Ultrasonografische Beurteilung bei kardiopulmonaler Reanimation

Zusammenfassung

Hier stellen wir Ihnen ein US-CAB-Protokoll (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) zur Anwendung bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) vor. US-C wertet die subxiphoide Sicht des Herzens und der minderwertigen Vena cava aus. Nach der Intubation helfen Tracheal US (US-A) und Lunge US (US-B) endotrachealer Intubation und richtige Beatmung zu bestätigen.

Zusammenfassung

Das US-CAB-Protokoll (Ultrasound, Circulation/Airway/Breathing) integriert mehrere sonographische Techniken in eine strukturierte Bewertung der Durchblutung, der Atemwege und des Atemzustands eines Patienten während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) in einer fortschrittlichen lebenserhaltenden Weise. US-C bietet eine subxiphoide Sicht auf das Herz, um nach potenziell reversiblen Ursachen von Krankheiten zu suchen, wie Perikarderguss, Lungenembolie, Hypovolämie und akute koronare Thrombose. Die sonographische Kardialaktivität während der CPR hilft nicht nur, pseudopulslose elektrische Aktivität (PEA) von echter PEA zu unterscheiden, sondern stellt auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) und des Überlebens dar. Die Auswertung der minderwertigen Vena cava (IVC) zeigt den Flüssigkeitszustand des Patienten und zeigt die besten Methoden für die Reanimation von Flüssigkeiten an. Wenn aortenhafte Sektion vermutet wird, wird eine subxiphoide Ansicht der Aorta vorgeschlagen, um eine Intimklappe zu identifizieren. Nach der Intubation hilft der Tracheal-Ultraschall (US-A) an der suprasternalen Kerbe, endotracheale Intubation (eine luftmukosale Schnittstelle mit einem Kometenschwanz) von der Speiseröhrenintubation (Doppeltraktzeichen) zu unterscheiden. Unmittelbar nach US-A sollte die bilaterale Lunge US (US-B) getan werden, um eine ordnungsgemäße bilaterale Beatmung mit dem Lungenschiebezeichen zu bestätigen. Darüber hinaus kann US-C seriell verfolgt werden, um die dynamischen Veränderungen in den Herzkammern und IVC zu sehen, oder jede Kardiniierung, die auf ROSC hindeutet. US-B kann auch koexistierende Lungen- oder Pleurapathologien erkennen, ohne die Leistung von CPR zu beeinträchtigen. Das Hauptanliegen bei der Implementierung dieser Methode ist die Aufrechterhaltung einer qualitativ hochwertigen CPR ohne Verzögerungen bei der Brustkompression bei der Durchführung von US-CAB. Strenges Training und kontinuierliches Üben sind der Schlüssel, um Unterbrechungen während der Reanimation zu minimieren.

Einleitung

Effektive kardiopulmonale Reanimation (CPR) für Herzstillstand ist der Schlüssel zur erfolgreichen Wiederbelebung eines Patienten. Zirkulation (C), Atemwege (A) und Atmung (B) sind die drei entscheidenden Komponenten in der Grund- (BLS) oder der fortgeschrittenen Lebenserhaltung (ALS). Die Bewertung des C-A-B-Status während der CPR beruht im Wesentlichen auf Pulsprüfungen, Auskultation und Kapnographie¹. Unter echten klinischen Bedingungen ist CPR jedoch oft komplex und chaotisch, und diese Methoden können Einschränkungen haben^2,3. Beispielsweise ist die Genauigkeit von Pulsprüfungen oft suboptimal, selbst wenn sie von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt werden⁴. Mehr als die Hälfte einer Lungenintubation kann fehlgeleitet sein, wenn sie allein durch Auskultation geleitet wird⁵. Auch Wellenkapnographie kann durch Faktoren wie niedrige Herzleistung, niedrigen Lungenfluss und Verwendung von Adrenalin während CPR²beeinflusst werden. Daher ist eine effektivere und genauere Bewertung des C-A-B-Status obligatorisch.

Bei der Suche nach der Ätiologie des Herzstillstands oder potenziell reversiblen Faktoren während der CPR, Krankengeschichte und körperliche Untersuchung sind oft unzureichend. Der Nachweis reversibler Ursachen, wie z. B. 5Hs (d.h. Hypoxie, Hypovolämie, Hyperkaliämie/Hypokaliämie, Azidose und Hypothermie) und der 5Ts (d. h. Herztamponade, Spannungspneumothorax, Lungenthromboembolie, koronare Thrombose und Toxine oder Tabletten), erfordert oft fortgeschrittene Untersuchungen.

