Valutazione ultrasonografica durante la rianimazione cardiopolmonare

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) da utilizzare durante la rianimazione cardiopolmonare (CPR). US-C valuta la visione subxifoide del cuore e vena cava inferiore. Dopo l'intubazione, tracheal US (US-A) e polmone US (US-B) aiutano a confermare l'intubazione endotracheale e la corretta ventilazione.

Abstract

Il protocollo US-CAB (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integra diverse tecniche sonografiche in una valutazione strutturata della circolazione, delle vie aeree e dello stato respiratorio di un paziente durante la rianimazione cardiopolmonare (CPR) in modo avanzato conforme al supporto vitale. US-C fornisce una visione subssifoide del cuore, per cercare cause potenzialmente reversibili di malattia, come l'effusione pericardica, l'embolia polmonare, l'ipovolemia e la trombosi coronarica acuta. L'attività cardiaca sonografica durante la RCP non solo aiuta a differenziare l'attività elettrica pseudo-pulseless (PEA) dal vero PEA, ma rappresenta anche una maggiore probabilità di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) e della sopravvivenza. La valutazione della vena cava inferiore (IVC) mostra lo stato fluido del paziente e indica i migliori metodi da utilizzare per la rianimazione del fluido. Se si sospetta una dissezione aortica, viene suggerita una vista subssifoide dell'aorta per identificare un lembo intima. Una volta che l'intubazione è fatta, gli ultrasuoni tracheali (US-A) alla tacca sovrasternazionale aiutano a differenziare l'intubazione endotracheale (un'interfaccia aria-mucosale con una coda di cometa) dall'intubazione esofagea (segno doppio tratto). Immediatamente dopo LA US-A, il polmone bilaterale USA (US-B) dovrebbe essere fatto per confermare la corretta ventilazione bilaterale utilizzando il segnale di scorrimento polmonare. Inoltre, US-C può essere seguito in serie per vedere i cambiamenti dinamici nelle camere cardiache e IVC, o qualsiasi contrazione cardiaca suggestiva di ROSC. US-B può anche rilevare patologie polmonari o pleurali coesistenze senza interferire con le prestazioni della RCP. La preoccupazione principale quando si implementa questo metodo è mantenere la RCP di alta qualità senza ritardi nelle compressioni toracica durante l'esecuzione di US-CAB. Un allenamento rigoroso e una pratica continua sono fondamentali per ridurre al minimo eventuali interruzioni durante la rianimazione.

Introduzione

Un'efficace rianimazione cardiopolmonare (CPR) per l'arresto cardiaco è la chiave per il successo della rinascita di un paziente. Circolazione (C), vie aeree (A) e respirazione (B) sono i tre componenti cruciali in entrambi i componenti di base (BLS) o supporto vitale avanzato (ALS). La valutazione dello stato C-A-B durante la RCP si basa fondamentalmente su controlli a impulsi, auscultazione e capnografia¹. In vere condizioni cliniche, tuttavia, la RCP è spesso complessa e caotica, e questi metodi possono avere^{limitazioni 2,3}. Ad esempio, l'accuratezza dei controlli degli impulsi è spesso non ottimale anche quando viene eseguita dagli operatori sanitari⁴. Più della metà di un'intubazione polmonare potrebbe essere mal indirizzata se guidata da un'auscultation da^{sola 5}. Anche la capnografia delle onde può essere influenzata da fattori come bassa produzione cardiaca, basso flusso polmonare e uso di epinefrina durante la RCP². Pertanto, è obbligatoria una valutazione più efficace e accurata dello stato C-A-B.

Quando si cerca di cercare l'eziologia dell'arresto cardiaco o di eventuali fattori potenzialmente reversibili durante la RCP, la storia medica e l'esame fisico sono spesso insufficienti. Il rilevamento di cause reversibili, come i 5Hs (cioè ipossia, ipovolemia, ipercalemia/ipocalemia, acidosi e ipotermia) e i 5T (cioè tamponamento cardiaco, pneumotorace di tensione, tromboembolismo polmonare, trombosi coronarica e tossine o compresse), spesso richiede esami avanzati.

