Evaluación ultrasonográfica durante la reanimación cardiopulmonar

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) para su uso durante la reanimación cardiopulmonar (RCP). US-C evalúa la visión subxifoidea del corazón y la vena cava inferior. Después de la intubación, traqueal US (US-A) y pulmón US (US-B) ayudan a confirmar la intubación endotraqueal y la ventilación adecuada.

Resumen

El protocolo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integra varias técnicas sonográficas en una evaluación estructurada de la circulación, las vías respiratorias y el estado respiratorio de un paciente durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) de una manera avanzada que cumple con el soporte vital. Estados Unidos-C proporciona una visión subxifoidea del corazón, para buscar causas potencialmente reversibles de la enfermedad, como derrame pericárdico, embolia pulmonar, hipovolemia, y trombosis coronaria aguda. La actividad cardíaca sonográfica durante la RCP no sólo ayuda a diferenciar la actividad eléctrica sin pseudo-pulsos (PEA) de la verdadera PEA, sino que también representa una mayor probabilidad de retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia. La evaluación de la vena cava inferior (IVC) muestra el estado del líquido del paciente e indica los mejores métodos a utilizar para la reanimación de fluidos. Si se sospecha disección aórtica, se sugiere una vista subxifoide de la aorta para identificar un colgajo intimal. Una vez que se realiza la intubación, el ultrasonido traqueal (US-A) en la muesca supraesternal ayuda a diferenciar la intubación endotraqueal (una interfaz aire-mucosa con una cola de cometa) de la intubación esofágica (signo de doble tracto). Inmediatamente después de los Estados Unidos-A, se debe hacer un pulmón bilateral de los Estados Unidos (EE.UU.-B) para confirmar la ventilación bilateral adecuada utilizando el signo deslizante pulmonar. Además, US-C se puede seguir en serie para ver los cambios dinámicos en las cámaras cardíacas y la CIV, o cualquier contracción cardíaca sugestiva de ROSC. Estados Unidos-B también puede detectar patologías pulmonares o pleurales coexistientes sin interferir con el rendimiento de la RCP. La principal preocupación al implementar este método es mantener RCP de alta calidad sin demoras en las compresiones torácias al realizar US-CAB. La formación rigurosa y la práctica continua son clave para minimizar cualquier interrupción durante la reanimación.

Introducción

La reanimación cardiopulmonar efectiva (RCP) para un paro cardíaco es clave para el resurgimiento exitoso de un paciente. La circulación (C), las vías respiratorias (A) y la respiración (B) son los tres componentes cruciales en el soporte vital básico (BLS) o avanzado (ALS). La evaluación del estado C-A-B durante la RCP se basa básicamente en comprobaciones de pulsos, auscultación y capnografía^1. En verdaderas condiciones clínicas, sin embargo, la RCP es a menudo compleja y caótica, y estos métodos pueden tener limitaciones^2,3. Por ejemplo, la precisión de las comprobaciones de pulsos suele ser subóptima incluso cuando las realizan los proveedores de atención médica⁴. Más de la mitad de las intubaciones pulmonares podrían ser mal dirigidas si se guían solo por la auscultación⁵. Incluso la capnografía de ondas puede verse afectada por factores como la baja producción cardíaca, el bajo flujo pulmonar y el uso de epinefrina durante la RCP^2. Por lo tanto, es obligatoria una evaluación más eficaz y precisa del estatus C-A-B.

Cuando se trata de buscar la etiología del paro cardíaco o cualquier factor potencialmente reversible durante la RCP, la historia clínica y el examen físico son a menudo insuficientes. La detección de causas reversibles, como los 5H (es decir, hipoxia, hipovolemia, hiperpotasemia/hipopotasemia, acidosis e hipotermia) y los 5T (es decir, tamponade cardíaco, neumotórax tensional, tromboembolismo pulmonar, tromboemsis coronaria y toxinas o tabletas), a menudo requiere exámenes avanzados.

El ultrasonido (EE.UU.) es una modalidad de diagnóstico por imágenes útil en entornos de emergencia y cuidados críticos. Las Directrices del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) sugieren que los Estados Unidos pueden formar parte integrante de la reanimación⁶. Estados Unidos puede identificar fácilmente factores críticos pero potencialmente reversibles que afectan negativamente la RCP, como el taponamiento cardíaco, el tromboembolismo pulmonar y la hipovolemia^7,,8,,9. Estados Unidos también ayuda a descartar el neumotórax y el síndrome coronario agudo. Además, los Estados Unidos confieren implicaciones pronósticas incluso cuando se está realizando RCP. Se ha informado que la presencia de actividad cardíaca sonográfica durante la RCP confiere mayores posibilidades de ROSC, supervivencia y alta hospitalaria^10,,11. Además de la evaluación sonográfica del estado del corazón y de la circulación, se emplea traqueal US para la confirmación de la intubación endotraqueal¹²adecuada, mientras que los Estados Unidos pulmonares se aplican para confirmar la ventilación pulmonar bilateral adecuada¹³.

Si bien la RCP de alta calidad con interrupciones mínimas en las compresiones es el factor más importante para la reanimación, es importante entender cómo integrar sin problemas a los Estados Unidos en el proceso de reanimación sin interferir con la RCP. Por lo tanto, desarrollamos un novedoso protocolo US-CAB compatible con ALS para su uso durante la RCP^14. Este documento presenta una descripción detallada de los ajustes, el personal y los instrumentos necesarios para una mejor integración del protocolo estadounidense en el proceso regular de RCP que los médicos de primera línea pueden incorporar e implementar fácilmente en su práctica.

Protocolo

Este procedimiento fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario Nacional de Taiwán y registrado en ClinicalTrials.gov (NCT02952768).

1. Instrumentación

1. Utilice una máquina estadounidense equipada con una sonda curvilínea de 2-5 MHz. Un US portátil es más adecuado para RCP.

2. El personal y sus funciones en el equipo de reanimación

1. Idealmente, un equipo de reanimación debe estar compuesto por seis miembros: 1) un líder; 2) un miembro para la gestión de las vías respiratorias (A) y ventilación (B); 3) uno para compresiones torácias (C); 4) uno para la desfibrilación (D); 5) uno para cateterismo intravenoso (IV) y medicamentos; y 6) una grabadora.
2. Si el personal es limitado, haga que las funciones se superpongan. Cuando los Estados Unidos se integran en el proceso de RCP, el sonógrafo debe ser un miembro independiente del equipo que esté bien capacitado y tenga experiencia en la reanimación de los Estados Unidos y pueda intervenir e interpretar las imágenes de los Estados Unidos de manera oportuna sin interrumpir o retrasar los esfuerzos de reanimación. Sin embargo, el líder también puede ser el sonógrafo. Puede usar Estados Unidos para buscar cualquier causa potencialmente reversible de falla de reanimación tan pronto como sea posible mientras lidera todo el proceso de RCP.

3. Proceso de reanimación cardiopulmonar

1. Realizar todos los procedimientos de reanimación de acuerdo con las directrices de ELA⁶.
2. Cuando los E.E.U.U. se integran en el proceso de RCP, el control estricto para minimizar la interrupción de las compresiones torácias es la prioridad más alta. Restringir el intervalo de manos libres para las comprobaciones de pulsos/análisis de ritmo y la evaluación simultánea de EE. UU. a no más de 10 s.
   1. Utilice un temporizador con alarmas preestablecidas para recordar al sonógrafo los intervalos de tiempo. Ajuste la alarma para cada 2 minutos de RCP y 10 s para las comprobaciones de pulsos.

4. Protocolo US-CAB

1. US-C: Utilice cardiaca EE.UU. (US-C) al inicio de la RCP y al final de los primeros cinco ciclos de compresiones torácias.
   1. Utilice la vista subxifoide de cuatro cámaras (Figura 1A) para comprobar el derrame pericárdico, el tamaño de los ventrículos derecho e izquierdo y la actividad cardíaca sonográfica.
   2. Gire la sonda 90o (paralela al eje largo del paciente) para medir el diámetro del CIV(Figura 1B).
2. US-A: Utilice US-A para comprobar la ubicación del tubo endotraqueal después de la intubación.
   1. Coloque la sonda transversalmente en la muesca supraesternal (Figura 1C).
   2. Tenga en cuenta la única interfaz de la mucosa del aire con un artefacto de cola de cometa (signo de tracto único) para la intubación traqueal.
   3. Mueva la sonda al lado lateral del cuello para reconfirmar el signo de un solo tracto.
   4. Realice la reintubación si hay dos interfaces aire-mucosa con dos artefactos de cola de cometa (signo de doble tracto)¹².
3. US-B: Utilice US-B para comprobar la ventilación adecuada.
   1. Coloque la sonda a ambos lados del^thpecho en los espacios intercostales^4o –5 sobre la línea media axilar(Figura 1D).
   2. Detectar deslizamiento pulmonar para evaluar la ventilación pulmonar^11,13.
   3. Si el deslizamiento pulmonar está ausente en un lado, ajuste la profundidad del tubo endotraqueal hasta que se note el deslizamiento bilateral del pulmón.
4. US-C: Repita US-C cada 2 minutos cuando se detiene la compresión torácica para las comprobaciones de pulsos.
5. Repita US-AB después del transporte y el traslado en cama del paciente.

5. Ajustes y enfoque durante la RCP

1. Mantenga la máquina de EE.UU. lista en la sala de reanimación del departamento de emergencias. En los casos de paro cardíaco en el hospital, un dispositivo portátil de los Estados Unidos puede ser llevado a la escena inmediatamente, y encendido al instante.
2. Debido a que se realizan una gran cantidad de procedimientos de reanimación alrededor de la cabeza, el cuello y el pecho del paciente (por ejemplo, compresiones torácias, desfibrilación, intubación, ventilación, etc.), coloque la máquina estadounidense en el área caudal del paciente (Figura 2). Por ejemplo, debe estar ubicado sobre el lado derecho del paciente para un sonógrafo diestro y viceversa. De esta manera, el sonógrafo puede preparar la sonda e inmediatamente evaluar el estado del paciente.

6. Adquisición y grabación de imágenes

1. Haga que las imágenes estadounidenses sean interpretadas por el sonógrafo e impriman o almacenen imágenes importantes para registros médicos y más discusiones con el equipo de reanimación.
2. Idealmente, almacene las imágenes estadounidenses en el disco duro de la máquina estadounidense para una revisión regular (por ejemplo, mensual), ya sea con fines de garantía de calidad o enseñanza. La grabación de vídeo es aún mejor, ya que no sólo proporciona información importante que está menos bien caracterizada por fotos fijas, sino que también ofrece materiales para la formación o el análisis posterior.

7. Interpretación y análisis de datos

1. Pida al sonógrafo que interprete las imágenes de los Estados Unidos durante la RCP in situ para ayudar con el juicio clínico y la toma de decisiones. Un sonógrafo, después de una formación estructurada y una práctica continua, puede realizar una evaluación sonográfica e interpretar los datos en escenarios reales de RCP. La interpretación y discusión de los datos también puede ser realizada por todos los miembros del equipo de reanimación durante el debriefing inmediatamente después de la fase posterior a la RCP. La discusión se centra no sólo en el diagnóstico de los Estados Unidos, sino también en las intervenciones terapéuticas y el impacto en los resultados de la RCP después del examen estadounidense.
2. A efectos de investigación, también tienen interpretación realizada después por investigadores ciegos.

Resultados

US-C con evaluación subxifoide del corazón muestra una vista cardíaca de cuatro cámaras como se muestra en la Figura 3A. En este punto, la detección de cualquiera de los tres patrones típicos que sugieren etiologías específicas o factores reversibles es posible.

Identificar la presencia y los caracteres del derrame pericárdico: Si hay derrame pericárdico, observe si las cavidades cardíacas derechas (es decir, la aurícula derecha o incluso el ventrícul...

Discusión

Estados Unidos es una modalidad de imágenes no invasiva, en tiempo real y fácilmente disponible en entornos de emergencia y cuidados críticos. La aplicación de los Estados Unidos durante la RCP juega un papel importante en el diagnóstico, la orientación de la intervención terapéutica o el monitoreo¹⁵. Mientras que muchos protocolos de los Estados Unidos se han introducido para su uso con la RCP, el protocolo US-CAB cumple con la secuencia del soporte vital avanzado (ALS). Integra important...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound	Cannon, Japan	SSA-550A	nil