif çağrı tarafından 24/7 bildirilir ve yaklaşık 20 dakika sürer bağlayıcı bir algoritma çalıştırılır 7 kişilik bir özel İnme Takımı kuruldu. bu işin herkesi eğitmek içinalgoritma, tüm yeni S troke T EAM üyeleri için bir simülasyon tabanlı ekip eğitimi tasarlanmış ve aylık aralıklarla yapılmıştır. Bu 25 dakika ortalama kapı-iğne zaman ilgili ve sürekli azalmaya yol açtı ve özellikle genç doktor ve hemşireler inme hazır duygusu gelişmiş.

Giriş

Akut iskemik inmenin yeniden birleştirici doku-plazminojen aktivatörü (rt-PA) tromboliz etkinliği yüksek zamana bağlı ve hatta 4.5 saat ¹ terapötik zaman penceresi içinde zaman içinde azalır. Aynı endovasküler felç tedavi ² gösterilmiştir. Trombolitik sonrası ilave mekanik rekanalizasyon nedeniyle Büyük Gemi Tıkanıklığı (LVO) ³ ağır inmeli hastaların sonuçlarını iyileştirmede son derece etkili olduğu görülmüştür. Endovasküler tedavi bir neurointerventionalist, bir anestezist veya neurointensivist ve birçok durumda özel bir merkeze hastanın sevk ileriye bile akut gerektiren çünkü bu yeni tedavi karmaşıklığı ve akut inme bakım disiplinlerarası ekler.

Bu nedenle, kavramlar riski hasta güvenliğini koymadan tedaviye süresini en aza indirmek için gereklidir. akut inme bakımı disiplinlerarası ekipler tarafından teslim olduğundan, standart bir Algorithm ve teknik ve teknik olmayan becerileri simülasyon tabanlı eğitim basit bir yaklaşım gibi görünmektedir. Değerli dk ve güvenlikle ilgili bilgiler ekip üyeleri arasında verimsiz iletişim ile kaybetmiş olabilir çünkü bu bağlamda, sadece "zaman beyin" değil, aynı zamanda "takım beyin". Böyle havacılık gibi tıbbi olmayan yüksek sadakat durumlarda, Ekip Kaynak Yönetimi (CRM) olarak adlandırılan bir kavram ⁴ derece etkili olduğu kanıtlanmıştır.

ölümcül hatalar büyük bir pay bilgi ya da teknik beceri eksikliği, ancak iletişim, etkileşim ve karar verme sürecinde açıkları nedeniyle değil. CRM "teknik olmayan beceriler" önemini vurgular ve teknik becerilerini tamamlamak, bilişsel, sosyal ve kişisel kaynakları olarak tanımlamaktadır. Altı temel alanlar açık iletişim, takım çalışması, durum farkındalığı, karar verme, liderlik ve stres ⁵ yönetimini içermektedir.

Bu kavram alrea vardy başarıyla profesyonel kardiyovasküler yaşam desteği ⁶ uygulanmıştır. Bir bağlayıcı algoritması, akut inme bakımını iyileştirmek için yüksek sadakat İnme Takım teklif yolları tüm yeni üyeler için tüm İnme Ekibi üyeleri ve düzenli simülasyon tabanlı eğitimleri için CRM temel eğitim.

Tanımlanmış bir vuruş algoritması içinde hızlı arama yoluyla kolektif çağrı ile bildirilir ve hassas görevler var olan 7 kişilik bir özel İnme Takımı tedavi zaman penceresi içinde hastaları tedavi etmek için kurulmuştur. Bunlar her inme alarm çağrılır 7 zorunlu ekip üyeleri şunlardır:

İnme Birimi nöroloji 1 ikamet (SU)
Acil Bölümü nöroloji 1 ikamet (ED)
ED 1 hemşire
1 laboratuvar teknisyeni
Nöroradyoloji konusunda uzmanlaşmış 1 ikamet
1 radyoloji teknisyeni
nöroloji 1 uzman (inme biriminin üst düzey nörolog)

Pers, bir simülasyon tabanlı İnme Takım eğitim tüm yeni İnme Takım üyeleri ve daimi personel için bir tazeleme gibi aylık aralıklarla yapılır, hangi tasarlandı. simülasyon tabanlı eğitim CRM değerlerini taşır ve disiplinlerarası multiprofessional takımda teknik olmayan becerilerinin önemini vurgulamaktadır. acil servis (ER) algoritma ve düzenli eğitim, kapı-iğne süreleri, tromboliz ilişkili komplikasyonlar, personel memnuniyeti ve algılanan güvenlik oluşan bu İnme Takım müdahalenin etkilerini izlemek için sürekli olarak kaydedilir.