L'ecografia (US) è un'utile modalità di imaging in situazioni di emergenza e di assistenza critica. Le linee guida del Consiglio europeo di rianimazione (CER) suggeriscono che gli Stati Uniti possono essere parte integrante della^{rianimazione 6}. Gli Stati Uniti possono identificare facilmente fattori critici ma potenzialmente reversibili che influenzano negativamente la RCP, come tamponamento cardiaco, tromboembolismo polmonare e ipovolemia^7,8,9. Gli Stati Uniti aiutano anche a escludere lo pneumotorace e la sindrome coronarica acuta. Inoltre, gli Stati Uniti conferiscono implicazioni prognostiche anche quando viene eseguita la RCP. La presenza di attività cardiaca sonografica durante la RCP è stata segnalata per conferire maggiori probabilità di ROSC, sopravvivenza, e dimissione^{ospedaliera 10,11}. Oltre alla valutazione sonora dello stato di cuore e circolazione, tracheal US è impiegato per la conferma di una corretta intubazione endotracheale¹², mentre il polmone USA viene applicato per confermare la corretta ventilazione polmonare bilaterale¹³.

Mentre la RCP di alta qualità con interruzioni minime alle compressioni è il fattore più importante per la rianimazione, è importante capire come integrare senza soluzione di continuità gli Stati Uniti nel processo di rianimazione senza interferire con la RCP. Abbiamo quindi sviluppato un nuovo protocollo US-CAB conforme alla SLA per l'uso durante la CPR^14. Questo documento presenta una descrizione dettagliata delle impostazioni, del personale e degli strumenti necessari per una migliore integrazione del protocollo statunitense nel regolare processo di RCP che i medici di prima linea possono facilmente incorporare e implementare nella loro pratica.

Protocollo

Questa procedura è stata approvata dall'Institutional Review Board del National Taiwan University Hospital e registrata presso ClinicalTrials.gov (NCT02952768).

1. Strumentazione

1. Utilizzare una macchina statunitense dotata di una sonda curvilinea da 2 a 5 MHz. Un US portatile è più adatto per la RCP.

2. Il personale e il loro ruolo nel team di rianimazione

1. Idealmente, una squadra di rianimazione dovrebbe essere composta da sei membri: 1) un leader; 2) un membro per la gestione delle vie aeree (A) e la ventilazione (B); 3) uno per le compressioni toracica (C); 4) uno per la defibrillazione (D); 5) uno per la cateterizzazione e i farmaci per via endovenosa (IV); e 6) un registratore.
2. Se il personale è limitato, i ruoli si sovrappongono. Quando gli Stati Uniti sono integrati nel processo di RCP, l'ecografia dovrebbe essere un membro indipendente del team che è ben addestrato ed esperto nella rianimazione degli Stati Uniti e può intervenire e interpretare le immagini degli Stati Uniti in modo tempestivo senza interrompere o ritardare gli sforzi di rianimazione. Tuttavia, il leader può anche essere l'ecografia. Può utilizzare gli Stati Uniti per cercare eventuali cause potenzialmente reversibili di insufficienza di rianimazione il più presto possibile, guidando l'intero processo di RCP.

3. Processo di rianimazione cardiopolmonare

1. Eseguire tutte le procedure di rianimazione secondo le linee guida della SLA⁶.
2. Quando gli Stati Uniti sono integrati nel processo di RCP, il controllo rigoroso per ridurre al minimo l'interruzione delle compressioni toracica è la massima priorità. Limitare l'intervallo di hands-off per i controlli a impulsi /analisi ritmiche e la valutazione simultanea degli Stati Uniti a non più di 10 s.
   1. Utilizzare un timer con allarmi preimpostati per ricordare all'ecografia gli intervalli di tempo. Impostare l'allarme per ogni 2 min di RCP e 10 s per i controlli degli impulsi.

