Impostazione di una Stroke algoritmo squadra e svolgono la formazione basata sulla simulazione nel Dipartimento di Emergenza - Una guida pratica

Riepilogo

Ogni minuto conta nella cura dell'ictus acuto. Questa guida mostra come stabilire un algoritmo Stroke Team e migliorare le sue prestazioni con regolare formazione di simulazione. I principi di gestione delle risorse dell'equipaggio (CRM) facilitare un flusso di lavoro dritto, ridurre i tempi porta a spillo e aumentare la soddisfazione del personale.

Abstract

Il tempo è l'essenza quando prendersi cura di un paziente con ictus acuto. L'obiettivo finale è quello di ripristinare il flusso di sangue al cervello ischemico. Ciò può essere ottenuto da una trombolisi con ricombinante tissutale del plasminogeno (rt-PA), la terapia standard per i pazienti con ictus che presentano entro le prime ore dall'insorgenza dei sintomi senza controindicazioni, o da un approccio endovascolare, se un'occlusione vasi cerebrali prossimale rilevato. Poiché l'efficacia di entrambe le terapie diminuisce nel tempo, ogni minuto salvato lungo il percorso migliorerà outcome del paziente.

Questa situazione critica richiede un lavoro accurato e preciso la comunicazione con il paziente, la famiglia e colleghi di diverse professioni di acquisire tutte le informazioni pertinenti e raggiungere la giusta decisione, mentre con cura il monitoraggio del paziente. Questa è una situazione alta fedeltà. In un ambiente ad alta fedeltà non medicis come l'aviazione, Crew Resource Management (CRM) viene utilizzato per migliorare la sicurezza e l'efficienza dei team.

Questa guida mostra come un algoritmo T eam S orsa, che è trasferibile ad altri ambienti ospedalieri, è stato stabilito e come sono state effettuate regolari corsi di formazione basati sulla simulazione. Si richiede determinazione e la resistenza per mantenere queste formazioni simulazione in termini di tempo su base regolare nel corso del tempo. Tuttavia, il conseguente miglioramento dello spirito di squadra e ottimi tempi porta a spillo andrà a beneficio sia dei pazienti e l'ambiente di lavoro in qualsiasi ospedale.

A Corsa team dedicato di 7 persone che sono notificati 24/7 da una chiamata collettiva tramite selezione rapida ed eseguire un algoritmo di legame che dura circa 20 minuti, è stato stabilito. Formare tutte le persone coinvolte in questoalgoritmo, una formazione del team di simulazione-based per tutti i nuovi iscritti T EAM S Troke è stato concepito e realizzato ad intervalli mensili. Ciò ha portato ad una riduzione rilevante e prolungato di tempo medio porta-a-ago per 25 min, e migliorato la sensazione di prontezza ictus in particolare medici e infermieri minori.

Introduzione

L'efficacia della trombolisi con ricombinante attivatore tissutale del plasminogeno-(rt-PA) per l'ictus ischemico acuto è fortemente dipendente dal tempo e diminuisce nel tempo anche nella finestra temporale terapeutica di 4,5 ore ^1. Lo stesso è stato mostrato per la terapia ictus endovascolare ^2. La ricanalizzazione meccanica aggiuntivo dopo trombolisi ha dimostrato di essere altamente efficace nel migliorare i risultati dei pazienti con ictus grave a causa di grandi occlusione del vaso (LVO) ^3. Questa nuova terapia aumenta la complessità e l'interdisciplinarietà della cura dell'ictus acuto da terapie endovascolari richiedono un neurointerventionalist, un anestesista o neurointensivist e in molti casi anche l'acuta in poi rinvio del paziente ad un centro specializzato.

Pertanto, sono necessari concetti per minimizzare il tempo di trattamento senza mettere sicurezza dei pazienti a rischio. Dal momento che la cura ictus acuto viene consegnato da gruppi interdisciplinari, un Algor standardizzatoithm e formazione basata sulla simulazione di competenze tecniche e non tecniche sembrano essere un approccio diretto. In questo contesto, non solo "il tempo è cervello", ma anche "squadra è il cervello", dal momento che min preziose e le informazioni rilevanti per la sicurezza possono essere persi dalla comunicazione inefficiente tra i membri del team. In situazioni ad alta fedeltà non medici come l'aviazione, un concetto chiamato Crew Resource Management (CRM) ha dimostrato di essere altamente efficace ^4.