Protokol

ED 1. ön bildirim

1. ED hemşire bir alarm duyar sonra, hemen bilgisayar ekranına gidin.
2. Online platform (örneğin, IVENA eSağlık) ⁷ üzerinden gelen hastaya yukarıdaki bilgileri kontrol edin. Sistem tahmini varış zamanı zaman penceresi (inme <6 saat) içinde inme belirsiz tanısı ile 66 yaşındaki erkek hastayı duyurdu bulabilirsiniz.
3. telefon çağrısıyla SÜ ikamet ön bildirirler.
4. SU ikamet cep telefonu zil duyar gibi, SU ikamet telefon almak zorunda. SU ikamet tahmini varış zamanında ED gitmek zorunda.

2. Hasta ED Geldi

1. paraşüt aracılığıyla ED hastayı getirin. Sahip paraşüt inme hemşire ve SU ikamet sedye ve rapora hastayla ED girin.
2. SU sakini: FAST-Testi ⁸ (dahil bir ilk başlangıç kontrolü yapınF: Yüz sarkma A: kol zayıflığı, S: konuşma güçlüğü, T: Geçen iyi görülen semptom başlangıcından ya da zaman tam zamanı). Hastayı veya kan sulandırıcı alımı ile ilgili sağlık ekibi değildir. Terapötik zaman penceresi ötesinde mevcut veya trombolize açık kontrendikasyonlar çok açık inme taklit veya hastaları hariç tutmak amacıyla, özellikleri ve semptomların evrimi hakkında bilgi edinin. Hasta ya da sağlık görevlileri bu sorulara, iletişim akrabaları varsa cevap veremiyorsanız.
   NOT: İlk onay hasta tromboliz adayı olduğunu ortaya koymaktadır.
3. ED hemşire: Aynı anda kurumsal cep telefonları üzerinden İnme Ekibi tüm üyelerini bilgilendiren bir hızlı arama kolektif çağrı tarafından İnme Takım uyarısı tetikler. hastane bilgi sistemine hastanın sigorta verilerini girin ve kayıt işlemini gerçekleştirin. Hasta önce hastanede tedavi olup olmadığını kontrol edin ve en son deşarj mektubu ve la çıktıElektronik hastane bilgilerinden boratory değerler ve SU ikamet onları el.
4. Tüm İnme Ekip üyeleri "inme süresi penceresi içinde" diyerek otomatik bir sesli mesajı dinlemek için onların telefonları cevaplamak zorunda. algoritması tarafından tanımlanan tüm İnme Takım üyeleri derhal işyerlerine gitmek var: Acil servise ED sakini, SU ikamet ve üst düzey nörolog buluştuğu, laboratuvar teknisyeni CT tarayıcı laboratuvarda, radyoloji sakini ve teknisyen karşılamak gider.

