Uso de un dispositivo de asistencia ventricular percutánea / sistema de derivación de la aurícula izquierda a la arteria femoral para el shock cardiogénico

Resumen

El siguiente artículo describe el procedimiento gradual para la colocación de un dispositivo (por ejemplo, Tandemheart) en el shock cardiogénico (CS) que es un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular izquierda (pLVAD) y un sistema de derivación de la arteria auricular izquierda a femoral (LAFAB) que evita y apoya el ventrículo izquierdo (VI) en CS.

Resumen

El sistema de derivación de la arteria auricular izquierda a la arteria femoral (LAFAB) es un dispositivo de soporte circulatorio mecánico (SQM) utilizado en el shock cardiogénico (CS) que evita el ventrículo izquierdo drenando sangre de la aurícula izquierda (LA) y devolviéndola a la circulación arterial sistémica a través de la arteria femoral. Puede proporcionar flujos que van desde 2.5-5 L / min dependiendo del tamaño de la cánula. Aquí, discutimos el mecanismo de acción de LAFAB, los datos clínicos disponibles, las indicaciones para su uso en el shock cardiogénico, los pasos de implantación, la atención post-procedimiento y las complicaciones asociadas con el uso de este dispositivo y su manejo.

También proporcionamos un breve video del componente de procedimiento de la terapia del dispositivo, incluida la preparación previa a la colocación, la colocación percutánea del dispositivo a través de la punción transseptal bajo guía ecocardiográfica y el manejo postoperatorio de los parámetros del dispositivo.

Introducción

El shock cardiogénico (SC) es un estado de hipoperfusión tisular con o sin hipotensión concomitante, en el que el corazón no puede suministrar suficiente sangre y oxígeno para satisfacer las demandas del cuerpo, lo que resulta en insuficiencia orgánica. Se clasifica en estadios A a E por la Society of Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI): estadio A - pacientes en riesgo de SC; estadio B - pacientes en la etapa inicial de CS con hipotensión o taquicardia sin hipoperfusión; estadio C - SC clásico con fenotipo frío y húmedo que requiere inotropos/vasopresores o soporte mecánico para mantener la perfusión; etapa D: deterioro en el soporte médico o mecánico actual que requiere escalamiento a dispositivos más avanzados; y estadio E: incluye pacientes con colapso circulatorio y arritmias refractarias que están experimentando activamente un paro cardíaco con reanimación cardiopulmonar en ^curso1. Las causas más comunes de SC son el IM agudo (IAM), que representa el 81% de los casos en un análisis notificado ^{recientemente2}, y la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ADHF). El SC se caracteriza clásicamente por congestión y alteración de la perfusión, que se manifiesta por presiones de llenado elevadas (presión de cuña capilar pulmonar [PCWP], presión diastólica final del ventrículo izquierdo [LVEDP], presión venosa central [CVP] y presión diastólica final del ventrículo derecho [RVEDP]), disminución del gasto cardíaco (CO), índice cardíaco (IC), gasto de potencia cardíaca (CPO) y mal funcionamiento del órgano ^final3 . En el pasado, los únicos tratamientos disponibles para el IAM complicado por SC eran la revascularización temprana y el tratamiento médico con inotropos y/o vasopresores4. Más recientemente, con el advenimiento de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SQM) y el reconocimiento de que la escalada de vasopresores se asocia con un aumento de la mortalidad, se ha producido un cambio de paradigma en el tratamiento de la ^CS5 relacionada con el IAM y la ADHF5,6.

En la era actual de los dispositivos de asistencia ventricular percutánea (pVAD), hay una serie de plataformas/configuraciones de dispositivos MCS disponibles, que proporcionan soporte circulatorio y ventricular univentricular o biventricular con y sin capacidad de oxigenación7. A pesar de los aumentos constantes en el uso de pVAD para tratar tanto el IAM como el SC ADHF, las tasas de mortalidad se han mantenido en gran medida sin ^cambios5. Con la evidencia emergente de posibles beneficios clínicos para la descarga temprana del ventrículo izquierdo (VI) en ^AMI8 y el uso temprano de MCS en AMI ^CS9, el uso de MCS continúa aumentando.