Una grande percentuale di errori fatali non è dovuto ad una mancanza di conoscenza o capacità tecniche, ma per deficit nella comunicazione, l'interazione e il processo decisionale. CRM sottolinea l'importanza di "competenze non tecniche" e li definisce come risorse cognitive, sociali e personali che completano competenze tecniche. I sei settori chiave comprendono una comunicazione chiara, il lavoro di squadra, la consapevolezza delle situazioni, il processo decisionale, la leadership e la gestione dello stress ^5.

Questo concetto ha already stato implementato con successo in campo professionale supporto vitale cardiovascolare ^6. Un algoritmo vincolante, una formazione di base in CRM per tutti i membri del team Corsa e corsi di formazione di simulazione basata su regolari per tutti i nuovi membri dei alta fedeltà offrono Stroke squadra modi per migliorare la cura dell'ictus acuto.

A Corsa team dedicato di 7 persone che sono notificati da una chiamata collettiva tramite selezione rapida e hanno compiti precisi all'interno di un algoritmo di ictus definita è stata istituita per il trattamento di pazienti all'interno della finestra terapeutica tempo. Questi sono i 7 membri del team obbligatorie che sono chiamati a ogni allarme ictus:

1 residente in neurologia dalla Stroke Unit (SU)
1 residente in neurologia presso il Dipartimento di Emergenza (ED)
1 infermiere dal ED
tecnico di laboratorio 1
1 residente specializzata in neuroradiologia
Tecnico di radiologia 1
1 specialista in neurologia (Senior neurologo della stroke unit)

gios, un corso di formazione della squadra Stroke basata sulla simulazione è stato concepito, che si svolge ad intervalli mensili per tutti i nuovi membri del team corsa e come un aggiornamento per il personale permanente. La formazione basata sulla simulazione trasporta i valori di CRM e sottolinea l'importanza delle competenze non tecnico in un team multiprofessionale interdisciplinare. Per monitorare gli effetti di questo intervento Stroke team composto dell'algoritmo e la formazione regolare, volte porta a spillo, le complicanze trombolisi associate, la soddisfazione del personale e la sicurezza percepita in pronto soccorso (ER) vengono registrate in modo continuo.

Protocollo

1. prenotifica della disfunzione erettile

1. Dopo l'infermiera ED sente la sveglia, passare allo schermo del computer immediatamente.
2. Controllare le informazioni sopra il paziente in ingresso tramite la piattaforma online (ad esempio, Ivena eHealth) ^7. Trova che il sistema annuncia una di 66 anni paziente di sesso maschile con la diagnosi tentativo di un colpo all'interno della finestra temporale (ictus <6 ore) con l'orario di arrivo previsto.
3. Pre-notificare al residente della SU tramite chiamata telefonica.
4. Come il residente SU sente squillare il telefono cellulare, avere il residente SU prendere la telefonata. Avere il residente SU andare al ED al tempo stimato di arrivo.

2. paziente arriva al pronto soccorso

1. Portare il paziente al pronto soccorso tramite paramedici. Avere paramedici entrano nel ED con il paziente sulla barella e la relazione con l'infermiera ictus e SU residente.
2. SU residente: eseguire un primo controllo iniziale, compresa la FAST-Test ⁸ (F: caduta del viso, A: braccio di debolezza, S: difficoltà di linguaggio, T: tempo esatto di insorgenza o tempo sintomo visto l'ultima volta ben). Chiedere al paziente o il personale paramedico circa l'assunzione di anticoagulanti. Scopri le caratteristiche e l'evoluzione dei sintomi, in modo da escludere imita tempi molto evidenti o pazienti che presenteranno oltre la finestra temporale terapeutica o hanno controindicazioni palesi a trombolisi. Se il paziente o il personale paramedico non può rispondere a queste domande, i parenti di contatto, se disponibili.
   NOTA: Il controllo iniziale rivela che il paziente è un candidato trombolisi.
3. infermiera ED: l'avviso Stroke team da una composizione rapida chiamata collettiva, che informa simultaneamente tutti i membri della corsa della squadra attraverso i loro telefoni cellulari istituzionali. Inserire i dati di assicurazione del paziente nel sistema informativo ospedaliero ed eseguire la procedura di registrazione. Controllare se il paziente è stato trattato in ospedale prima e stampare la lettera di dimissione ultima e lavalori labora- dalla informativo ospedaliero elettronica e consegnarli al residente SU.
4. Avere tutti i membri del team Stroke rispondono loro telefoni per ascoltare un messaggio vocale automatico che dice "ictus entro la finestra di tempo". Sono tutti i membri del team Stroke immediatamente andare ai loro luoghi di lavoro, come definito dall'algoritmo: residente ED, SU residente e Senior neurologo si incontrano presso il dipartimento di emergenza, tecnico di laboratorio va al laboratorio, residente di radiologia e il tecnico si incontrano sullo scanner CT.

3. Rapid Prelievo di sangue e l'esame clinico

1. ED residente: Ottenere un accesso venoso ed eseguire prelievi di sangue, sia attraverso un adattatore per l'accesso venoso o con una cannula farfalla, per i parametri della coagulazione INR (tempo di protrombina in rapporto internazionale normalizzato), tempo di protrombina attivata (aPTT) e il tempo di trombina (TT ) (3 ml, plasma citrato), ematologia (1,6 ml, plasma EDTA), e di chimica clinica (7,5 ml, eparina litioplasma) ^9.
2. SU residente: Informare il paziente che viene esaminato per il sospetto di un ictus acuto. Prendere una breve storia comprese le domande sul insorgenza dei sintomi, l'evoluzione dei sintomi, disabilità precedenti, assunzione di farmaci corrente (specialmente anticoagulanti), allergie e patologie preesistenti. Chiedi se il paziente ha avuto precedenti esami radiologici con mezzi di contrasto. Quando il paziente non è in grado di rispondere a queste domande, chiedere ai parenti quando disponibili.
   1. Eseguire un esame neurologico focalizzata sulla base del NIH Stroke Scale (NIHSS) ^10. Gratis online training del NIHSS sono disponibili in diverse lingue ^11.
3. neurologo Senior: revisione del caso del paziente e decidere la modalità di imaging appropriato per il paziente a seconda dei sintomi che presentano e la finestra di tempo. Preferibilmente considerare Tomografia Computerizzata (TC) per i pazienti con sintomi di ictus inequivocabili e un esordio ictus chiaramente all'internola finestra temporale terapeutica a causa della velocità e veloce accesso. Preferibilmente in considerazione la risonanza magnetica (MRI) per i pazienti al di fuori della finestra temporale terapeutico o con sconosciuti insorgenza dei sintomi di ictus o pazienti con una presentazione clinica atipica.
4. Segnare i campioni di sangue come "vitale" con tappi di codifica rosa e portarli al laboratorio. Prenotare una centrifuga per i campioni Stroke team. L'analisi completa che viene eseguita su un analizzatore automatico per emostasi, un sistema ematologico automatizzato, e un analizzatore automatico di chimica clinica richiede 15-20 min.
5. Portare il paziente allo scanner CT. Il paziente è ancora steso sulla barella dell'ambulanza ed è accompagnata da i paramedici, i residenti dal ED, SU, e il neurologo anziano dal SU.
6. Al CT scanner, incontrare il residente specializzata in neuroradiologia e il tecnico di radiologia.

4. cranica TAC e terapia acuta

1. Trasferire il paziente al CT e collegare una linea con mezzo di contrasto (per esempio, Ultravist-300) per l'angiografia TC all'accesso venoso tramite connessione di blocco Luer.
2. Infermiera ED: Arrivo a scanner CT e portare con sé una barella con un kit trombolisi (contenente 10 mg injectabilia rt-PA + Aqua pubblicitarie, la pressione sanguigna farmaco adatto per via endovenosa (IV) applicazione [per esempio, urapidile.], IV anti-vomito farmaci [ad esempio, granisetron], IV sedativo [per esempio, lorazepam], 10 ml siringhe e dello 0,9% soluzione di NaCl per irrigare l'accesso venoso), attrezzature e ossigeno portatile di monitoraggio.
3. tecnico di radiologia: eseguire una TAC cranica (per escludere emorragia intracranica) e angiografia TC (a schermo per LVO). Stroke-CT comprende CT senza mezzo di contrasto con uno spessore fetta di 5 mm e TC raffigurante cervello fornendo le arterie del collo dell'utero e intracraniche.
4. Neuroradiologo: rivedere direttamente il CT cranica. CT senza mezzo di contrasto deve escludere Emor intracranicaRhage e tumore intracranico. Per trombectomia meccanica, CT angiografia deve dimostrare l'occlusione prossimale nave, e il nucleo infarto sulla non corretta CT non deve essere più grande di Alberta Stroke Programma precoce CT Score (aspetti) ¹² 5.
5. neurologo Senior: Voice la decisione di trattare il paziente con IV rt-PA.
   1. Se il paziente può escludere in modo affidabile l'assunzione di anticoagulanti e problemi precedenti con emostasi, non attendere parametri della coagulazione e amministrare il bolo rt-PA prima dell'acquisizione della angiografia TC.
   2. Nel caso di un paziente afasico o di una terapia anticoagulante orale attiva, attendere i valori di laboratorio (15-20 min) ed eseguire la angiografia TC prima.
6. infermiera ED: Preparare la dose appropriata per il bolo rt-PA e chiamare i colleghi in ED per preparare il restante 90% della dose per infusione tramite una pompa più di 1 ora. rt-PA è somministrato alla dose di 0,9 mg / kg di peso corporeo. Avere un tavolo con dosi appropriate per tutti bopesi dy tra 40 kg e> 100 kg in passi discreti di 5 kg pronte per impedire errori di calcolo. I pazienti che pesano 100 kg e più devono ricevere una dose totale di 90 mg.
7. SU residente: Somministrare il bolo di rt-PA (10% della dose totale) per via endovenosa per 1 min direttamente sul tavolo TC.
8. squadra Corsa: Trasferire il paziente alla barella ED.
   NOTA: I paramedici escono di scena.
9. Tecnico di laboratorio: Chiamare il residente SU e divulgare i parametri della coagulazione, come rapporto internazionale normalizzato (INR), trombociti, tempo di trombina (TT) e il tempo di protrombina attivata (aPTT).
10. Neuroradiologo e neurologo anziano del SU: Esaminare l'angiografia CT per LVO. Se LVO è presente, informa direttamente il neuroradiologo, e il dipartimento di anestesiologia dell'intervento programmato.
11. squadra Corsa: Trasferire il paziente torna al pronto soccorso o direttamente alla sala angiografica in caso di LVO.
12. Somministrare il restante 90% dirt-PA nel ED o nella sala angiografica. Monitorare la pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno e funzione neurologica sul NIHSS ogni 15 minuti e il trattamento della pressione sanguigna elevata severamente con il farmaco IV (ad esempio, Urapidil) per un valore nominale di sotto 185/90 mmHg.
13. SU residente: Vai a un computer e controllare i parametri di laboratorio che rimangono nel sistema informativo ospedaliero.

5. Formazione Stroke squadra basato sulla simulazione

1. formatori Stroke team (2): Invita tutti i nuovi membri del personale che sono coinvolti nella cura dei pazienti con ictus acuto alla formazione Stroke Team, che viene offerto una volta al mese.
2. Prima dell'inizio della formazione, preparare il manichino telecomandato. Collegarlo ad un monitor vero e proprio, riempirlo con sangue artificiale (tè rosso senza zucchero, per esempio). Posizionare il manichino in barella con una deviazione testa verso sinistra ed una posizione plegica del braccio destro e la gamba.

6. L'Corso teorico

1. Sedetevi un gruppo di 4-10 membri del personale e gli studenti di medicina attorno a un tavolo. Invito tutti a presentarsi, descrivere il loro background professionale e condividere la loro esperienza nella cura dell'ictus, così come le aspettative nei confronti della formazione.
2. Corsa della squadra allenatore 1: Dare una presentazione orale supportata da diapositive illustrative, che copre i sintomi più frequenti di ictus e la loro individuazione da FAST ⁸ punteggio, i principi fondamentali della fisiopatologia ictus e le modalità di trattamento correnti (IV trombolisi e trombectomia endovascolare) e come l'algoritmo Stroke team dell'ospedale.
3. Insegnare come fare un esame conciso NIHSS e lasciare che la pratica di gruppo a vicenda.
   NOTA: Alla fine della parte teorica, che dura circa 60 minuti, e in cui i partecipanti dovrebbero capire l'importanza del "fattore tempo" e il significato di squadra efficiente, andare al ED.