3. Hızlı Kan Örnekleme ve Klinik Muayene

1. ED sakini: (pıhtılaşma parametreleri INR (uluslararası normalleştirilmiş oran protrombin zamanının), aktive protrombin zamanı (aPTT) ve trombin zaman, venöz bir adaptör ile ya da bir kelebek kanül ile ya TT intravenöz erişim elde ve kan örnekleme yapmak ) (3 mi, sitrat plazması), hematoloji (1.6 mi, EDTA plazma) ve klinik kimya (7.5 mi, lityum heparinatePlazma) ^9.
2. SU sakini: o bir akut inme şüphesi incelenir olduğu hastayı bilgilendirin. semptomların başlamasından, semptom evrim, önceki engelli, mevcut ilaç alımı (özellikle kan sulandırıcı), alerjiler ve tıbbi durumlar önceden varolan üzerinde sorudan oluşan kısa bir tarihçesi atın. Hasta kontrast ajanları ile önceden radyolojik sınav olup olmadığı değildir. Hasta bu sorulara cevap veremez, ne zaman yakınları mevcut istiyoruz.
   1. NIH inme skalası (NIHSS) ¹⁰ dayanarak odaklı nörolojik muayene gerçekleştirecektir. NIHSS'in Ücretsiz online-eğitimler birçok dilde ¹¹ mevcuttur.
3. Senior nörolog: Hastanın davasını inceleyin ve semptomlar ve zaman aralığına bağlı olarak hasta için uygun görüntüleme yöntemi konusunda karar. Tercihen açıkça içinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) açık inme semptomları olan hastalarda ve inme başlangıcının dikkateÇünkü hız ve kolay erişim terapötik zaman penceresi. Tercihen tedavi zamanının ötesinde veya atipik klinik bulguları olan inme semptomları veya hasta bilinmeyen başlangıcı olan hastalar için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) düşünün.
4. pembe kodlama kapaklarla "hayati" olarak kan örnekleri işaretleyin ve laboratuvar getirmek. İnme Takım örnekleri için bir santrifüj saklıdır. otomatik hemostaz analizörü, otomatik hematoloji sistemi ve klinik kimya için otomatik analizör üzerinde gerçekleştirilir komple analizi 15-20 dk gerektirir.
5. CT tarayıcı hastayı getirin. Hasta halen ambulans sedye üzerinde yatan ve paramedik, acil, SU ve SU üst düzey nörolog sakinleri eşlik ediyor.
6. CT tarayıcı at, nöroradyoloji konusunda uzmanlaşmış ikamet ve radyoloji teknisyeni buluşuyor.

4. Kranial CT Scan ve Akut Tedavi

1. BT hastayı aktarın ve kontrast madde ile bir hat bağlamak (örneğin, Ultravist-300) Luer kilit bağlantısıyla venöz CT anjiografi.
2. ED hemşire: CT tarayıcı varıyoruz ve intravenöz (IV) uygulama için uygun 10 mg rt-PA + aqua reklam injectabilia, tansiyon ilacı içeren bir tromboliz kiti ([örneğin, urapidile.], IV, anti-kusma ile bir sedye getirmek ilaç [örneğin, granisetron], IV sedatif [örneğin, lorazepam], 10 ml şırınga ve% 0.9 NaCl çözeltisi ekipman ve taşınabilir oksijen izleme) venöz erişim temizlemek için.
3. Radyoloji teknisyeni: kranial CT gerçekleştirin (LVO için ekrana) ve BT anjiyografi (intrakraniyal kanama dışlamak için). İnme-BT servikal ve intrakranial arterlerin tedarik 5 mm ve BT anjiyografi bir dilim kalınlığı gösteren beyin ile kontrastsız BT içerir.
4. Nöroradyolog: Doğrudan kranial BT gözden geçirin. Kontrastsız BT intrakranial hemor dışarıda gerekirkanama ve intrakranial tümör. Mekanik trombektomi için, BT anjiyografi proksimal damar tıkanıklığı kanıtlamak zorundadır ve kontrastsız BT'de infarkt çekirdek Alberta İnme Programı Erken BT Skoru (YÖNLERİ) 5 ¹² daha büyük olmamalıdır.
5. Senior nörolog: Ses IV rt-PA ile hastayı tedavi etme kararı.
   1. Hasta güvenilir hemostaz ile kan sulandırıcı ve önceki sorunların alımını hariç ise, pıhtılaşma parametreleri bekliyor ve BT anjiyografinin edinimi önce rt-PA bolus yönetmek yok.
   2. Bir afazi hasta veya aktif oral antikoagülan tedavinin durumunda, laboratuar değerleri (15-20 dk) bekliyor ve ilk BT anjiyografi gerçekleştirin.
6. ED hemşire: rt-PA bolus için uygun dozu hazırlayın ve 1 saat boyunca bir pompa vasıtasıyla infüzyon dozu kalan% 90 hazırlamak için acil meslektaşları diyoruz. rt-PA 0.9 mg / kg vücut ağırlığı bir dozda verilir. tüm bo için uygun dozda içeren bir tablo varhesaplama hatalarını önlemek için hazır 5 kg ayrık adımlarla 40 kg ve> 100 kg arasında dy ağırlıklar. 100 kg ve daha fazla tartı hastalar 90 mg toplam doz almalıdırlar.
7. SU sakini: rt-PA bolus (toplam dozun% 10) yönetme intravenöz doğrudan BT masaya dakika 1 bitti.
8. İnme takımı: ED sedyeye hastayı aktarın.
   NOT: paraşüt sahneyi terk.
9. Laboratuvar teknisyeni: SU ikamet arayın ve Uluslararası Normalize Oran (INR), trombosit, Trombin Zamanı (TT) ve aktive protrombin zamanı (aPTT) olarak koagülasyon parametrelerini açıklar.
10. Nöroradyolog ve SU üst düzey nörolog: LVO CT anjiyografi inceleyin. LVO varsa, doğrudan nöroradyolog ve planlı müdahale anestezi bölümü bildirmek.
11. İnme takımı: LVO durumunda geri ED veya doğrudan anjiyografi paketi hastayı aktarın.
12. geri kalan% 90 yönetmert-PA ED veya anjiyografi paketi. NIHSS her 15 dakikada bir kan basıncı, kalp hızı, oksijen doygunluğu ve nörolojik fonksiyonunun izlenmesi ve 185/90 mmHg'nin altında bir hedef değere IV ilaç (örneğin, urapidil) ile ciddi yüksek tansiyon tedavisinde.
13. SU sakini: Bir bilgisayara gidin ve hastane bilgi sisteminde kalan laboratuar parametrelerini kontrol edin.