Ultraschall (US) ist eine nützliche bildgebende Modalität in Notfall- und kritischen Behandlungsumgebungen. Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) legen nahe, dass die USA ein integraler Bestandteil der Reanimation sein können⁶. USA können leicht kritische, aber potenziell reversible Faktoren identifizieren, die CPR negativ beeinflussen, wie Herztamponade, lungene Thromboembolie und Hypovolämie^7,8,9. Die USA helfen auch, Pneumothorax und akutes Koronarsyndrom auszuschließen. Darüber hinaus verleihen die USA prognostische Implikationen, selbst wenn CPR durchgeführt wird. Das Vorhandensein von sonographischen Herzaktivität während CPR wurde berichtet, um höhere Chancen von ROSC, Überleben, und Krankenhaus Entlassung^10,11. Zusätzlich zur sonographischen Bewertung des Herz- und Kreislaufstatus wird tracheal US zur Bestätigung der richtigen endotrachealen Intubation¹²eingesetzt, während die Lunge US angewendet wird, um die richtige bilaterale Lungenbeatmung zu bestätigen¹³.

Während hochwertige CPR mit minimalen Unterbrechungen der Kompressionen der wichtigste Faktor für die Reanimation ist, ist es wichtig zu verstehen, wie MAN US nahtlos in den Prozess der Reanimation integriert, ohne CPR zu stören. Deshalb haben wir ein neuartiges, ALS-konformes US-CAB-Protokoll für den Einsatz während CPR¹⁴entwickelt. Dieses Papier enthält eine detaillierte Beschreibung der Einstellungen, des Personals und der Instrumente, die für eine bessere Integration des US-Protokolls in den regulären CPR-Prozess erforderlich sind, den Ärzte der ersten Reihe problemlos in ihre Praxis integrieren und implementieren können.

Protokoll

Dieses Verfahren wurde vom Institutional Review Board des National Taiwan University Hospital genehmigt und bei ClinicalTrials.gov (NCT02952768) registriert.

1. Instrumentierung

1. Verwenden Sie eine US-Maschine, die mit einer kurvenlinearen 2–5 MHz-Sonde ausgestattet ist. Ein tragbares US ist besser geeignet für CPR.

2. Personal und ihre Rollen im Reanimationsteam

1. Idealerweise sollte ein Reanimationsteam aus sechs Mitgliedern bestehen: 1) ein Anführer; 2) ein Mitglied für Atemwegsmanagement (A) und Lüftung (B); 3) eine für Brustkompressionen (C); 4) eine für Defibrillation (D); 5) eine für intravenöse (IV) Katheterisierung und Medikamente; und 6) eine Blockflöte.
2. Wenn das Personal begrenzt ist, überlappen sich die Rollen. Wenn die USA in den CPR-Prozess integriert werden, sollte der Sonograph ein unabhängiges Mitglied des Teams sein, das gut ausgebildet und erfahren in der Reanimation USA ist und die US-Bilder rechtzeitig eingreifen und interpretieren kann, ohne die Reanimationsbemühungen zu unterbrechen oder zu verzögern. Der Anführer kann aber auch der Sonograph sein. Er oder sie kann US verwenden, um so früh wie möglich nach potenziell reversiblen Ursachen für Reanimationsfehler zu suchen, während er den gesamten CPR-Prozess leitet.

3. Kardiopulmonale Reanimation

1. Führen Sie alle Reanimationsverfahren gemäß den ALS-Richtlinien⁶durch.
2. Wenn US in den CPR-Prozess integriert ist, hat eine strenge Kontrolle zur Minimierung der Unterbrechung der Brustkompressionen höchste Priorität. Beschränken Sie das Hands-off-Intervall für Pulsprüfungen/Rhythmusanalysen und gleichzeitige US-Auswertung auf nicht länger als 10 s.
   1. Verwenden Sie einen Timer mit voreingestellten Alarmen, um den Sonographen an die Zeitintervalle zu erinnern. Stellen Sie den Alarm für jede 2 min CPR und 10 s für Pulsprüfungen ein.