El dispositivo MCS de derivación de la arteria auricular izquierda a femoral (LAFAB) evita el VI drenando la sangre de la aurícula izquierda (LA) y devolviéndola a la circulación arterial sistémica a través de la arteria femoral (Figura 1). Está soportado por una bomba centrífuga externa que ofrece un flujo de 2.5-5.0 litros por minuto (L / m) (bomba de nueva generación, designada como LifeSPARC, capaz de hasta 8 L / m de flujo) dependiendo del tamaño de las cánulas. Una vez que la sangre se extrae de la LA a través de la cánula venosa transseptal, pasa a través de la bomba centrífuga externa que recircula la sangre de nuevo en el cuerpo del paciente a través de la cánula arterial colocada en la arteria femoral.

Figura 1: Configuración de LAFAB. Imagen cortesía de TandemLife, una subsidiaria de propiedad total de LivaNova US Inc. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Protocolo

Este procedimiento y protocolo han sido aprobados por la junta de revisión institucional y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).

1. Criterios del paciente

1. Incluya a los pacientes con CS en estadio B y superior según lo definido por la declaración de consenso de ^SCAI1.
2. Incluir como puente al trasplante o sistema duradero de asistencia ventricular izquierda en la etapa D de insuficiencia cardíaca.
3. Incluir como puente a la recuperación en AMI complicado por CS.
4. Excluir la contraindicación a la anticoagulación sistémica.
5. Excluir la esperanza de vida <6 meses (neoplasia maligna activa).
6. Excluir si hay presencia de trombo la lano.
7. Excluir si los pacientes tienen enfermedad vascular periférica (PVD) con arterias pequeñas que no pueden acomodar las cánulas grandes.
8. Excluir si los pacientes tienen una lesión neurológica irreversible / coma.
9. Excluir si los pacientes tienen insuficiencia aórtica (IA) grave.
10. Excluir si los pacientes tienen una comunicación interventricular (CIV).
    NOTA: La colocación del dispositivo LAFAB incluye tres procesos separados: 1) configuración del controlador y la bomba; 2) colocación de cánulas arteriales y venosas y acceso transefectal bajo ecocardiograma transesofágico (TEE) o ecocardiograma intracardíaco (ICE); y 3) conectar el sistema al circuito.