5. Simülasyon tabanlı İnme Ekibi Eğitimi

1. İnme Takım ayakkabısı (2): Ayda bir kez sunulan inme Takım eğitimi, akut inmeli hastaların bakımı ile ilgilenen tüm yeni personeli davet edin.
2. Eğitim başlamadan önce, uzaktan kumandalı mankeni hazırlamak. Gerçek bir monitöre bağlayın yapay kan (örneğin şekersiz kırmızı çay) ile doldurun. Soldaki bir kafa sapma ve sağ kol ve bacakta bir plegic konuma sahip bir sedye üzerinde mankeni yerleştirin.

6.teorik Ders

1. Bir masa etrafında 4-10 personeli ve tıp öğrencilerinin bir grup otur. Kendilerini tanıtmak mesleki arka plan tanımlamak ve onların inme bakımında deneyim yanı sıra eğitime yönelik beklentilerini paylaşmak için herkesi davet ediyoruz.
2. İnme Takım antrenörü 1: hem de en sık inme semptomları ve FAST ⁸ skora göre onların algılama, inme patofizyoloji temel ilkelerini ve güncel tedavi yöntemleri (IV tromboliz ve endovasküler trombektomi) kapsar açıklayıcı slaytlar tarafından desteklenen bir sözlü sunum, ver hastanenin İnme Takım algoritması olarak.
3. özlü NIHSS sınav yapmak öğretmek ve birbirlerine grup pratiği sağlar.
   NOT: yaklaşık 60 dakika sürer ve hangi katılımcılar "zaman faktörü" ve verimli takım çalışmasının önemi önemini anlamalıdır teorik bölümünün sonunda, ED gidin.