4. US-CAB-Protokoll

1. US-C: Verwenden Sie Herz US (US-C) zu Beginn der CPR und am Ende der ersten fünf Zyklen der Brustkompressionen.
   1. Verwenden Sie die subxiphoide Vierkammeransicht (Abbildung 1A), um den Perikardenerguss, die Größe der rechten und linken Ventrikel und die sonographische Kardialaktivität zu überprüfen.
   2. Drehen Sie die Sonde um 90° (parallel zur langen Achse des Patienten), um den Durchmesser des IVC zu messen (Abbildung 1B).
2. US-A: Verwenden Sie US-A, um die Endotracheal-Rohrposition nach der Intubation zu überprüfen.
   1. Platzieren Sie die Sonde quer an der suprasternalen Kerbe (Abbildung 1C).
   2. Beachten Sie die eine luftmukosale Schnittstelle mit einem Kometenschwanzartefakt (Einzeltraktschild) für tracheale Intubation.
   3. Bewegen Sie die Sonde auf die seitliche Seite des Halses, um das Einzelne-Trakt-Zeichen zu bestätigen.
   4. Führen Sie eine Reintubation durch, wenn es zwei luftmukosale Schnittstellen mit zwei Kometenschwanzartefakten (Doppeltraktzeichen)¹²gibt.
3. US-B: Verwenden Sie US-B, um die richtige Belüftung zu überprüfen.
   1. Legen Sie die Sonde auf beiden Seiten der^th Brust an den^4.-5.interkostalen Leerzeichen über die midaxilläre Linie (Abbildung 1D).
   2. Erkennen Sie Lungengleiten, um die Lungenbelüftung zu bewerten^11,13.
   3. Wenn auf einer Seite Lungengleiten fehlt, stellen Sie die Tiefe des Endotrachealrohrs ein, bis bilaterales Lungengleiten bemerkt wird.
4. US-C: Wiederholen Sie US-C alle 2 min, wenn die Brustkompression für Pulsprüfungen gestoppt wird.
5. Wiederholen Sie US-AB nach dem Transport und Betttransfer des Patienten.

5. Einstellungen und Ansatz während der CPR

1. Halten Sie die US-Maschine im Reanimationsraum der Notaufnahme bereit. Bei herzstillen dem Krankenhaus kann ein tragbares US-Gerät sofort an die Unfallstelle gebracht und sofort eingeschaltet werden.
2. Da viele Reanimationsverfahren um Kopf, Hals und Brust des Patienten durchgeführt werden (z. B. Brustkompressionen, Defibrillation, Intubation, Beatmung, etc.), stellen Sie die US-Maschine in den kaudalen Bereich des Patienten(Abbildung 2). Zum Beispiel sollte es über der rechten Seite des Patienten für einen Rechtshänder Sonographen und umgekehrt befinden. Auf diese Weise kann der Sonograph die Sonde vorbereiten und sofort den Zustand des Patienten beurteilen.

6. Bildaufnahme und -aufzeichnung

1. Lassen Sie die US-Bilder vom Sonographen interpretieren und wichtige Bilder für Medizinische Aufzeichnungen und weitere Diskussionen mit dem Reanimationsteam drucken oder speichern.
2. Im Idealfall speichern Sie die US-Images auf der Festplatte der US-Maschine für regelmäßige (z. B. monatliche) Überprüfungen, entweder für Qualitätssicherung oder Lehrzwecke. Die Videoaufzeichnung ist noch besser, da sie nicht nur wichtige Informationen liefert, die sich weniger gut durch Standbilder auszeichnen, sondern auch Materialien für Schulungen oder nachfolgende Analysen bietet.

7. Dateninterpretation und -analyse

1. Lassen Sie den Sonographen die US-Bilder während der CPR vor Ort interpretieren, um bei der klinischen Beurteilung und Entscheidungsfindung zu helfen. Ein Sonograph kann nach strukturierter Ausbildung und weitergeführter Praxis sonographische Auswertungen durchführen und die Daten in realen CPR-Szenarien interpretieren. Die Interpretation und Diskussion der Daten kann auch von allen Mitgliedern des Reanimationsteams während des Debriefings unmittelbar nach der Post-CPR-Phase erfolgen. Die Diskussion konzentriert sich nicht nur auf die US-Diagnose, sondern auch auf die therapeutischen Interventionen und Auswirkungen auf die CPR-Ergebnisse nach der US-Untersuchung.
2. Zu Forschungszwecken, haben auch Interpretation nach hergerichtet von geblendeten Forschern durchgeführt.

Ergebnisse

US-C mit subxiphoider Beurteilung des Herzens zeigt eine kardiale Vierkammeransicht, wie in Abbildung 3Adargestellt. An dieser Stelle ist die Erkennung eines der drei typischen Muster möglich, die auf spezifische Ätiologien oder reversible Faktoren hindeuten.

Identifizieren Sie die Anwesenheit und die Zeichen des Perikardenergusses: Wenn Perikardialerguss vorhanden ist, beachten Sie, ob die rechten Herzkammern (d. h. das rechte Vorhof oder sogar der rechte Ventr...

Diskussion

Die USA sind eine nichtinvasive, Echtzeit- und leicht verfügbare bildgebende Modalität in Notfall- und kritischen Behandlungsumgebungen. Die Anwendung der USA während der CPR spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnose, Anleitung der therapeutischen Intervention oder Überwachung¹⁵. Während viele US-Protokolle für die Verwendung mit CPR eingeführt wurden, entspricht das US-CAB-Protokoll der Reihenfolge der Advanced Life Support (ALS). Es integriert wichtige US-Techniken, um möglicherweise r...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ultrasound	Cannon, Japan	SSA-550A	nil