2. Colocación de la aurícula izquierda al dispositivo de derivación de la arteria femoral

1. Configuración del controlador
   NOTA: Este paso se puede realizar a medida que el paciente está siendo transportado al laboratorio y la mesa se está configurando para el procedimiento. Por lo general, el representante del dispositivo y el equipo perfusionista están presentes para ayudar con el proceso.
   1. Abra la caja e inicie la configuración del controlador con los siguientes pasos.
   2. Antes de encender el controlador, coloque 2 baterías en el controlador abriendo la puerta de la batería. Inserte cada batería colocando el logotipo mirando hacia afuera de la pantalla del controlador. La ranura de la batería debe alinearse con la carcasa clave de la batería. Asegúrese de que las baterías estén bien asentadas.
   3. Instale las otras 2 baterías en la base siguiendo el mismo proceso.
   4. Conecte el controlador a la base, verifique que esté completamente asentado en la base y conecte el cable de alimentación a la toma de corriente y conéctelo a la toma de corriente de la pared para obtener alimentación de CA. El controlador puede funcionar en la base conectada a la alimentación de CA o, cuando se separa de la base, puede funcionar con energía de la batería.
   5. Monte la base y el controlador en un poste intravenoso con la abrazadera.
   6. Encienda el controlador usando los botones laterales.
2. Configuración de la bomba – Cebado del sistema
   NOTA: El cebado de la bomba requiere dos personas: el operador principal se frota (operador estéril) y permanece en el campo estéril. El operador secundario (operador no estéril) maneja el controlador en el campo no estéril. La desaireación de la bomba es un paso crucial y debe realizarse con mucho cuidado.
   1. Haga que el operador secundario abra el paquete y presente la bandeja de cebado al operador principal. Haga que el operador primario abra la cortina estéril y coloque los componentes de la bandeja de cebado en la mesa estéril. La bomba, el oxigenador y el tubo de oxígeno verde están incluidos en la bandeja.
   2. Haga que el operador primario entregue la línea de transmisión de la bomba al operador secundario, quien luego la conecta al controlador.
   3. Haga que el operador estéril retire las tapas protectoras del tubo e inserte los extremos en el recipiente. El tubo azul es el tubo de entrada que entra en el puerto azul. El tubo rojo es el tubo de salida que entra en el puerto rojo de la cuenca.
   4. Coloque el lavabo en la posición lista para rellenar inclinada hacia atrás y lejos del puerto azul.
   5. Haga que el operador secundario llene el recipiente con 4 litros de solución salina.
   6. Haga que el operador principal levante el lavabo e inclínelo hacia atrás a la posición óptima para cebar por gravedad la bomba.
   7. Asegúrese de que se haya eliminado todo el aire del tubo y la bomba. Golpee suavemente el tubo y la bomba para eliminar cualquier pequeña burbuja de aire. Este es un paso crucial.
   8. A continuación, encienda la bomba desde el extremo no estéril.
   9. Retire cualquier pequeña burbuja de aire en el oxigenador golpeando suavemente el oxigenador y colocando el tubo de salida en un nivel más alto (posición de las 12 en punto) para que las burbujas de aire se eleven por encima y escapen.
   10. Detenga la bomba una vez que se hayan eliminado todas las burbujas de aire.
   11. Sujete el tubo de entrada y salida. Retire el tubo de entrada y salida del recipiente y luego conecte el tubo de suministro de oxígeno verde al puerto de entrada de gas en el oxigenador. El circuito ya está listo.
3. Acceso transseptal10,32  
   1. Preparar y cubrir al paciente de manera estéril.
   2. Realice el procedimiento bajo anestesia general con el equipo de anestesia.
   3. Una vez que el paciente está intubado y sedado adecuadamente, pase la sonda TEE al esófago y obtenga las imágenes básicas. Si usa ICE, obtenga las imágenes después del acceso venoso.
   4. Identifique el lugar ideal para la septostomía en el tabique interauricular (IAS) utilizando TEE o ICE. Utilice la vista bicaval en TEE que muestra la parte membranosa de la IAS en la región de la fosa oval para exponer mejor la IAS.
   5. Confirme la ausencia de cualquier trombo en los Al donde se colocará la cánula de entrada utilizando TEE o ICE.
   6. Obtener acceso venoso femoral mediante guía ecográfica con técnica seldinger modificada e insertar un alambre guía de 0,035"
   7. Avance el alambre guía hacia la vena cava inferior (IVC) – unión auricular derecha y luego diríjalo hacia el IAS bajo guía fluoroscópica y TEE o ICE. Utilizando múltiples proyecciones angiográficas (oblicua anterior derecha o izquierda), identifique el sitio óptimo para la punción transeptal. Idealmente, debe hacerse en la región del foramen oval para minimizar las complicaciones.  En pacientes con septos gruesos o aneurismáticos o un IAS que ha sido previamente parcheado o instrumentado quirúrgicamente o cerrado percutáneamente, se puede considerar el uso de una aguja transseptal energizada o de radiofrecuencia para asegurar una punción precisa sin deflexión de la aguja.
   8. Anticoagulado del paciente (ACT más de 250 segundos). Realice la punción transseptal con una aguja transseptal, inserte el alambre guía en el LA.
   9. Dilate el acceso venoso y el IAS con un dilatador de 2 etapas. Inserte la cánula transseptal y avance hacia La, retire el introductor y el cable guía, espere el sangrado hacia atrás y pinza. Cánula segura al paciente.

Figura 2: TEE con biplano en la vista bicaval que muestra el SVC a la derecha, el tabique interauricular horizontal en el medio con la aurícula izquierda arriba y la aurícula derecha abajo, y el IVC hacia la izquierda. (A) - Guidewire pasando al SVC. (B) - Vaina que pasa por encima del cable hacia el SVC. (C) - Aguja transseptal que pasa a través de la vaina. (D) - Aguja transseptal que coloca el tabique interauricular. (E) - Vaina que pasa a través del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda, después de que se haya retirado la aguja. Imagen ^cortesía47 
SVC – Vena Cava Superior, IVC – Vena Cava Inferior, RA – Atrio Derecho, LA – Atrio Izquierdo

Figura 3: ICE para el acceso transeptal Acceso trans septal guiado por ICE que muestra el tabique interauricular y la fosa oval (FO) en (A), carpas septales a medida que la aguja se engancha en (B), pérdida de tiendas de campaña a medida que la aguja cruza en (C), vaina transseptal en la aurícula izquierda en D. Imagen ^cortesía48 .
RA – Aurícula derecha, LA – Aurícula izquierda, FO – Foramen Oval

4. Acceso arterial
   1. Obtener acceso arterial femoral mediante la técnica de Seldinger modificada mediante ecografía y guía angiográfica a nivel de la cabeza femoral. Inserte un cable guía de 0,035".
   2. Considere el uso de la técnica de "pre-cierre" utilizando los diversos dispositivos de cierre de acceso vascular disponibles comercialmente antes de aumentar el tamaño del acceso arterial.
   3. Dilatar en serie el sitio de acceso arterial adecuado al tamaño de la cánula arterial seleccionada. Inserte la cánula arterial, retire el introductor y el alambre guía, espere a que se sangre en la espalda y luego sujete. Asegure la cánula al paciente usando los soportes.
5. Conexión de los componentes
   1. Realice conexiones húmedas a húmedas a las cánulas para evitar la introducción de burbujas de aire en el circuito. Este es un paso crucial.
   2. Use inmersión salina o infusión constante de solución salina ("cascada") sobre los dos extremos de las cánulas a medida que se conectan.
   3. Conecte la cánula transseptal (venosa) a la entrada de la bomba que está marcada en azul y la cánula arterial a la salida de la bomba que está marcada en rojo.
   4. Primero, retire las abrazaderas venosas y arranque la bomba (desde la caja del controlador). Luego suelte las otras abrazaderas secuencialmente, verificando constantemente si hay aire, liberando la pinza arterial en último lugar.
   5. Ajuste la velocidad de la bomba (ajustando las RPM) para optimizar el flujo. Confirme la posición de la cánula bajo fluoroscopia y TEE o ICE y asegure el circuito al paciente.
   6. Mantener la anticoagulación terapéutica (tiempo de coagulación activado ACT a 180-220s o tiempo de tromboplastina parcial activada aPTT a 65-80s) durante el tiempo que la bomba esté en su lugar para prevenir la trombosis de la bomba y el accidente cerebrovascular. Este es un paso crucial.

3. Colocación del sistema de derivación de la aurícula derecha a la arteria pulmonar (RAPAB)

1. Inicie el controlador, prepare la cámara inferior de la bomba y verifique si hay burbujas de aire, los mismos pasos descritos anteriormente.
2. Cebar la cámara superior de la bomba, comprobar si hay aire y sujetarlo, los mismos pasos descritos anteriormente.
3. Procedimiento del paciente
   1. Obtener acceso venoso en la vena yugular interna derecha (RIJ) mediante la técnica de Seldinger modificada bajo guía ecográfica.
   2. Inserte un catéter de arteria pulmonar (AP) con un lumen de 0.035" y avance a la AP principal justo antes de la bifurcación. Inserte un alambre guía de 0.035" de cuerpo rígido y retire el catéter pa.
   3. Anticoagulado del paciente (ACT > 250 s).
   4. Dilate el sitio de acceso venoso secuencialmente utilizando los dilatadores escalonados proporcionados en el paquete hasta que se alcance el tamaño deseado (29 franceses o 31 franceses).
   5. Inserte la cánula venosa (por ejemplo, ProtekDuo) sobre el alambre guía.
   6. Retire el cable guía, espere a que se sangre hacia atrás y luego sujete el puerto distal que está marcado como "Distal".
   7. Retire la tapa de la hemostasia, espere el sangrado hacia atrás y sujete el puerto proximal que está marcado como "Proximal". Asegure la cánula al paciente a través de suturas.
   8. Verifique las cánulas y realice conexiones de húmedo a húmedo desde la bomba hasta la cánula.
   9. Conecte la cánula proximal a la entrada de la bomba que está marcada en azul y la cánula distal a la salida de la bomba que está marcada en rojo. Encienda la bomba (desde el controlador).
   10. Suelte las abrazaderas secuencialmente, verificando constantemente si hay burbujas de aire. Ajuste la velocidad de la bomba (controlando las RPM) para optimizar el flujo.
   11. Confirme la posición de la cánula bajo fluoroscopia (puede usar la guía TEE para confirmar la posición en la AF principal) y asegure el circuito al paciente. Mantener la anticoagulación terapéutica (ACT a 180-220 s; aPTT a 65-80 s).

4. Eliminación del dispositivo

NOTA: Una vez que la función del órgano final del paciente ha mejorado y la hemodinámica se ha mantenido estable con la recuperación del VI o terapias avanzadas como la colocación / trasplante duradero de DAVI, el dispositivo se puede quitar.

1. Antes de retirar el dispositivo, baje lentamente la velocidad en 0,5 L/min de manera escalonada, observando cuidadosamente la hemodinámica para asegurarse de que haya CO adecuado y presiones de llenado normales con menos soporte (también conocido como estudio de rampa hacia abajo o hacia abajo).
2. Apague la bomba una vez que el estudio de reducción sea exitoso.
3. Asegúrese de que el ACT esté < 150 segundos antes de retirar la cánula arterial. Apriete la sutura intravascular previamente colocada para ocluir el sitio de la arteriotomía o la presión manual se puede mantener durante al menos 40 minutos para garantizar la hemostasia.
4. Retire la cánula transseptal en el IVC y retírela lentamente de la vena femoral. Aplique una figura de 8 suturas al sitio venoso y, además, mantenga la presión manual sobre el sitio para lograr la hemostasia.
   NOTA: La comunicación interauricular (TEA) suele ser pequeña y no se cierra de forma rutinaria.
5. Después del procedimiento, realice un monitoreo continuo de la hemodinámica del paciente y la función del órgano final para garantizar la estabilidad.
6. Eliminación de RAPAB.
   1. Similar a la extracción de LAFAB, cuando la función del órgano final del paciente se ha estabilizado con la recuperación o las terapias avanzadas, baje lentamente la bomba en 0,5 L / min, observando cuidadosamente la hemodinámica.
   2. Apague la bomba cuando el estudio de reducción sea exitoso.
   3. Una vez que ACT esté < 150 segundos, retire la cánula venosa del cuello y coloque una figura de 8 suturas para asegurar el sitio de la punción. Mantenga la presión manual además de la sutura para lograr una hemostasia completa.
   4. Después de la extracción, controle de cerca la hemodinámica del paciente y la función del órgano final para garantizar la estabilidad.

Complicación	Factores de riesgo	Momento de ocurrencia	Precaución	Administración
Perforación cardíaca y taponamiento	Avance inadvertido de la aguja o dilatador o vaina a lo largo de la pared libre posterior de la aurícula izquierda.	Durante la punción transseptal, colocación de la cánula de entrada	Evaluación precisa del tabique interauricular en TEE o ICE y optimización del sitio y ángulo de la punción transseptal a través de angiografía y eco.	Pericardiocentesis inmediata para aliviar el taponamiento. Puede necesitar intervención quirúrgica.
Isquemia aguda de las extremidades distal a la canulación arterial	Vasos de pequeño calibre que albergan cánulas grandes, enfermedad arterial periférica preexistente	Inmediatamente después del procedimiento	Angiografía periférica previa a la canulación.	Colocación de catéter de perfusión distal, asistencia de cirugía vascular en casos graves.
Hemólisis, sangrado retroperitoneal, complicaciones vasculares como formación de pseudoaneurismas.	Velocidades de bomba más altas, trombosis de la bomba, CID, anticoagulación	En cualquier momento en la bomba	Optimice la velocidad de la bomba para cada paciente individualmente. Evitar la anticoagulación supraterapéutica.	Reducción de la velocidad de la bomba, manteniendo el rango terapéutico de anticoagulación.
			Sitio óptimo de acceso arterial en la cabeza femoral en la arteria femoral común.
Comunicación interauricular residual	Múltiples intentos de acceso transseptal	Después de la decanulación		Los defectos hemodinámicamente significativos pueden cerrarse percutáneamente.

Tabla 1: Complicaciones del dispositivo LAFAB33.

Resultados

Aplicaciones clínicas del dispositivo LAFAB
La técnica y viabilidad de un sistema percutáneo de bypass transauricular del ventrículo izquierdo fueron descritas por primera vez en la década de 1960 por Dennis et ^al.11,12. Sin embargo, la punción transseptal no fue inicialmente ampliamente adoptada debido a complicaciones con la técnica de septostomía. Durante la última década, con los avances en el campo de las intervenciones percutá...

Discusión

Hemodinámica del dispositivo LAFAB:
El perfil hemodinámico del dispositivo LAFAB es distinto de otros pVAD. Al drenar la sangre directamente de la LA y devolverla a la arteria femoral, el dispositivo evita el VI por completo. Al hacerlo, reduce el volumen y la presión diastólica del extremo del VI, lo que contribuye a mejorar la geometría del VI y, por lo tanto, realiza una disminución en el trabajo de carrera del VI. Sin embargo, al devolver la sangre a la arteria ilíaca / aor...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
For LAFAB (TandemHeart)
Factory Supplied Equipment for circuit connections.	TandemLife
ProtekSolo 15 Fr or 17 Fr Arterial Cannula	TandemLife
ProtekSolo 62 cm or 72 cm Transseptal Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump
For RAPAB (ProtekDuo)
Factory Supplied Equipment to complete the circuit.	TandemLife
ProtekDuo  29 Fr or 31 Fr Dual Lumen Cannula	TandemLife
TandemHeart Controller	TandemLife		For adjusting flows/RPM
TandemHeart Pump	LifeSPARC		Centrifugal pump