7. Hands-on İnme Takım Simülasyon

1. İnme Takım antrenörü 2: theStroke Takım algoritması katılımcılara rollerini ayırmak ve gerçek bir hasta sanki mankeni tedavi onları öneriyoruz.
2. Bir inmeli hasta beklenir söyleyin. birkaç soru açıklığa kavuşturmak ve bir ekip olarak birlikte almak için onlara yeterli zaman bırakın.
3. görevlisi olarak görev yapan ED içine mankeni getirin.
4. Hasta öğle yemeği sırasında çöktü ve konuşma kaybı ve sağ hemiparezi gösterdi 72 yaşındaki kadın olduğunu bildirmektedir. Devlet semptom başlangıcından tam zamanı bilinmemektedir, ama hastanın kızı telefon numarası var. aspirin konteynerler ve hastanın evinde toplanan bir beta bloker göster.
5. İnme takımı: mankene inme Takım algoritması gerçekleştirin ise inme Takım antrenörü 1 notları usul süreleri ve performans olumlu ve olumsuz unsurlar.
6. İnme Ünitesi sakini:paramedik geçmişi ve telefon aracılığıyla kızı al ve NIHSS inceleyin. semptomların başlamasından, hemorajik olayları ve malign hastalıkları önceki ek kan sulandırıcı, önceki tıbbi koşullarda, özellikle son operasyonların alımının zaman isteyin. Görevlerden bazıları devredebilir (örneğin, telefonla kızı anamnez) ekibine.
   NOT: telefon görüşmesi İnme Takım antrenörü 1 ulaşır.
7. İnme Takım antrenörü 1: Uygunsuz belirtileri annesi kesinlikle (ek kan sulandırıcı almadı, bir saat önce aniden başladı "... ne warfarin ne çekerken kocası kanama beyin öldüğü için doktoru önerilen yeni olanlardan herhangi warfarin ve o olmazdı. ") merdiven tırmanma ama hafif bir arteriyel hipertansiyon dışında sağlıklı olduğu zaman, son zamanlarda nefes darlığı olmuştur.
8. ED sakini: venöz erişim oluşturulması kan örneği almak ve vi gibi kaptal ', kan örneği laboratuara getirilir sağlamak ve hastane bilgi sisteminde görüntüleme sipariş.
9. İnme Takım antrenörü 1: 210 mmHg sistolik kan basıncı gösterir.
10. İnme takımı: ve tromboliz için kontrendikasyon olan bu kan basıncını tedavi etmek için nasıl, hemşire ile iletişim ve uygun IV ilaç doğru dozunu karar verin.
11. CT tarayıcı hastayı aktarın.
12. Radyoloji teknisyeni: mankenin bir kafa tomografisi gerçekleştirin.
13. İnme Takım antrenörü 1: LVO olmadan ve erken enfarktüs belirtileri olmadan, intrakranial kanama olmadan bir inmeli hasta beyin basılı bir CT taraması ile nöroradyolog Yüzleşmek.
14. Nöroradyolog: Taramayı analiz ve inme ünitesi ve acil sakinlerine açıkça bulguları iletmek.
15. İnme takımı: trombolitik hastayı tedavi ve bolus yönetmek için karar verin.
16. İnme Takım eğitmenler: discussi bir geribesleme oturumu Davranışsimülasyon sonra.
    1. İnme Takım antrenörü 1: genellikle 20-30 dk ve katılımcılar tarafından beklenenden daha düşük antrenman sırasında elde edilmiştir kapı-iğne zamanı adlandırın.
    2. İnme Takım antrenörü 2: Her bir ekip üyesi geribildirim iki tur yürütün. sorularla ilkini Başlat "aferin ne olacak? şahsen bir sonraki İnme Takım operasyonda aynı şekilde ne yapardın?" sorusu ile ikinci tur ve ardından "kişisel farklı bir dahaki sefere ne yapardın çok iyi ne işe yaramadı?" ve tam takım bir geri bildirim yuvarlak sonuçlandırmak: "? Başarılı bir İnme Takım çalışması için gerekli faktörler nelerdir"

Sonuçlar

kapı-iğne süreleri ve trombolitik oranı üzerinde etkisi

Düzenli simülasyon tabanlı İnme Takım eğitimleri eşliğinde 2012 yılında İnme Takım algoritmasının uygulanması 30 ve 60 dakika altında ve bizim tromboliz oranında artışa bir kapı-iğne zaman ile tedavi edilen hastalarda alakalı bir artışa yol açmıştır.

Şekil 1: Frankfu...

Tartışmalar

Bir bağlayıcı inme ekibi algoritması ve düzenli simülasyon tabanlı inme ekibi eğitimleri akut inme tedavisinde önemli kriter işlem süresi kapı-iğne zamanı uzun vadeli azalmasına yol açabilir. Ayrıca algoritma ilham akut inme iş akışını geliştirmek tedbirler, bir dizi mükemmel örnekleri, Helsinki grubunun ^14,15 tarafından tarif edilmiştir. Başka bir çok yenilikçi bir yaklaşım gibi Berlin, Almanya ^16,17 öncü STEMO veya ABD'de ¹⁸ Cleveland, Ohio PHAST p...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer