הגדרת שבץ אלגוריתם צוות וניצוח הדרכת סימולציה מבוססת בחדר המיון - מדריך מעשי

Summary

כל דקות סופרת בטיפול שבץ חריף. מדריך זה מראה איך להקים אלגוריתם צוות שבץ ולשפר את ביצועיו עם אימון סימולציה קבוע. עקרונות ניהול משאבי Crew (CRM) להקל על זרימת עבודה ישר, לצמצם את הזמן הדרוש מדלת מחט ולהגדיל את שביעות רצון העובדים.

Abstract

זמן הוא גורם קריטי כאשר הטיפול בחולה שבץ חריף. המטרה הסופית היא להחזיר את זרימת הדם אל המוח איסכמי. זו יכולה להיות מושגת על ידי אחד thrombolysis עם מפעיל רקמות plasminogen רקומביננטי (rt-PA), הטיפול הסטנדרטי עבור חולי שבץ המציגים בתוך השעות הראשונות מהופעת תסמינים ללא התוויות נגד, או על ידי גישת endovascular, אם לחסימת כלי מוח הפרוקסימלי היא זוהה. ככל היעילות של שני הטיפולים יורדת לאורך זמן, כל רגע נשמר לאורך הדרך תשפר את התוצאה של המטופל.

במצב קריטי זה דורש עבודה יסודית ותקשורת מדויקת עם החולה, בני מש' ועמיתים לעבודה ממקצועות שונים לרכוש את כל המידע הרלוונטי ולהגיע להחלטה הנכונה תוך מעקב אחר המטופל בקפידה. זהו מצב איכות גבוהה. בסביבה באיכות גבוהה שאינם רופאיםים כגון תעופה, ניהול משאבי Crew (CRM) משמש כדי לשפר את הבטיחות ויעילות צוות.

מדריך זה מראה איך אלגוריתם S troke T EAM, אשר ניתן להעברה להגדרות אחרות בבית חולים, הוקם ואיך הדרכות סימולציה רגילות המבוססות בוצעו. זה דורש נחישות וסיבולת לשמור הדרכות סימולציה שגוזל זמן על בסיס קבוע במשך הזמן. עם זאת, השיפור כתוצאה של רוח צוות פעמי מדלת המחט מעולות ייהנה הן בחולים וסביבת העבודה בכל חולים.

יוקם צוות שבץ ייעודי של 7 אנשים אשר הודיעו 24/7 על ידי שיחה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר ולהפעיל אלגוריתם מחייב שלוקח כ 20 דקות ', הוקם. כדי להכשיר את כולם מעורבים בזהאלגוריתם, אימון צוות מבוסס סימולציה לכל חברי S troke T EAM החדשים נולד וערך במרווחים של חודש. זה הוביל לירידה רלוונטית ומתמשכת של זמן מדלת המחט הממוצע ל -25 דקות, והגביר את תחושת מוכנות שבץ במיוחד רופאים ואחיות זוטרים.

Introduction

יעילותה של thrombolysis עם מפעיל רקמות plasminogen רקומביננטי (rt-PA) עבור שבץ איסכמי חריף מאוד תלוי זמן פוחת עם זמן אפילו בחלון הזמן הטיפולי של 4.5 שעות ^1. באותו הוכח לטיפול בשבץ endovascular ^2. Recanalization המכאני הנוסף לאחר thrombolysis הוכח כאפקטיבי ביותר בשיפור תוצאות בחולים עם שבץ מוחי קשה בשל ספיגת כלי גדולה (LVO) ^3. טיפול חדש זה מוסיף למורכבות ו interdisciplinarity של טיפול בשבץ אקוטי מאז טיפולי endovascular דורשים neurointerventionalist, רופא מרדים או neurointensivist ובמקרים רבים אפילו חריף ואילך הפניה של המטופל למרכז מיוחד.

לכן, מושגים נדרשים כדי למזער את זמן הטיפול בלי לשים בטיחות מטופלת בסיכון. מאז טיפול בשבץ אקוטי מועבר על ידי צוותות רבים-תחומיים, אלגור סטנדרטיתithm והכשרה מבוססת סימולציה של כישורים טכניים nontechnical להיראות גישה פשוטה. בהקשר זה, לא רק "זמן הוא מוח", אלא גם "צוות הוא מוח", מאז דקות יקרות ומידע בטיחות רלוונטית יכולים ללכת לאיבוד על ידי תקשורת יעילה בין חברי צוות. במצבים באיכות גבוהה nonmedical כגון תעופה, מושג שנקרא ניהול משאבי Crew (CRM) הוכיח להיות מאוד יעיל ^4.

חלק גדול של שגיאות חמורות אינו בשל חוסר מיומנות ידע או טכני, אלא גירעונות תקשורת, אינטראקציה וקבלת החלטות. CRM מדגיש את החשיבות של "מיומנויות nontechnical" והגדיר אותם כמשאבים קוגניטיביים, חברתיים ואישיים המשלימים כישורים טכניים. ששת התחומים המהותיים המרכיבים תקשורת ברורה, עבודת צוות, מצב מודעות, קבלת החלטות, מנהיגות בניהול מתח ^5.

תפיסה זו יש already יושמה בהצלחה באמצעי החייאה קרדיו מקצועי ^6. אלגוריתם מחייב, השכלה בסיסית ב- CRM עבור כל חברי צוות שבץ אימונים מבוססי סימולציה קבוע עבור כל המצטרפים החדשים דרכי הצעת צוות באיכות הגבוהה שבץ כדי לשפר את טיפול שבץ חריף.

אוקם צוות שבץ ייעודי של 7 אנשים אשר הודיעו על ידי שיחה קולקטיבית באמצעות חיוג מהיר ויש משימות מדויקות בתוך אלגוריתם שבץ מוגדר הוקם כדי לטפל בחולים בתוך חלון הזמן הטיפולי. אלו הן 7 חברי צוות חובה כי נקראים כל אזעקת שבץ:

1 תושב בנוירולוגיה מיחידת שבץ (SU)
תושב 1 בנוירולוגיה מהמחלקה חירום (ED)
1 אחות מן ED
טכנאי מעבדה 1
1 תושב מתמחה neuroradiology
טכנאי הרדיולוגיה 1
מומחה 1 בנוירולוגיה (נוירולוג בכיר של יחידת שבץ)

יום חמישיהים, אימון צוות שבץ מבוסס סימולציה נהגה, אשר מתבצע במרווחים של חודש עבור כל חברי צוות השבץ החדשים וכתוצאת רענון צוות קבוע. האימונים מבוססי סימולצית המשלוחים הערכים CRM ומדגישים את החשיבות של מיומנויות nontechnical ב צוות multiprofessional תחומי. כדי לפקח על ההשפעות של התערבות צוות שבץ זה מורכב של האלגוריתם ואת האימונים הסדירים, פעמי מדלת המחט, סיבוכים הקשורים thrombolysis, שביעות רצון צוות ובטיחות נתפסה בחדר מיון (ER) נרשמים ברציפות.

Protocol

1. הודעה מוקדמת של ED

1. אחרי שאחות ED שומעת אזעקה, עבור אל מסך המחשב באופן מיידי.
2. בדוק את המידע הנ"ל החולה נכנס דרך הפלטפורמה המקוונת (למשל, IVENA eHealth) ^7. מצא כי המערכת מכריזה מטופל גבר בן שנת 66 עם את האבחון הראשוני של שבץ בתוך חלון הזמן (שבץ <6 שעות) עם זמן הגעה המשוער.
3. טרום להודיע ​​לתושב SU באמצעות שיחת טלפון.
4. ככל תושב SU שומע את צלצול הטלפון הנייד, יש תושב SU לקחת את שיחת הטלפון. יש תושב SU ללכת לחדר המיון בעת ​​ההגעה המשוערת.

חולה 2. מגיע ED

1. תביא את החולה לחדר המיון באמצעות חובשים. יש חובשים להיכנס ED עם המטופל על אלונקה דו"ח לאחות שבץ ותושב SU.
2. תושב SU: בצע בדיקה ראשונית ראשונה כולל FAST-Test ⁸ (F: בצניחת פנים, ת: חולשה בזרוע, S: קשיים בדיבור, T: הזמן המדויק של הופעת התסמינים או זמן נראה לאחרונה גם). שאל את המטופל או החובשים על צריכת תרופות לדילול דם. גלו על המאפיינים והאבולוציה של הסימפטומים, כדי לשלול מחק שבץ ברור מאוד או חולי המציגים מעבר לחלון הזמן הטיפולי או התוויות נגד גלוי thrombolysis. אם החולה או הפרמדיקים לא יכול לענות על השאלות האלה, קרובות קשר אם הוא זמין.
   הערה: הבדיקה הראשונית עולה כי החולה הוא מועמד thrombolysis.
3. אחות ED: גורם התראת צוות השבץ על ידי שיחה קולקטיבית חיוג מהיר, אשר מודיעה לכל החברים זמניים של צוות השבץ באמצעות הטלפונים הניידים המוסדיים שלהם. הזן את נתוני הביטוח של המטופל למערכת המידע של בתי החולים ולבצע הליך הרישום. בדוק אם החולה טופל בבית החולים לפני ולהדפיס את מכתב השחרור העדכנית laערכי boratory מן המידע של בתי חולים האלקטרוניים ולתת אותם תושב SU.
4. האם כל חברי הצוות שבץ לענות לטלפונים שלהם לשמוע הודעה קולית אוטומטית אומר "שבץ בתוך חלון זמן". האם כל חברי הצוות שבץ מיד ללכת למקומות עבודתם כפי שהוגדר על ידי אלגוריתם: תושב ED, תושב SU נפגשים נוירולוג בכיר במחלקה לרפואה דחופה, טכנאי מעבדה הולך למעבדה, תושב רדיולוגיה נפגשים טכנאי כבר סורק CT.

3. ראפיד דם דגימת בדיקה קלינית

1. תושב ED: קבל גישה תוך ורידים ולבצע דיגום דם, בין אם באמצעות מתאם הגישה ורידית או עם צינורית פרפר עבור INR פרמטרי קרישה (זמן פרותרומבין ב יחס מנורמל בינלאומי), זמן פרותרומבין מופעל (aptt) וזמן תרומבין (TT (3 מ"ל), פלזמה ציטראט), המטולוגיה (1.6 מ"ל, פלזמה EDTA), והכימיה קליני (7.5 מ"ל, ליתיום heparinateפלזמה) ^9.
2. תושב SU: ליידע את המטופל כי הוא נבדק החשד באירוע מוחי חריף. קח היסטוריה קצרה כולל השאלות על הופעת תסמינים, התפתחות סימפטום, מוגבלויות לפני, צריכת תרופות נוכחיות (במיוחד מדללי דם), אלרגיות קודמות מצבים רפואיים. שאל אם החולה צפה בחינות radiologic מוקדמות עם חומר ניגוד. כאשר החולה לא יכול לענות על השאלות האלה, לשאול את הקרובים כאשר הדבר אפשרי.
   1. בצע בדיקה נוירולוגית ממוקדת על בסיס סולם שבץ NIH (NIHSS) ^10. הדרכות חינם של NIHSS זמינות בכמה שפות ^11.
3. נוירולוג בכיר: לבחון את המקרה של המטופל להחליט על שיטת ההדמיה המתאימה למטופל בהתאם מהתסמינים המוכרים ואת חלון הזמן. מעדיף לשקול טומוגרפיה ממוחשבת (CT) בחולים עם תסמיני שבץ חד משמעיים התפרצות שבץ בבירור בתוךחלון הזמן הטיפולי בגלל מהירות וגישה נוחה. מעדיף לשקול הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לחולים מעבר לחלון הזמן הטיפולי או עם הופעה ידועה של תסמיני שבץ או חולים עם תמונה קלינית לא טיפוסית.
4. סמן את דגימות הדם כמו "חיוני" עם כובעי קידוד ורודים ולהביא אותן למעבדה. שמור צנטריפוגות אחד עבור דגימות צוות השבץ. הניתוח המלא כי מבוצע על מנתח המוסטאסיס אוטומטי, מערכת המטולוגיה אוטומטי, מנתח אוטומטי בדיקות כימיות דורש 15-20 דקות.
5. להביא את המטופל לסורק CT. החולה עדיין שוכב על אלונקה באמבולנס והוא מלווה החובשים, התושבים מן ED, קל SU, ואת נוירולוג בכיר מן SU.
6. כבר סורק CT, לענות על תושב המתמחה neuroradiology לבין טכנאי הרדיולוגיה.

4. גולגולתי CT סריקה וטיפול אקוטי

1. מעביר את החולה לבית CT ולהתחבר קו עם חומר ניגוד (למשל, Ultravist-300) עבור אנגיוגרפיה CT אל גישת הוורידים באמצעות חיבור מנעול Luer.
2. אחות ED: מגיעים סורק CT ולהביא יחד אלונקה עם ערכת thrombolysis (המכיל injectabilia מודעה 10 מ"ג rt-PA + אקווה, תרופות ללחץ דם מתאים ליישום תוך ורידי (IV) [למשל, urapidile.], IV אנטי הקאות תרופות [למשל, ש להשתמש], הרגעת IV [למשל, lorazepam], 10 מ"ל מזרקים 0.9% פתרון NaCl כדי לשטוף את גישת הוורידים), ניטור ציוד חמצן נייד.
3. טכנאי הרנטגן: ביצוע CT גולגולתי (להוציא דימום תוך-גולגולתי) ו אנגיוגרפיה CT (למסך עבור LVO). שבץ-CT כולל CT unenhanced עם עובי פרוס של 5 מ"מ ו אנגיוגרפיה CT מוח המתאר באספקת עורקי צוואר רחם תוך גולגולתי.
4. Neuroradiologist: ישירות לעיין CT גולגולתי. CT Unenhanced חייב לכלול hemor תוך גולגולתיrhage ואת גידול תוך גולגולתי. לקבלת thrombectomy המכאני, אנגיוגרפיה CT חייבת להוכיח חסימת כלי הפרוקסימלי, ואת הליבה אוטם על unenhanced CT לא צריכה להיות גדולה יותר מאשר ציון CT מוקדם תכנית שבץ אלברטה (היבטים) ¹² 5.
5. נוירולוג בכיר: קול ההחלטה לטפל בחולה עם IV rt-PA.
   1. אם החולה יכול לשלול את הצריכה מהימנה של מדללי דם ובעיות מוקדמות עם המוסטאסיס, לא מחכה פרמטרי קרישה ולנהל את בולוס rt-PA לפני רכישת אנגיוגרפיה CT.
   2. במקרה של חולה אפאזיים או טיפול נוגד קרישה פומי פעיל, מחכים ערכי מעבדה (15-20 דקות) ולבצע את אנגיוגרפיה CT הראשון.
6. ED אחות: הכן את המינון המתאים עבור בולוס rt-PA ולקרוא עמיתי ED להכין את 90% הנותרים של מנת עירוי באמצעות משאבה מעל 1 hr. rt-PA ניתנת במינון של 0.9 מ"ג / ק"ג משקל גוף. יש שולחן עם מינונים מתאימים לכל boמשקולות dy בין 40 ק"ג ו> 100 ק"ג בצעדים בדידים של 5 ק"ג מוכן למנוע טעויות חישוב. חולים במשקל 100 ק"ג ויותר צריכים לקבל את מינון כולל של 90 מ"ג.
7. תושב SU: נהל לבולוס של rt-PA (10% של המינון הכולל) לווריד מעל 1 דקות ישירות על השולחן CT.
8. צוות הקו: מעבירים את החולה לאלונקה ED.
   הערה: החובשים לעזוב את המקום.
9. טכנאי מעבדה: התקשר תושב SU ולחשוף את הפרמטרים קרישה כגון יחס מנורמל הבינלאומי (INR), טרומבוציטים, טרומבין זמן (TT) וזמן פרותרומבין מופעל (aptt).
10. Neuroradiologist והנוירולוג בכיר של SU: בדיקת אנגיוגרפיה CT עבור LVO. אם LVO קיים, ישירות להודיע ​​neuroradiologist, ואת מחלקת הרדמה של התערבות מתוכננת.
11. צוות הקו: מעבירים את החולה בחזרה לחדר המיון או ישירות אל הסוויטה אנגיוגרפיה במקרה של LVO.
12. נהל הנותרים 90%RT-הרש"פ ED או בסוויטה אנגיוגרפיה. צג לחץ דם, קצב לב, רווית חמצן ותפקוד נוירולוגים על NIHSS כל 15 דקות לטיפול בלחץ דם גבוה באופן חמור עם תרופות IV (למשל, urapidil) לערך יעד מתחת 185/90 מ"מ כספי.
13. תושב SU: עבור למחשב ולבדוק את הפרמטרים מעבדה הנותרים במערכת המידע של בתי החולים.

5. הדרכת צוות השבץ מבוסס סימולציה

1. מאמני צוות השבץ (2): הזמינו את כל חברי הסגל החדשים כי הם מעורבים בטיפול בחולי שבץ חריפים אל אימון קבוצת השבץ, אשר מוצע פעם בחודש.
2. לפני האימון מתחיל, להכין את הבובות בשליטה מרחוק. חבר אותו לצג אמיתי, למלא אותו עם דם מלאכותי (תה אדום ללא סוכר למשל). מניחים את גמד על אלונקה עם סטיית ראש שמאלה עמדה plegic של זרועו ורגלו הימניות.

6. קורס תיאורטי

1. לשבת קבוצה של 4-10 אנשי צוות וסטודנטים לרפואה סביב שולחן. מזמין את כולם מציגים את עצמם, לתאר את הרקע המקצועי שלהם ולשתף ניסיונם טיפול בשבץ, כמו גם את הציפיות לקראת האימון.
2. צוות שבץ מאמן 1: תן מצגת בעל פה הנתמכת על ידי שקופיות המחשה, אשר מכסה את תסמיני שבץ התכופים ביותר הגילוי שלהן על ידי ציון ⁸ FAST, את העקרונות הבסיסיים של פתופיזיולוגיה שבץ לאופני הטיפול הנוכחיים (thrombolysis IV ו thrombectomy endovascular) וכן כמו אלגוריתם צוות מכה של החולים.
3. למד איך לעשות את בחינת NIHSS תמציתית ולתת תירגול הקבוצתי אחד על השני.
   הערה: בסוף החלק התיאורטי הנמשך כ -60 דקות, ולאחר שבו המשתתפים צריכים להבין את החשיבות של "גורם הזמן" ואת המשמעות של עבודת צוות יעילה, ללכת לחדר המיון.

"Jove_title"> 7. את הידיים על סימולציה צוות שבץ

1. צוות שבץ מאמן 2: קצה משתתפי תפקידם theStroke אלגוריתם צוות ולייעץ להם לטפל הגמד כאילו היו חולה אמיתי.
2. ספר המשתתפים כי היה חולה שבץ המיוחל. השאירו להם מספיק זמן כדי להבהיר כמה שאלות ולקבל יחד כצוות.
3. תביא את הגמד לתוך ED, מתנהג כחובש.
4. דווח כי החולה הוא נקבה 72 בן שהתמוטט במהלך הצהריים הראו פסד של דיבור וכן hemiparesis ימנית צדדית. המדינה כי הזמן המדויק של הופעת התסמינים אינו ידוע, אך יש את מספר הטלפון של הבת של המטופל. הצג את המכולות של אספירין חוסם בטא שנאספו בבית המטופל.
5. צוות קו: בצע את אלגוריתם צוות השבץ על הגמד בעוד צוות שבץ מאמן 1 הערות פעמים פרוצדורליות יסודות חיוביים והשליליים של הביצועים.
6. תושב יחידת שבץ:קח את ההיסטוריה מן הפרמדיק בתו באמצעות הטלפון ולבחון את NIHSS. שאל בפעם מהופעת התסמינים, קליטה של ​​מדללי דם נוספת, מחלות קודמות, בעיקר פעולות האחרונות שקדמו לאירועים המורגי ומחלות ממאירות. להאציל חלק מהמשימות (למשל, לקחת את ההיסטוריה מבתו טלפונית) לצוות.
   הערה: שיחת הטלפון מגיעה צוות שבץ מאמן 1.
7. צוות שבץ מאמן 1: דווח כי הסימפטומים החלו לפני בפתאומיות שעה, שאמה בוודאי לא לקחת מדללי דם נוספים ( "... לא קומדין ולא אף אחד מן השמות החדשים הרופא שלה הציע כי בעלה מת מוח הדימום כשהשתתף קומדין והיא לא הסכימו לזה. "), כבר קוצר נשימה לאחרונה כאשר מטפסים במדרגות אבל היא אחרת בריאה למעט יתר לחץ דם עורקים קל.
8. תושב ED: הקם גישה ורידית, לקחת דגימת דם מכסה את כ 'viטל ', להבטיח כי דגימת דם מובא למעבדה ולהורות הדמיה במערכת המידע של בתי החולים.
9. צוות שבץ מאמן 1: הצגת לחץ דם סיסטולי של 210 מ"מ כספית.
10. צוות קו: החלט אם וכיצד לטפל בלחץ דם זה, אשר הוא אחת מתוויות כדי thrombolysis, לתקשר עם האחות ולנהל את המינון הנכון של תרופת IV מתאימה.
11. מעבירים את החולה לבית סורק ה- CT.
12. טכנאי הרנטגן: ביצוע CT ראש הגמד.
13. צוות שבץ מאמן 1: להתעמת עם neuroradiologist עם בדיקת CT מודפסת של מוח חולה שבץ ללא דימום תוך גולגולתי, ללא LVO וללא סימני אוטם מוקדם.
14. Neuroradiologist: לנתח את הסריקה ולהעביר את הממצאים בבירור תושבי יחידת השבץ ואת ED.
15. צוות הקו: החלט לטפל בחולה עם thrombolysis ולנהל את בולוס.
16. מאמני צוות קו: לקיים דיון משוב עם discussiעל לאחר הסימולציה.
    1. צוות שבץ מאמן 1: שם בפעם מדלת המחט שהושגה במהלך האימון שהוא בדרך כלל 20-30 דקות נמוכות מצפוי על ידי המשתתפים.
    2. צוות שבץ מאמן 2: ניהול שני סבבים של משוב לכל חבר צוות בודד. הפעל את הראשון עם השאלות "מה נעשה טוב? מה היית באופן אישי לעשות באותו אופן פעולת צוות השבץ הבא שלך?" ואחריו סיבוב שני עם השאלה "מה לא עבד כל כך טוב? מה היית באופן אישי לעשות אחרת בפעם הבאה?" ותסיים סבב משוב לצוות המלא: "מה הם הגורמים החיוניים למבצע צוות השבץ מוצלח"

תוצאות

ההשפעה על שער מדלת מחט פעמים thrombolysis

יישום אלגוריתם צוות השבץ בשנת 2012 מלווה הדרכות צוות שבץ מבוסס סימולציה קבועה ביאה לגידול רלוונטי אצל החולים שטופלו זמן מדלת המחט מתחת ל -30 ו -60 דקות, ועל גידול בשיעור thrombolysis שלנו.

Discussion

אלגוריתם צוות שבץ מחייב הדרכות צוות שבץ מבוססי סימולציה באופן סדיר עשויה להוביל לירידה ארוכת טווח של זמן מדלת מחט כזמן תהליך מפתח benchmark לטיפול שבץ חריף. דוגמאות מצוינות של קבוצה של אמצעים המשפרים את זרימת עבודת השבץ החריפה, אשר גם השראת האלגוריתם שלנו, תוארו על ידי קב...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany		A licensed drug, which has proven effectiveness for acute ischemic stroke
Urapidil 50 mg/10 ml	Takeda Pharma, Berlin, Germany		A licensed drug, antihypertensive
Granisetron 3 mg/ml	Hameln Pharma, Hameln, Germany		A licensed drug, antiemetic
Lorazepam 2 mg/ml	Pfizer, Berlin, Germany		A licensed drug, sedative
Iopromid 300 mg/ml	Bayer Vital GmbH, Leverkusen, Germany		A licensed drug, non-ionic contrast agent for Computed Tomography (CT)
Name	Company	Catalog Number	Comments
Device
S-Monovette citrate 3 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for coagulation assays
S-Monovette EDTA 1.6 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for hematology assays
S-Monovette lithium heparinate 7.5 ml	Sarstedt, Nürnbrecht, Germany		For blood collection for clinical chemistry assays
ACL Top 500	Instrumentation Laboratory, Kirchheim, Germany		Automated hemostasis analyzer
Sysmex XE 2100	Sysmex Corporation, Norderstedt, Germany		Automated hematology analyzser
Cobas 6000	Roche Diagnostics, Mannheim, Germany		Automated clinical chemistry analyzser
Resusci Anne Skillreporter	Laerdal, Stavanger, Norway		Remote-controlled manikin
Ingenuity 128	Philips, Hamburg, Germany		CT-scanner
MEDRAD Stellant	Bayer Radiology, Leverkusen Germany		Contrast agent delivery system
Universal 320 R	Hettich, Tuttlingen, Germany		Centrifuge
Perfusor fm	Braun, Melsungen, Germany		Infusion pump
Infinity Gamma	Dräger, Hamburg, Germany		Monitor
Ivena ehealth	mainis IT-Service GmbH, Offenbach, Germany		Online prenotification platform
Braun ThermoScan PRO 4000	Welch Allyn, Hechingen, Germany		Ear thermometer