4. Protocollo US-CAB

1. US-C: Utilizzare gli Stati Uniti cardiaci (US-C) all'inizio della RCP e alla fine dei primi cinque cicli di compressioni toracica.
   1. Utilizzare la visualizzazione a quattro camere sottossifoide (Figura 1A) per controllare l'effusione pericardica, le dimensioni dei ventricoli destro e sinistro e l'attività cardiaca sonografica.
   2. Ruotare la sonda di 90 gradi (parallela all'asse lungo del paziente) per misurare il diametro dell'IVC (Figura 1B).
2. US-A: Utilizzare US-A per controllare la posizione del tubo endotracheale dopo l'intubazione.
   1. Posizionare la sonda trasversalmente alla tacca sovrasternale (Figura 1C).
   2. Si noti l'interfaccia unica aria-mucosale con un artefatto cometa-coda (segno singolo tratto) per l'intubazione tracheale.
   3. Spostare la sonda sul lato laterale del collo per riconfermare il singolo segno del tratto.
   4. Eseguire la reintubazione se ci sono due interfacce aria-mucosale con due artefatti cometa-coda (doppio segno del tratto)¹².
3. US-B: Utilizzare US-B per verificare la corretta ventilazione.
   1. Mettere la sonda su entrambi i lati del torace al 4^th–5^{th th spazi} intercostale sopra la linea midaxillary (Figura 1D).
   2. Rilevare lo scorrimento polmonare per valutare la ventilazione^{polmonare 11,13}.
   3. Se lo scorrimento polmonare è assente su un lato, regolare la profondità del tubo endotracheale fino a quando non si nota lo scorrimento polmonare bilaterale.
4. US-C: Ripetere US-C ogni 2 minuti quando la compressione toracica viene interrotta per i controlli degli impulsi.
5. Ripetere US-AB dopo il trasporto e il trasferimento a letto del paziente.

5. Impostazioni e approccio durante la RCP

1. Tenere la macchina degli Stati Uniti pronta nella sala di rianimazione del pronto soccorso. In caso di arresto cardiaco in ospedale, un dispositivo portatile statunitense può essere portato sulla scena immediatamente e acceso istantaneamente.
2. Poiché molte procedure di rianimazione vengono eseguite intorno alla testa, al collo e al torace del paziente (ad esempio, compressioni toracica, defibrillazione, intubazione, ventilazione, ecc.), posizionare la macchina statunitense nell'area caudal del paziente(Figura 2). Ad esempio, dovrebbe essere posizionato sopra il lato destro del paziente per un ecografo destrorso e viceversa. In questo modo l'ecografia può preparare la sonda e valutare immediatamente le condizioni del paziente.

6. Acquisizione e registrazione di immagini

1. Fa interpretare le immagini statunitensi dall'ecografo e stampa o memorizza immagini importanti per le cartelle cliniche e ulteriore discussione con il team di rianimazione.
2. Idealmente, memorizzare le immagini degli Stati Uniti nel disco rigido della macchina statunitense per una revisione regolare (ad esempio, mensile), sia per la garanzia della qualità o per scopi didattici. La registrazione video è ancora migliore, in quanto non solo fornisce informazioni importanti che sono meno ben caratterizzate da foto ancora, ma offre anche materiali per la formazione o l'analisi successiva.

7. Interpretazione e analisi dei dati

1. Far interpretare in loco le immagini statunitensi durante la RCP per aiutare il giudizio clinico e il processo decisionale. Un ecografo, dopo una formazione strutturata e una pratica continua, può eseguire la valutazione sonora e interpretare i dati in scenari reali di RCP. L'interpretazione e la discussione dei dati possono essere eseguite anche da tutti i membri del team di rianimazione durante il debriefing subito dopo la fase post-RCP. La discussione si concentra non solo sulla diagnosi degli Stati Uniti, ma sugli interventi terapeutici e sull'impatto sugli esiti della RCP dopo l'esame statunitense.
2. Per scopi di ricerca, hanno anche l'interpretazione fatta in seguito da ricercatori accecati.

Risultati

US-C con valutazione subxiphoide del cuore visualizza una vista cardiaca a quattro camere, come illustrato nella Figura 3A. A questo punto, è possibile rilevare uno qualsiasi dei tre modelli tipici che suggeriscono eziologie o fattori reversibili specifici.

Identificare la presenza e i caratteri dell'effusione pericardica: se è presente l'effusione pericardica, notare se le camere cardiache giuste (cioè l'atrio destro o anche il ventricolo destro) sono compress...

Discussione

Gli Stati Uniti sono una modalità di imaging non invasiva, in tempo reale e prontamente disponibile in situazioni di emergenza e di assistenza critica. L'applicazione degli Stati Uniti durante la RCP svolge un ruolo importante nella diagnosi, nella guida dell'intervento terapeutico o nel^{monitoraggio 15}. Mentre molti protocolli statunitensi sono stati introdotti per l'uso con la RCP, il protocollo US-CAB è conforme alla sequenza del supporto avanzato della vita (ALS). Integra importanti tecniche ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound	Cannon, Japan	SSA-550A	nil