7. Le mani sulla simulazione Corsa della squadra

1. Corsa della squadra Trainer 2: Assegnare i partecipanti i loro ruoli in theStroke algoritmo Team e consigliare loro di trattare il manichino come se fosse un vero e proprio paziente.
2. Dillo ai partecipanti che un paziente con ictus è atteso. Lasciare loro abbastanza tempo per chiarire un paio di domande e ricevere insieme come una squadra.
3. Portare il manichino nella DE, in qualità di un paramedico.
4. Riferiscono che il paziente è una donna di 72 anni che è crollato durante il pranzo e ha mostrato una perdita di parola e una emiparesi lato destro. Stato che il tempo esatto di insorgenza dei sintomi non è nota, ma vi è il numero di telefono della figlia del paziente. Mostra i contenitori di aspirina e un beta-bloccante raccolti a casa del paziente.
5. squadra Corsa: Eseguire l'algoritmo Stroke squadra sul manichino, mentre allenatore corsa della squadra 1 note i tempi procedurali e gli elementi positivi e negativi della performance.
6. Corsa unità residente:Prendere la storia dal paramedico e la figlia attraverso il telefono ed esaminare la NIHSS. Chiedi per il tempo di insorgenza dei sintomi, l'assunzione di anticoagulanti supplementari del sangue, le condizioni mediche preesistenti, in particolare le operazioni recenti, precedenti eventi emorragici e malattie maligne. Delegare alcune delle mansioni (ad esempio, prendendo la storia della figlia per telefono) alla squadra.
   NOTA: La telefonata raggiunge Stroke squadra allenatore 1.
7. Corsa della squadra allenatore 1: Rapporto che i sintomi iniziato bruscamente un'ora fa, che la madre di certo non ha preso fluidificanti del sangue supplementari ( "... né warfarin né alcuno dei nuovi che il suo medico ha proposto perché il marito è morto da un cervello sanguinamento durante l'assunzione di warfarin e lei non avrebbe questo ".), è stato recentemente a corto di fiato quando salire le scale, ma è in buona salute ad eccezione di una lieve ipertensione arteriosa.
8. ED residente: Stabilire accesso venoso, prendere un campione di sangue e cappuccio come 'VITal ', assicurarsi che il campione di sangue è portato al laboratorio e ordinare l'imaging del sistema informativo ospedaliero.
9. Corsa della squadra allenatore 1: Visualizza una pressione sistolica di 210 mmHg.
10. squadra Corsa: decidere se e come trattare questa pressione sanguigna, che è una controindicazione alla trombolisi, comunicare con l'infermiera e somministrare la giusta dose di un adeguato droghe per via endovenosa.
11. Trasferire il paziente allo scanner CT.
12. tecnico di radiologia: Eseguire un CT testa del manichino.
13. Corsa della squadra allenatore 1: affrontare il neuroradiologo con una TAC stampata di un ictus cerebrale paziente senza emorragia intracranica, senza LVO e senza segni di infarto precoce.
14. Neuroradiologo: Analizzare la scansione e trasmettere i risultati in modo chiaro ai residenti della stroke unit e la disfunzione erettile.
15. squadra Corsa: Decidere di trattare il paziente con trombolisi e amministrare il bolo.
16. Stroke formatori squadra: Condurre una sessione di feedback con discussidopo la simulazione.
    1. Corsa della squadra allenatore 1: il nome tempo door-to-ago che è stato raggiunto durante la sessione di allenamento che di solito 20-30 minuti e inferiore al previsto da parte dei partecipanti.
    2. Corsa della squadra Trainer 2: Condurre due turni di feedback per ogni membro del team individuale. Inizia il primo con le domande "Che cosa è stato fatto bene? Cosa vorresti fare personalmente allo stesso modo nella successiva operazione di corsa della squadra?" seguito da un secondo turno con la domanda "Cosa non ha funzionato così bene? Cosa fare personalmente in modo diverso la prossima volta?" e concludere con un giro feedback al team completo: "Quali sono i fattori essenziali per un corretto funzionamento Stroke Team"

Risultati

Effetto sui tempi e trombolisi porta a spillo tasso

L'implementazione dell'algoritmo Stroke squadra nel 2012 accompagnato da regolare Stroke training team simulazione basata ha portato ad un aumento rilevante dei pazienti trattati con un tempo porta a aghi inferiore a 30 e 60 min e ad un aumento nel prezzo trombolisi.

Figura 1: Corsa Algoritmo squ...

Discussione

Un algoritmo di squadra ictus vincolante e regolari corsi di formazione del team corsa di simulazione-based possono portare ad una riduzione a lungo termine del tempo door-to-ago come il tempo di processo di riferimento chiave per il trattamento dell'ictus acuto. Ottimi esempi di una serie di misure che migliorano il flusso di lavoro ictus acuto, che ha anche ispirato il nostro algoritmo, sono stati descritti dal gruppo di Helsinki ^14,15. Un altro approccio molto innovativo per ridurre l'intervallo di...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer